消化道大出血后贫血个案护理

消化道大出血后贫血个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，务工人员，于2024年3月10日10:00因“反复黑便1天，呕血2小时”急诊入院。主诉“近1天排柏油样黑便3次，总量约500-600g，2小时前突发呕鲜红色血液伴胃内容物，量约200ml，伴头晕、乏力、心慌，活动后症状加重”。既往有胃溃疡病史3年，2021年曾行胃镜检查提示“胃窦部溃疡（A1期）”，当时予奥美拉唑治疗后症状缓解，近半年自行停药；吸烟史20年，每日10支，无饮酒史，无高血压、糖尿病、肝病等慢性病史，无药物过敏史。（二）入院时病情评估生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度97%（鼻导管吸氧2L/min）。患者神志清楚，精神萎靡，面色、睑结膜及甲床苍白，口唇无发绀，四肢末梢稍凉，无冷汗。体格检查：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣；浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃（约10次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查结果：急诊血常规（2024-03-1009:30）：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，红细胞计数2.3×10¹²/L，血红蛋白（Hb）65g/L，红细胞压积（HCT）19%，血小板计数210×10⁹/L；大便潜血试验（+++）；急诊生化：血清白蛋白32g/L，总胆红素18μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血尿素氮8.5mmol/L（升高，提示消化道出血后肠道吸收增加），血肌酐78μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，凝血酶时间（TT）15s，纤维蛋白原2.5g/L（均在正常范围，排除凝血功能异常导致的出血）；胃镜检查（2024-03-1012:00）：胃窦部前壁见一大小约1.2cm×1.0cm溃疡，溃疡底部覆黄白苔，周边黏膜充血水肿，表面可见活动性渗血，诊断为“胃窦溃疡（A1期）伴活动性出血”，术中予去甲肾上腺素冰盐水冲洗后，行钛夹止血治疗（共放置2枚钛夹）。（三）其他评估营养状况：患者身高175cm，体重60kg，BMI19.6kg/m²（轻度营养不良）；近1个月因间断胃痛食欲下降，每日进食量约为平时的70%，存在蛋白质及铁摄入不足。心理状况：患者因突发呕血、黑便，担心病情严重程度及治疗效果，入院时焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），自述“害怕再次出血，担心治不好影响工作”，夜间入睡困难。自理能力：Barthel指数评分60分（部分自理），起身、如厕需家属协助，主要因贫血导致乏力、头晕，无法独立完成日常活动。疾病认知：患者对胃溃疡的发病诱因、规范用药及出血后自我护理知识缺乏，自述“之前胃痛吃点药就好，没想到会出血”，不清楚吸烟、饮食不规律对溃疡的影响。二、护理问题与诊断依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题及诊断：（一）组织灌注不足：与消化道大出血导致有效循环血量减少有关依据：入院时血压95/60mmHg（低于正常范围），脉搏112次/分（增快），Hb65g/L，四肢末梢稍凉，患者自述头晕、心慌；血尿素氮8.5mmol/L（升高，提示肾灌注不足）。