肺血栓栓塞症的诊治总结2026

肺血栓栓塞症的诊治总结202601CONTENTS020304概述病理和病理生理临床表现诊断与治疗概述肺栓塞的定义肺血栓栓塞症（PTE）慢性血栓栓塞性肺疾病及肺动脉高压肺栓塞是各种栓子阻塞肺动脉或其分支的一组疾病或临床综合征总称。肺血栓栓塞症（PTE）是最常见的类型，由静脉系统或右心的血栓引起。慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）和慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是由反复血栓栓塞引起的血管阻塞和压力增高。疾病定义慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）是因反复血栓栓塞导致肺动脉内机械阻塞的长期病症。随着病情进展，CTEPH可引发肺血管重塑，导致肺动脉压力增高，最终引起右心室肥厚和右心衰竭。CTEPH的治疗包括长期抗凝、家庭氧疗及针对肺动脉高压的靶向药物治疗，严重时可能需要手术治疗。慢性血栓栓塞性肺疾病定义肺动脉高压的发展治疗与管理策略慢性血栓栓塞性肺疾病及肺动脉高压发病率随年龄增加我国PTE患病率变化致死率与致残率高肺血栓栓塞症的发病率随着年龄的增加而上升，尤其在中老年人群中更为常见。从2007年到2016年，我国肺血栓栓塞症（PTE）的患病率呈上升趋势，但急性PTE的住院病死率有所降低。肺血栓栓塞症具有较高的致死率和致残率，对公共卫生构成重大挑战。流行病学病理和病理生理010203PTE的血栓主要来自下肢深静脉，约70%的PTE病人可在下肢发现DVT。除了下肢深静脉，部分PTE患者的血栓也可能来源于右心系统。在某些情况下，PTE患者的肺动脉内可能直接形成血栓，而不仅仅是从其他部位转移。下肢深静脉血栓右心血栓原位血栓形成血栓来源由于栓子阻塞肺动脉导致肺血管阻力（PVR）升高，引起右心室后负荷显著增加。PTE导致的PVR增加直接导致肺动脉内压上升，进而影响整个心肺循环系统。随着右心室后负荷的增加和肺动脉压力的升高，最终导致心排血量减少，影响全身供血。右心室后负荷增加肺动脉压力升高心排血量降低PVR增加和心功能不全机制由于栓子阻塞肺动脉，导致心脏泵血能力下降，进而影响全身血液循环。肺血流减少和通气血流比例失调是PTE引起低氧血症的主要原因，严重时可危及生命。部分小栓子可能导致肺部局部缺血或坏死，引发肺不张；而大栓子则可能损伤血管壁，导致咯血现象。心排血量降低低氧血症的发生肺不张与咯血呼吸功能不全临床表现01”02”03”晕厥呼吸困难咯血症状晕厥可以是PTE的唯一或首发症状，尤其在血流动力学不稳定的高危病人中。呼吸困难是PTE患者常见的主诉，可能伴随低氧血症和肺动脉高压。咯血在PTE患者中较为常见，尤其是当血栓阻塞导致局部肺不张时。010203呼吸系统体征循环系统体征其他体征包括呼吸频率增快、发绀，肺部可闻及哮鸣音和/或细湿啰音，合并肺不张和胸腔积液时有相应体征。体现肺动脉高压、右心功能不全及左心搏出量减少相关体征，如窦性心动过速、心律失常，部分病人可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂等。可伴有发热，多为低热，原因可能是肺梗死等多种情况。体征患肢肿胀疼痛或压痛皮肤色素沉着DVT患者常表现为单侧下肢肿胀，周径增粗，行走后易疲劳或加重。受影响的腿部可能出现疼痛或压痛，尤其在肿胀区域更为明显。长期DVT可能导致患肢皮肤出现色素沉着，影响美观及生活质量。DVT的临床表现诊断与治疗010203当病人出现不明原因的呼吸困难，尤其是伴有不对称性下肢肿胀、疼痛时，应高度怀疑肺血栓栓塞症（PTE）。血浆D-二聚体对急性PTE诊断敏感度高，但特异性随年龄升高而下降。结合临床情况动态观察可提高诊断准确性。肺血管床阻塞15%以上可导致低氧血症和低碳酸血症，通过动脉血气分析可以辅助诊断PTE，尽管部分病人结果可能正常。呼吸困难与不对称性下肢肿胀血浆D-二聚体水平检测动脉血气分析异常根据临床情况疑诊PTE010203CT肺动脉造影（CTPA）磁共振肺动脉造影（MRPA）静脉超声检查CTPA是确诊PTE的首选方法，能直观显示肺动脉内血栓情况。MRPA可显示栓子及低灌注区，适用于肾功能受损病人。无论是否有症状都应进行下肢深静脉加压超声检查以明确DVT。对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）明确DVT的存在寻找诱发因素遗传性易栓症倾向评估对疑似PTE患者进行下肢深静脉加压超声检查，以确定是否存在DVT。分析患者的生活习