长护险护理服务费用审核制度

长护险护理服务费用审核制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国劳动合同法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等国家相关法律法规，结合行业管理规范及企业集团母公司关于风险防控与合规经营的管理要求，并基于公司发展实际中长护险护理服务费用审核管理的特定需求制定。旨在规范护理服务费用审核流程，防控费用使用风险，确保基金安全，提升服务效率与质量，促进长护险业务的合规、健康运行。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属各经营单位及全体员工。凡涉及长护险护理服务费用审核、支付、结算及相关管理活动的业务场景，均须严格遵循本制度执行。第三条本制度中下列术语含义：（一）“XX专项管理”指针对长护险护理服务费用审核管理的全过程控制，包括政策解读、风险识别、流程设计、审核执行、监督改进等系统性管理活动。（二）“XX风险”指在护理服务费用审核环节中可能出现的合规风险、操作风险、管理风险等，如费用虚报、套取、超标准支付、审核不严等情形。（三）“XX合规”指费用审核行为需严格遵循法律法规、行业规范及企业内部制度要求，确保费用真实、合理、合法。第四条长护险护理服务费用审核管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则。审核范围覆盖所有护理服务费用类型，确保无遗漏、无盲区。（二）责任到人原则。明确各层级审核人员的职责权限，建立可追溯的责任体系。（三）风险导向原则。聚焦高风险领域与环节，实施差异化审核策略。（四）持续改进原则。通过动态评估与优化，不断完善审核机制与流程。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司长护险护理服务费用审核管理工作负总责，承担第一责任人的领导责任；分管领导对专项管理工作负直接责任，负责组织协调、监督落实。第六条设立“XX专项管理领导小组”，由公司主要负责人任组长，分管领导任副组长，财务部、业务部、风控部等关键部门负责人为成员。领导小组统筹审核管理工作的顶层设计，协调跨部门争议，审批重大审核事项，定期评价管理成效。第七条明确三类主体职责分工：（一）牵头部门（财务部）：负责制定、修订审核管理制度，组织开展风险排查，监督审核流程执行，组织业务培训，建立审核数据统计与报告机制。（二）专责部门（风控部、业务部）：风控部侧重审核标准制定、违规处置；业务部侧重审核流程优化、服务商管理；二者协同开展专项检查与流程再造。（三）业务部门/下属单位（各护理服务团队）：落实费用审核要求，确保服务行为合规，开展内部自查，及时上报异常情况，配合外部审核工作。第八条基层执行岗位（如费用审核专员、业务经办员）须履行以下合规操作责任：（一）签署岗位合规承诺书，熟知并严格执行审核标准。（二）对审核中发现的问题及时上报，不得隐瞒或篡改信息。（三）严禁利用职务便利谋取私利，如与服务商串通违规操作。第三章专项管理重点内容与要求第九条业务操作合规标准：（一）建立费用审核“单据齐全、要素完整”标准。要求服务商提供费用明细清单、服务记录、身份认证材料等，缺少任一要素不得通过初审。（二）规范费用支付流程。实行“三审机制”，即初审员线上复核、复核员线下抽查、主管领导审批，重大金额需集体决策。第十条禁止性行为：（一）严禁虚构服务事实套取费用，如伪造服务时长、虚开票据等。（二）严禁超标准收费，如超出医保目录范围提供服务却按目录结算。（三）严禁恶意关联交易，如将同一服务项目拆分至多个供应商。第十一条专项风险防控重点：（一）身份识别风险。强化服务对象身份验证，杜绝冒名顶替。（二）费用逻辑风险。通过算法校验服务时长与费用的匹配性，如月度费用总额超出合理范围自动预警。（三）服务商管理风险。对新增服务商实施“五审”标准（资质审查、财务审查、服务能力审查、历史记录审查、合规承诺审查）。第十二条审核人员回避要求：（一）审核人员与服务商存在利害关系的，应主动回避，并向主管报告。（二）建立轮岗制度，关键岗位每年轮换一次，防止长期形成利益固化。第十三条定期审核抽查要求：（一）业务部门每月抽取X%的费用记录进行实地核查，确保服务记录真实。（二）专责部门每季度对审核差错率进行通报，分析共性问题是改进的重点。第四章专项管理运行机制第十四条制度动态更新机制：（一）牵头部门每年第一季度根据政策变化、业务反馈编制修订草案。（二）重大制度修订需经领导小组审议，并通报全体员工。第十五条风险识别预警机制：（一）建立“红黄蓝”三级预警体系，红色预警（如连续三单超标准）、黄色预警（如某服务商异常增长）、蓝色预警（如某区域费用波动大）。（二）每月发布《风险提示通报》，明确重点关注事项。第十六条合规审查嵌入机制：（一）合同签订阶段：审核条款中的费用标准、结算方式是否合规。（二）支付环节：实行“电子凭证+人工复核”双轨制，系统自动拦截异常数据后，人工审核确认。第十七条风险处置流程：（一）一般风险由业务部门限期整改，专责部门跟踪验证。（二）重大风险（如金额超X万元违规）立即冻结资金，启动专项调查，涉嫌违法的移交司法程序。第十八条责任追究标准：（一）审核人员因失职导致基金损失的，按金额比例承担赔偿，情节严重的给予处分。（二）建立“双罚制”，对服务商违规的，扣罚服务费并列入黑名单，对内同步追责经办人。第十九条评估改进机制：（一）每半年开展管理效果评估，指标包括审核准确率、服务商投诉率、制度执行覆盖率。（二）评估结果作为制度修订的依据，持续优化审核策略。第五章专项管理保障措施第二十条组织保障：（一）各级领导签署“责任书”，明确管理红线，将审核责任纳入绩效考核。（二）设立“XX监督小组”，由内部审计人员组成，每半年开展突击检查。第二十一条考核激励机制：（一）将审核合规率与部门绩效挂钩，年度排名靠后的取消评优资格。（二）设立“纠正奖励”，对主动发现问题的员工给予现金奖励。第二十二条培训宣传机制：（一）管理层每半年参加合规培训，重点学习政策动态与监管要求。（二）一线员工每月接受操作规范培训，通过模拟案例考核上岗资格。第二十三条信息化支撑：（一）开发费用审核系统，实现数据自动校验、风险实时推送。（二）建立服务商评价数据库，动态调整合作名单。第二十四条文化建设：（一）编制《长护险审核合规手册》，人手一册，定期更新。（二）设立“合规建议箱”，鼓励员工提出改进建议。第二十五条报告制度：（一）风险事件上报时限：一般事件24小时内，重大事件1小时内。（二）年报需包含审核总量、差错率、整改完成率等数据，经领