（二）贫血（重度）：与胃窦溃疡活动性出血导致红细胞及血红蛋白丢失过多有关依据：红细胞计数2.3×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），Hb65g/L（正常参考值130-175g/L），HCT19%（正常参考值40%-50%）；患者面色、睑结膜及甲床苍白，精神萎靡，乏力明显，活动耐力下降。（三）焦虑：与突发大量出血、担心病情预后及治疗效果有关依据：SAS评分65分（中度焦虑），患者表现为烦躁、频繁询问病情，夜间入睡困难，自述“害怕再次呕血，担心治不好”。（四）知识缺乏：与对胃溃疡出血诱因、规范用药及自我护理知识了解不足有关依据：患者既往胃溃疡病史3年，近半年自行停药；吸烟20年，不清楚吸烟、饮食不规律对溃疡的影响；入院时无法准确说出胃溃疡常用治疗药物及出血后饮食注意事项。（五）有受伤的风险（跌倒）：与贫血导致头晕、乏力、活动耐力下降有关依据：患者起身时头晕明显，Barthel指数60分，需家属协助如厕；病房地面偶有积水（如洗漱后），存在跌倒隐患。（六）潜在并发症：再次出血、感染、电解质紊乱依据：胃镜提示胃窦溃疡仍处于A1期（活动期），钛夹止血后创面尚未完全愈合，存在再次出血风险；患者贫血导致机体抵抗力下降，且留置静脉通路，易发生感染；消化道出血可能伴随消化液丢失，若补液不当可能出现电解质紊乱。三、护理计划与目标（一）总体护理原则遵循“抢救优先、对症护理、预防并发症、指导康复”的原则，分急性期（入院1-3天）、恢复期（入院4-7天）、出院指导期三个阶段实施护理，重点关注循环灌注恢复、贫血纠正、并发症预防及患者自我护理能力提升。（二）具体护理目标组织灌注不足：入院48小时内，患者血压维持在100/60mmHg以上，脉搏≤100次/分，四肢末梢温暖，头晕、心慌症状缓解；血尿素氮降至正常范围（3.1-8.0mmol/L），尿量≥30ml/h（提示肾灌注良好）。贫血：入院1周内，Hb提升至80g/L以上，红细胞计数≥3.0×10¹²/L，HCT≥25%；患者乏力症状明显缓解，可独立完成床边站立、缓慢行走等轻度活动，活动耐力提升。焦虑：入院3天内，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常），患者情绪稳定，能主动与医护人员沟通病情，夜间入睡时间≥6小时，无频繁觉醒。知识缺乏：出院前，患者能准确说出胃溃疡出血的3个常见诱因（如吸烟、饮食辛辣、停药），掌握2种常用治疗药物（如奥美拉唑）的用法、剂量及注意事项，能描述出血再次发生时的典型症状（如呕血、黑便增多）。有受伤的风险（跌倒）：住院期间，患者及家属掌握跌倒预防措施，病房环境隐患消除，无跌倒事件发生。潜在并发症：住院期间，患者无再次出血（无呕血、黑便转黄，Hb稳定）、无感染（体温≤37.3℃，血常规白细胞及中性粒细胞正常）、无电解质紊乱（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L）。（三）分阶段护理计划急性期（入院1-3天）：以“抢救循环、止血、纠正贫血”为核心，建立静脉通路、快速补液输血、监测病情变化、实施胃镜止血后护理，同时缓解患者焦虑情绪，预防跌倒。恢复期（入院4-7天）：以“纠正贫血、促进溃疡愈合、指导饮食与活动”为核心，遵医嘱补充铁剂，逐步过渡饮食，指导轻度活动，强化疾病知识宣教，观察并发症迹象。出院指导期（入院8-10天，出院前）：以“提升自我护理能力、预防复发”为核心，完善出院指导（饮食、用药、随访），评估患者及家属对知识的掌握程度，制定家庭护理计划。四、护理过程与干预措施（一）急性期护理干预（2024-03-10至2024-03-12）循环灌注恢复与止血护理静脉通路建立与补液：入院后立即协助医生建立两路18G静脉留置针（右侧肘正中静脉、左侧贵要静脉），一路用于快速补液，一路用于输注止血药物及血液制品。