小RNA病毒（肠道病毒71型）重症感染个案护理

小RNA病毒（肠道病毒71型）重症感染个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿张明（化名），男，3岁，体重15kg，籍贯XX省XX市，于202X年X月X日因“发热伴皮疹3天，呕吐、嗜睡1天”急诊入院。患儿为第1胎第1产，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿一致，平素体健，无先天性心脏病、癫痫等基础疾病，无药物过敏史，按国家计划完成预防接种，无挑食、偏食习惯。（二）主诉与现病史患儿3天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.8℃，家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但间隔4-6小时后复升。同时发现患儿双手、足掌部出现散在红色斑丘疹，部分逐渐转为疱疹，疱疹内液清，无破溃；口腔颊黏膜、咽峡部可见2-3个直径约2mm的溃疡，患儿因口腔疼痛拒食、拒饮，每日饮水量不足100ml，尿量较平时减少（约300ml/d）。1天前患儿出现呕吐，共4次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物或胆汁，精神状态明显变差，呈嗜睡状态，唤醒后哭闹不安，偶有肢体不自主抖动，无抽搐、呼吸困难，无四肢冰凉、皮肤发花等表现。为求进一步诊治，家长带患儿至我院急诊，急诊查血常规示白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，C反应蛋白28mg/L；末梢血糖8.9mmol/L；咽拭子病原学检测提示肠道病毒71型（EV71）核酸阳性，急诊以“肠道病毒71型感染（重症）”收入儿科ICU。（三）既往史与个人史既往史：平素体健，无慢性疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。个人史：足月顺产，出生后母乳喂养至1岁，1岁后过渡至普通饮食，按时添加辅食，生长发育曲线位于同龄儿第50百分位；按时完成卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、麻疹疫苗等国家计划内预防接种，末次接种疫苗为入院前1个月（乙脑疫苗）。家族史：父母均体健，无传染病史，无遗传代谢性疾病史。（四）体格检查入院时体格检查：体温39.5℃，脉搏142次/分，呼吸36次/分，血压95/60mmHg，经皮血氧饱和度（SpO₂）92%（空气下）。神志嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；双手、足掌部及足背可见散在红色斑丘疹及疱疹，部分疱疹直径约3mm，无破溃，周围无红晕；口腔颊黏膜、咽峡部可见2个直径约2mm的溃疡，表面覆白色假膜，触之患儿哭闹明显；颈抵抗可疑阳性（下颌距胸骨柄约3横指）；双肺呼吸音粗，双肺中下野可闻及散在湿啰音，未闻及哮鸣音；心率142次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（4次/分）；四肢肌张力正常，双膝反射、跟腱反射可引出，布氏征、克氏征阴性，巴氏征阴性；四肢末梢暖，毛细血管再充盈时间＜2秒。（五）辅助检查实验室检查：入院时血常规：白细胞计数16.2×10⁹/L，中性粒细胞比例80.1%，淋巴细胞比例16.8%，血红蛋白125g/L，血小板计数280×10⁹/L，C反应蛋白32mg/L；生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶58U/L，血肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，血糖9.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常参考值0-25U/L），肌红蛋白80ng/ml（正常参考值0-70ng/ml）；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L；动脉血气分析（空气下）：pH7.32，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，BE-3.5mmol/L，HCO₃⁻21.5mmol/L。影像学检查：胸部X线片示双肺中下野可见散在斑片状模糊影，肺门结构清晰，心影大小正常，考虑肺部炎症伴轻度肺水肿；头颅MRI检查示脑实质未见明显异常信号，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰，无颅内出血或脑水肿征象；腹部超声检查示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，肠管无扩张，无腹水。其他检查：脑电图检查示背景活动为8-10Hzα波，未见明显癫痫波发放；心电图检查示窦性心动过速（心率140次/分），无ST-T段改变。二、护理问题与诊断（一）体温过高与肠道病毒71型感染引起的全身炎症反应有关。依据：患儿入院时体温39.5℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白升高，符合感染性发热特点；发热持续3天，服用退热药物后体温反复升高，炎症反应未得到有效控制。（二）气体交换受损与肠道病毒71型感染导致肺部炎症、肺水肿有关。依据：患儿空气下SpO₂92%，动脉血气分析示PaO₂65mmHg（低于正常参考值80-100mmHg），PaCO₂48mmHg（高于正常参考值35-45mmHg），存在低氧血症及轻度呼吸性酸中毒；胸部X线片示双肺中下野散在斑片状模糊影，双肺可闻及散在湿啰音，提示肺部通气及换气功能障碍。（三）颅内压增高与肠道病毒71型侵犯中枢神经系统，引起脑组织炎症反应有关。依据：患儿呈嗜睡状态，GCS评分12分（低于正常15分），颈抵抗可疑阳性，偶有肢体不自主抖动，提示中枢神经系统受累；虽头颅MRI未显示明显脑水肿，但临床症状符合颅内压增高早期表现（儿童正常颅内压平卧时＜10mmHg）。（四）营养失调：低于机体需要量与口腔溃疡致进食困难、感染导致机体代谢率增高有关。依据：患儿因口腔疼痛拒食、拒饮，近1天呕吐4次，每日摄入量明显减少；入院时血糖9.2mmol/L（高于儿童正常参考值4.4-6.1mmol/L），提示应激状态下代谢紊乱；尿量减少（约300ml/d），存在轻度脱水征象，且感染状态下机体能量消耗增加，供需失衡。（五）有皮肤完整性受损的风险与发热导致出汗增多、长期卧床活动减少、皮肤黏膜存在疱疹有关。依据：患儿体温持续升高，出汗量增多，皮肤长期处于潮湿状态；需卧床休息，骶尾部、足跟等部位受压机会增加；双手、足掌部存在疱疹，若护理不当易发生破溃，增加皮肤感染风险。（六）家属焦虑与患儿病情危重、入住ICU后家属无法陪伴、对疾病预后不了解有关。依据：家属入院时表现为紧张、烦躁，反复询问“孩子会不会有后遗症”“什么时候能好转”等问题；通过焦虑自评量表（SAS）评估，家属SAS评分65分（高于50分，提示中度焦虑），对治疗过程及护理措施存在担忧。三、护理计划与目标（一）体温管理计划与目标计划：每1小时监测体温1次（优先选择腋温，测量时间5分钟），体温＜38.5℃时采用物理降温（温水擦浴、减少衣物覆盖）；体温≥38.5℃时，遵医嘱给予退热药物（布洛芬混悬液或对乙酰氨基酚混悬滴剂），同时补充液体，维持有效循环血量；观察退热效果及有无不良反应（如出汗过多导致虚脱）。目标：入院后48小时内患儿体温控制在38.5℃以下，发热间隔时间延长至6小时以上，无热性惊厥发生；72小时内体温恢复正常（36.5-37.5℃），炎症指标（白细胞计数、C反应蛋白）逐渐下降。（二）呼吸支持计划与目标计划：给予氧疗（初始鼻导管吸氧，根据SpO₂调整氧流量），每30分钟监测SpO₂、呼吸频率及节律；每6小时复查动脉血气分析，评估通气及换气功能；每日复查胸部X线片，观察肺部炎症变化；若出现呼吸衰竭征象（SpO₂持续＜90%、PaO₂＜60mmHg），及时行气管插管机械通气；加强气道护理，预防肺部感染。目标：入院后72小时内患儿SpO₂维持在95%以上（空气下或低浓度氧疗下），动脉血气分析指标（pH、PaO₂、PaCO₂）恢复正常；双肺湿啰音减少或消失，胸部X线片示肺部炎症明显吸收；无呼吸衰竭、呼吸机相关性肺炎等并发症。（三）颅内压控制计划与目标计划：抬高床头30°，保持头部正中位，避免颈部受压；遵医嘱使用脱水剂（20%甘露醇），严格控制滴注速度（30分钟内滴完）；每2小时评估意识状态、瞳孔变化及GCS评分，每4小时监测血压（避免血压剧烈波动）；保持患儿安静，避免烦躁、哭闹，必要时遵医嘱使用镇静药物；控制每日液体入量（60-80ml/kg），记录24小时出入量。目标：入院后72小时内患儿意识状态改善，GCS评分≥14分；无肢体抖动、惊厥发作，颈抵抗转为阴性；颅内压降至正常范围（平卧时＜10mmHg），无颅内压增高相关并发症（如脑疝）。