首小时输注0.9%生理盐水500ml（滴速80滴/分），随后根据血压调整速度：3月10日11:00患者血压升至100/65mmHg，脉搏105次/分，将补液速度调整为60滴/分；当日共输注生理盐水1500ml、平衡液1000ml，尿量维持在35-40ml/h（提示肾灌注良好）。输血护理：3月10日12:30遵医嘱输注A型Rh阳性悬浮红细胞2U，输血前双人核对患者姓名、床号、住院号、血型、血袋号、血量及有效期，确认无误后以10滴/分速度开始输注，观察15分钟无寒战、发热、皮疹等不良反应，调整速度至40滴/分，于14:30输注完毕。输血后30分钟复查血压105/70mmHg，脉搏98次/分，复查血常规提示Hb升至72g/L；输血期间每30分钟巡视1次，记录患者反应，未发生输血不良反应。止血药物护理：遵医嘱予注射用奥美拉唑40mg+0.9%生理盐水100ml静脉滴注，每12小时1次（3月10日13:00首次输注），输注前检查药物有无浑浊，确保滴注时间≥30分钟（避免药物浓度过高刺激血管）；同时予生长抑素（3mg+0.9%生理盐水50ml）以250μg/h速度持续静脉泵入，每4小时检查泵入速度及剩余药量，确保药物匀速输注（生长抑素速度波动可能影响止血效果）。胃镜止血后护理：胃镜钛夹止血后，告知患者绝对卧床休息24小时，避免翻身过频或剧烈咳嗽（防止钛夹脱落）；禁食24小时（减少胃蠕动，促进创面愈合），期间予静脉营养支持（复方氨基酸250ml+脂肪乳250ml，每日1次），维持能量及蛋白质摄入。病情监测生命体征监测：入院前24小时每30分钟测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，24-48小时每1小时测量1次，48小时后若生命体征稳定（BP≥100/60mmHg，P≤100次/分），改为每2小时测量1次。3月10日20:00患者血压108/72mmHg，脉搏95次/分，生命体征趋于稳定，记录于护理单。出血情况监测：每4小时观察患者有无呕血，记录呕血的颜色（如鲜红色、咖啡色）、量（估算值，如“呕吐物约100ml，含鲜红色血液”）；每次排便后观察大便颜色（柏油样、黑色、黄色）、性状（稀糊状、成形）、量（如“柏油样便1次，量约150g”）。3月11日8:00患者排黑色软便1次（量约100g），无呕血；3月12日10:00大便转黄褐色，提示出血停止。实验室指标监测：入院后每日清晨采集静脉血复查血常规、生化及凝血功能，记录Hb、红细胞计数、HCT变化：3月11日Hb75g/L，3月12日Hb78g/L，呈逐步上升趋势；血尿素氮3月11日降至7.2mmol/L，3月12日降至6.8mmol/L（恢复正常）。出入量记录：准确记录24小时出入量，包括补液量、输血总量、饮水量、尿量、大便量、呕吐量。3月10日24小时出入量：入量3200ml（含补液2500ml、输血400ml、饮水300ml），出量1800ml（尿量1500ml、大便600ml、无呕吐），出入量基本平衡。体位与活动护理体位护理：入院后予平卧位，头偏向一侧（防止呕血时发生窒息），抬高床头15°（促进脑部供血，缓解头晕）；告知患者避免突然坐起或站立，如需改变体位，需先在床上坐起30秒，再缓慢站立（预防体位性低血压）。活动限制：急性期（前3天）绝对卧床休息，禁止下床活动，如厕时使用床边便器；家属协助患者进行床上翻身（每2小时1次），按摩下肢肌肉（预防深静脉血栓），翻身时动作轻柔，避免牵拉静脉通路。心理护理情绪安抚：入院后主动与患者沟通，用通俗语言解释病情（如“目前出血已通过胃镜止血，正在补液输血，病情会逐渐稳定”），避免使用“大出血”“休克”等易引起恐慌的词汇；每2小时巡视1次，陪伴患者，倾听其担忧，如患者担心输血安全，告知“输血前已严格核对血型，输血过程中会密切观察，有不适可随时呼叫”。睡眠改善：保持病房安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘；遵医嘱予地西泮5mg口服（3月10日、11日夜间），帮助患者入睡；3月12日患者自述夜间入睡时间达7小时，无频繁觉醒，SAS评分降至48分（轻度焦虑）。