（四）营养支持计划与目标计划：入院初期（1-2天）因患儿呕吐、拒食，给予静脉营养支持（复方氨基酸、脂肪乳），补充能量及营养素；待病情稳定（体温下降、呕吐停止、意识改善）后，过渡至鼻饲喂养（先给予米汤，逐渐过渡至配方奶）；每日评估口腔溃疡愈合情况，加强口腔护理；监测血糖、电解质及体重变化，调整营养支持方案。目标：入院后7天内患儿每日摄入热量达到基础代谢需求（3岁儿童约100kcal/kg/d，即1500kcal/d）；血糖维持在4.4-6.1mmol/L，电解质正常；体重无明显下降（波动范围＜0.5kg），出院前可正常经口进食。（五）皮肤护理计划与目标计划：每2小时翻身1次，使用气垫床减轻局部压力；保持皮肤清洁干燥，出汗后及时更换衣物及床单；观察手足部疱疹变化，避免疱疹破溃，若破溃及时消毒处理；每日用压疮风险评估量表（Braden-Q量表）评估皮肤风险，重点关注受压部位（骶尾部、足跟）。目标：住院期间患儿皮肤完整，无压疮、红臀、皮肤感染等情况；手足部疱疹顺利结痂、脱落，无继发感染。（六）家属心理支持计划与目标计划：每日定时（10：00、16：00）与家属沟通患儿病情，使用通俗易懂的语言解释治疗方案及预后；提供疾病相关知识手册，解答家属疑问；允许家属通过视频探视患儿（每日1次，每次10-15分钟）；倾听家属情绪表达，给予心理疏导，必要时联系心理医生协助干预。目标：入院后7天内家属焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；家属能正确理解疾病治疗过程，主动配合医护人员，掌握出院后家庭护理知识。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预体温监测与记录：采用腋温测量，每1小时1次，测量前擦干腋窝汗液，确保测量准确。入院当天（T0）10：00，患儿体温39.5℃，立即给予温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每次擦拭15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部及足底（防止受凉）。擦浴后30分钟复测体温降至38.8℃；12：00体温再次升至39.2℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液（浓度2g/100ml）7.5ml（剂量5mg/kg）口服，服药后1小时复测体温38.1℃，2小时后降至37.8℃；16：00体温38.3℃，再次给予温水擦浴，30分钟后降至37.6℃；夜间每2小时监测体温，波动于37.5-38.0℃之间。液体补充：因患儿口腔疼痛拒饮，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液50ml+维生素C1g静滴，每日2次，同时用无菌棉签蘸温开水湿润口唇，每2小时1次，缓解口腔干燥。T0下午观察患儿尿量逐渐增加至500ml/d，皮肤弹性良好，无脱水加重征象；T1（入院第2天）8：00，患儿口腔疼痛减轻，可少量饮用温开水（每次5-10ml，每小时1次），未再出现脱水表现。病情观察：密切观察患儿有无热性惊厥先兆（如意识突然丧失、双眼凝视、肢体抽搐），备好压舌板、镇静药物等急救物品。住院期间患儿未发生热性惊厥，T112：00体温降至37.2℃，T2（入院第3天）体温维持在36.8-37.5℃之间，达到体温控制目标；T3（入院第4天）复查血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，C反应蛋白15mg/L，炎症指标明显下降。（二）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院时患儿空气下SpO₂92%，给予鼻导管吸氧2L/min，每30分钟监测SpO₂及呼吸频率。T011：00SpO₂升至94%，呼吸频率34次/分；13：00SpO₂降至91%，呼吸频率38次/分，听诊双肺湿啰音较前增多，复查动脉血气分析：pH7.30，PaO₂62mmHg，PaCO₂50mmHg，遵医嘱改为面罩吸氧5L/min。1小时后复测SpO₂升至95%，动脉血气分析：pH7.33，PaO₂70mmHg，PaCO₂46mmHg；T020：00，患儿呼吸频率增至42次/分，SpO₂降至90%，伴烦躁不安，复查胸部X线片示双肺肺水肿较前加重，遵医嘱立即行气管插管（选用6.0号无囊气管导管，插管深度18cm），连接呼吸机辅助通气。机械通气护理：呼吸机模式设置为同步间歇指令通气（SIMV），参数：潮气量90ml（6ml/kg），呼吸频率20次/分，吸入氧浓度（FiO₂）60%，呼气末正压（PEEP）5cmH₂O，气道压力维持在15-20cmH₂O。每班测量气管插管深度（距门齿18cm），防止移位或脱出；每4小时进行气道湿化（给予无菌注射用水2-3ml气道内滴注，呼吸机湿化器温度37℃，湿度100%）；按需吸痰，当患儿出现气道压力升高（＞25cmH₂O）、SpO₂下降（＜93%）或咳嗽时，立即吸痰。吸痰前给予纯氧2分钟，选用12号吸痰管（直径为气管导管内径的1/2），插入深度超过插管深度1-2cm，负压设置-80至-100mmHg，吸痰时间不超过15秒，吸痰后再次给予纯氧2分钟。初期患儿痰液为淡黄色稀薄痰，每日量约10-15ml，T2后痰液逐渐减少；T18：00复查动脉血气分析：pH7.36，PaO₂85mmHg，PaCO₂42mmHg，FiO₂降至50%；T212：00FiO₂降至40%，PEEP降至4cmH₂O；T4（入院第5天）患儿呼吸平稳（R22次/分），SpO₂维持在96%以上，动脉血气分析正常，遵医嘱脱机，改为鼻导管吸氧2L/min，观察24小时无异常，T5（入院第6天）停用氧疗。肺部感染预防：严格执行无菌操作，吸痰用物一次性使用；每日更换呼吸机管道及湿化器，倾倒冷凝水时避免反流；遵医嘱给予头孢曲松钠抗感染治疗（每次0.5g，每日1次静滴），监测体温及血常规变化。住院期间患儿未发生呼吸机相关性肺炎，T6（入院第7天）复查胸部X线片示双肺炎症完全吸收。（三）颅内压增高的护理干预体位护理：抬高床头30°，使用软枕支撑头部，保持头部正中位，避免颈部屈曲或扭转（防止颈静脉回流受阻，加重颅内压升高）。翻身时动作轻柔，由2名护士协作，1名护士固定头部，另1名护士协助翻身，避免头部剧烈晃动。脱水剂护理：遵医嘱给予20%甘露醇50ml（3.3ml/kg）快速静滴，使用输液泵控制速度（100ml/h），确保30分钟内滴完。滴注过程中观察穿刺部位有无渗漏（甘露醇为高渗溶液，渗漏易导致组织坏死），若出现渗漏立即停止输液，给予50%硫酸镁湿敷。记录甘露醇使用后的尿量（通常用药后4-6小时尿量增多），每日尿量约800-1000ml（正常3岁儿童尿量约600-800ml/d），T2复查血钾3.6mmol/L，血钠134mmol/L，电解质维持在正常范围。病情监测：每2小时评估意识状态（嗜睡、烦躁、清醒），观察瞳孔大小及对光反射（每4小时1次），记录GCS评分：T010：00GCS12分，16：0013分，22：0013分；T18：0014分，16：0014分；T28：0015分（清醒，语言流利，运动正常）。密切监测血压，每4小时1次，避免血压过高（收缩压＞120mmHg）或过低（收缩压＜80mmHg），T0-T2期间患儿血压波动于90-105/55-65mmHg之间，无明显波动。保持患儿安静，当患儿哭闹时，给予安抚奶嘴或轻柔抚摸，必要时遵医嘱给予苯巴比妥钠50mg（3.3mg/kg）肌注镇静，T0夜间患儿哭闹2次，给予镇静后安静入睡。控制每日液体入量，记录24小时出入量：T0入量900ml，出量800ml；T1入量1000ml，出量950ml；T2入量1100ml，出量1050ml，出入量基本平衡。（四）营养失调的护理干预静脉营养支持：T0入院后，因患儿呕吐、拒食，遵医嘱给予静脉营养：5%葡萄糖注射液100ml+复方氨基酸（18AA-Ⅱ）100ml+20%脂肪乳50ml静滴，每日1次，提供热量约300kcal（暂未达到基础需求，先维持基本代谢），同时给予维生素B610mg、维生素C1g静滴，补充维生素。每6小时监测血糖：T010：009.2mmol/L，16：008.5mmol/L，22：007.8mmol/L；T18：007.2mmol/L，16：006.5mmol/L，血糖逐渐降至正常范围。鼻饲喂养：T2患儿体温降至正常，呕吐停止，意识清醒（GCS15分），口腔溃疡疼痛减轻，遵医嘱留置8Fr鼻饲管。插入前测量鼻尖至耳垂再至剑突的距离（约20cm），插入后抽取胃液（pH4.0），并听诊上腹部有无气过水声，确认胃管在胃内。