跌倒预防环境干预：协助家属清理病房地面杂物，放置防滑垫（卫生间、床旁），在床旁及卫生间安装扶手；告知患者及家属“洗漱后及时擦干地面，避免积水”，病房照明保持充足（尤其是夜间如厕时）。安全指导：向患者及家属讲解跌倒风险及预防措施，如“起身时动作缓慢，需家属在旁协助”；床头悬挂“防跌倒”标识，提醒医护人员及家属关注；每次巡视时检查床栏是否拉起（患者卧床时），确保防护到位。（二）恢复期护理干预（2024-03-13至2024-03-19）贫血纠正护理铁剂补充：3月13日遵医嘱予琥珀酸亚铁片0.2g口服，每日3次（饭后服用，减少胃肠道刺激），告知患者“服用铁剂后大便可能呈黑色，是药物正常反应，不是再次出血”；同时指导患者多进食含铁丰富的食物（如瘦肉、动物肝脏、菠菜），搭配富含维生素C的食物（如橙子、西红柿），促进铁吸收。活动指导：根据患者贫血改善情况逐步增加活动量：3月13日协助患者床边站立（每次5分钟，每日3次）；3月15日患者Hb升至85g/L，指导其在病房内缓慢行走（每次10分钟，每日2次）；3月17日可独立如厕、洗漱，活动后无明显头晕、乏力。症状观察：每日评估患者乏力、头晕症状缓解情况，记录活动耐力变化；3月18日复查血常规：Hb92g/L，红细胞计数3.5×10¹²/L，HCT28%，贫血症状明显改善。饮食护理（出血停止后）饮食过渡：3月12日患者大便转黄，无呕血，遵医嘱开始流质饮食（米汤、藕粉），每次50-100ml，每日5-6次；3月14日过渡至半流质饮食（小米粥、蒸蛋羹、烂面条），避免过烫（温度≤40℃）、过甜食物（防止胃酸分泌增加）；3月17日过渡至软食（软米饭、清蒸鱼、煮软的蔬菜），禁食辛辣（辣椒、大蒜）、坚硬（坚果、油炸食品）、刺激性食物（咖啡、浓茶），戒烟（患者于3月13日开始戒烟，家属监督）。饮食指导：告知患者“三餐定时定量，细嚼慢咽，每餐七分饱”，避免暴饮暴食；若进食后出现腹痛、腹胀，及时告知医护人员；每日评估患者饮食耐受情况，3月15日患者进食小米粥后无不适，无腹痛、腹胀。用药护理抑酸药物：继续予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日2次（早餐前30分钟、晚餐前30分钟），告知患者“需规律服用6-8周，不可自行停药，停药可能导致溃疡复发或出血”；讲解药物作用（抑制胃酸分泌，促进溃疡创面愈合），提醒患者“若出现头痛、腹泻等不适，及时告知医生，不可自行换药”。其他药物：遵医嘱予铝碳酸镁咀嚼片1.0g口服，每日3次（饭后1小时），保护胃黏膜；告知患者“咀嚼后服用，效果更佳”，避免与奥美拉唑同时服用（间隔1小时，防止影响吸收）。并发症预防再次出血预防：每日观察大便颜色、性状，询问患者有无腹痛、恶心、头晕；避免患者剧烈咳嗽、用力排便（指导患者多吃膳食纤维，如芹菜、香蕉，必要时予乳果糖口服液10ml口服，软化大便）；3月16日患者排便顺畅，无腹痛，大便持续黄褐色。感染预防：保持静脉留置针穿刺部位清洁干燥，每72小时更换敷贴（3月14日、17日更换），穿刺部位无红肿、渗液；指导患者勤洗手，避免用手触碰穿刺部位；每日监测体温（36.5-37.2℃），血常规白细胞计数维持在7.0-8.5×10⁹/L，无感染迹象。电解质监测：3月15日复查生化：血钾3.9mmol/L，血钠138mmol/L，均在正常范围；指导患者适量饮水（每日1500-2000ml），避免过量饮水导致电解质稀释。知识宣教疾病知识：采用“口头讲解+图文手册”的方式，向患者及家属讲解胃溃疡的发病诱因（吸烟、饮酒、饮食不规律、精神紧张）、出血症状（呕血、黑便、头晕、心慌），告知“出现上述症状需立即就医”。用药与饮食：通过提问方式巩固知识，如“奥美拉唑应该在什么时候吃？”“出血后能吃辛辣食物吗？”，患者均能准确回答；指导家属监督患者用药及饮食，避免患者接触吸烟环境。（三）出院指导期护理干预（2024-03-20至2024-03-21，患者3月21日出院）出院评估生理状况：患者生命体征稳定（BP115/75mmHg，P88次/分），Hb95g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，大便黄褐色成形；无腹痛、呕血，乏力、头晕症状消失，可独立完成日常活动（Barthel指数90分，基本自理）。心理与认知：SAS评分40分（正常），患者情绪稳定，对病情预后有信心；能准确说出胃溃疡出血诱因、用药方法及随访时间，掌握再次出血的应急处理（如“出现黑便立即停止进食，拨打120”）。出院指导饮食指导：坚持软食2周，逐步过渡至普通饮食；避免辛辣、坚硬、过烫食物，戒烟（家属承诺监督），避免饮酒；规律进餐，每日3餐，每餐30-40分钟，细嚼慢咽；推荐食物（瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜、水果），禁忌食物（辣椒、油炸食品、咖啡、浓茶）。用药指导：制定“用药清单”（药物名称、剂量、用法、时间），如奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次（早、晚餐前30分钟）；琥珀酸亚铁片0.2g，每日3次（饭后）；铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次（饭后1小时）；告知患者“奥美拉唑需服用满8周，铁剂服用至Hb恢复正常后再巩固1个月”，不可自行停药；若出现药物不良反应（如头痛、便秘），及时联系医生。活动与休息：出院后1个月内避免重体力劳动（如搬运重物、长时间弯腰），可进行轻度活动（如散步、太极拳），每次30分钟，每日1-2次；保证充足睡眠（每日7-8小时），避免熬夜、精神紧张。病情监测与随访：指导患者观察大便颜色（每日排便后观察），若出现黑便、呕血、头晕、心慌，立即禁食并前往医院急诊；告知随访时间：出院后2周（2024-04-04）复查胃镜（评估溃疡愈合情况），出院后1个月（2024-04-21）复查血常规（评估贫血纠正情况）；提供科室联系电话，方便患者随时咨询。家庭护理：指导家属协助患者监测病情，监督用药及饮食；保持家庭环境安全（如卫生间安装扶手、地面防滑），预防跌倒；鼓励家属多与患者沟通，缓解其精神压力。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院11天（2024-03-10至2024-03-21），通过规范的护理干预，达到预期护理目标：循环灌注：入院48小时内血压稳定在100/60mmHg以上，脉搏≤100次/分，血尿素氮恢复正常，无循环衰竭迹象；贫血纠正：出院时Hb升至95g/L，贫血症状完全缓解，活动耐力恢复；心理状态：SAS评分从65分降至40分，情绪稳定，对预后有信心；知识掌握：出院前能准确说出疾病诱因、用药方法及随访时间，自我护理能力提升；安全与并发症：住院期间无跌倒、再次出血、感染等并发症发生。（二）护理过程中的优点抢救配合及时：入院后立即建立两路静脉通路，快速补液输血，配合医生完成胃镜止血，为循环灌注恢复争取时间；病情监测细致（每30分钟测生命体征、观察出血情况），能及时发现病情变化（如出血停止迹象）。个性化护理到位：根据患者贫血程度调整活动量（从卧床到床边站立再到行走），饮食过渡循序渐进（流质-半流质-软食），避免因护理措施不当加重病情；心理护理针对性强（通过解释治疗、改善睡眠缓解焦虑），效果显著。并发症预防有效：通过观察大便颜色、控制活动、保持静脉通路清洁等措施，预防再次出血、感染；定期监测电解质，避免紊乱，确保患者安全。健康宣教实用：采用“口头+图文+提问”的方式，结合患者文化程度（初中）调整宣教语言，确保知识