首次鼻饲给予米汤20ml，温度38-40℃，用注射器缓慢推注（15分钟推完），观察30分钟无呕吐、腹胀；2小时后再次鼻饲米汤20ml，仍无不适；T2夜间鼻饲量增至30ml/2小时；T3（入院第4天）鼻饲米汤40ml/2小时，同时给予深度水解蛋白配方奶20ml与米汤混合鼻饲（避免牛奶蛋白过敏）；T4鼻饲配方奶50ml/2小时，每日总热量约1200kcal；T5鼻饲量增至60ml/2小时，总热量约1500kcal，达到基础代谢需求；T6患儿可经口进食少量米糊（每次30ml），逐渐减少鼻饲量；T8（入院第8天）患儿可正常经口进食（米糊、烂面条、鸡蛋羹），每日摄入量约1600kcal，拔除鼻饲管，复查体重15kg（与入院时一致，无下降）。口腔护理：因口腔存在溃疡，每日用生理盐水棉球清洁口腔2次，操作时动作轻柔，避免触碰溃疡面（防止加重疼痛）。遵医嘱给予康复新液5ml，指导患儿含漱（患儿可配合含漱10秒后咽下），每日3次，促进溃疡愈合。T3（入院第4天）口腔溃疡完全愈合，患儿进食时无疼痛表现。（五）皮肤完整性的护理干预压疮预防：使用气垫床（压力设置60mmHg），每2小时翻身1次，翻身顺序为左侧卧位→平卧位→右侧卧位，记录翻身时间及体位（如T010：00平卧位，12：00左侧卧位，14：00平卧位等）。保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑，患儿出汗后及时更换纯棉衣物（每日更换2次），更换时动作轻柔，避免摩擦皮肤。使用柔软毛巾擦拭皮肤，擦拭后涂抹婴儿专用润肤露，保持皮肤滋润。疱疹护理：每日评估手足部疱疹变化（早晚各1次），观察疱疹有无破溃、渗液。为患儿修剪指甲（长度＜1mm），必要时戴棉质手套，防止抓挠导致疱疹破溃。T1发现患儿右手1个疱疹不慎破溃，立即用无菌棉签蘸0.5%聚维酮碘溶液消毒局部皮肤，涂抹莫匹罗星软膏预防感染，覆盖无菌纱布（每日更换2次）。T4手足部疱疹开始结痂，T7（入院第8天）结痂脱落，无继发感染。皮肤评估：每日用Braden-Q量表评估患儿皮肤风险（该量表包括活动能力、移动能力、感知能力、湿度、营养、摩擦力/剪切力6个维度，满分28分，分值越低风险越高）：入院时评分18分（中度风险），T3评分22分（低风险），T5评分24分（无风险）。重点评估骶尾部、足跟、肩胛部等受压部位，每日观察皮肤颜色、温度、有无红肿或压痕，住院期间患儿皮肤完整，无压疮、红臀发生。（六）家属焦虑的护理干预病情沟通：每日10：00、16：00由责任护士与家属沟通患儿病情，内容包括体温、呼吸、意识、进食情况及检查结果（如血常规、胸部X线片），使用通俗语言解释，避免专业术语过多。例如：“今天患儿体温已经正常了，能自己吃小半碗米糊，呼吸也很平稳，早上复查的胸片显示肺部炎症比之前好多了，恢复得比较顺利”。记录家属的疑问（如“孩子出院后会不会复发”“需要隔离多久”），及时反馈给医生，给予明确解答。知识宣教：向家属发放《肠道病毒71型感染患儿护理手册》，内容包括疾病病因、临床表现、治疗过程、预后及家庭护理注意事项（如出院后需居家隔离2周，避免去人群密集场所；衣物、玩具需煮沸消毒等），并逐页讲解，确保家属理解。针对家属担心的“后遗症”问题，告知：“大多数重症EV71感染患儿经过及时治疗，不会留下后遗症，只有少数严重中枢神经系统受累的患儿可能出现运动障碍，目前孩子意识清晰，无明显神经系统损伤，预后良好”。情感支持与探视：倾听家属的情绪表达，给予共情回应，例如：“我特别理解你现在的心情，看不到孩子肯定很着急，我们会尽全力照顾好他，有任何情况都会第一时间告诉你”。T1（入院第2天）开始，允许家属每日通过手机视频探视患儿1次（每次15分钟），让家属看到患儿的精神状态（如清醒、进食），增强治疗信心。T3家属SAS评分降至55分，T5降至48分，焦虑情绪明显缓解；T8家属能主动询问患儿出院后的饮食、活动注意事项，掌握家庭护理知识。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患儿共住院14天，出院时体温36.8℃，呼吸22次/分，SpO₂98%（空气下），意识清醒，GCS评分15分；口腔溃疡完全愈合，手足部疱疹结痂脱落，皮肤完整无破损；可正常经口进食（每日摄入量1800kcal），体重15.2kg（较入院时增加0.2kg）；复查血常规、生化指标、心肌酶谱均正常，胸部X线片示双肺炎症完全吸收；家属SAS评分45分，焦虑情绪缓解，能准确复述出院后家庭护理要点（如隔离时间、消毒方法、饮食注意事项）。本次护理的6项目标均顺利达成，无护理并发症发生。（二）护理过程反思优点：一是呼吸支持干预及时，入院后密切监测SpO₂、血气分析及胸部影像学变化，当患儿出现呼吸衰竭征象时，立即行气管插管机械通气，通过规范的气道护理（湿化、吸痰、无菌操作），有效改善了气体交换，未发生呼吸机相关性肺炎；二是颅内压监测到位，通过意识、瞳