先天性主动脉瓣畸形二叶式个案护理

先天性主动脉瓣畸形二叶式个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，38岁，因“活动后胸闷、气促3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者缘于3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1个月前上述症状加重，日常行走200米即出现明显胸闷、气促，伴心悸，偶有头晕，无胸痛、咯血，无晕厥史。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行心脏超声检查提示“先天性主动脉瓣二叶式畸形，主动脉瓣中度狭窄伴轻度关闭不全，左心室肥厚”，以“先天性主动脉瓣畸形二叶式”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，否认粉尘、毒物接触史。家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病及遗传性疾病史。（二）体格检查T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，身高175cm，体重72kg，BMI：23.5kg/m²。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm，未触及震颤。心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，向颈部传导。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，左心室肥厚伴劳损，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段压低0.05-0.1mV，T波倒置）。2.心脏超声（2025年3月10日）：主动脉瓣为二叶式畸形（左右冠瓣融合），瓣叶增厚，回声增强，活动受限；主动脉瓣口收缩期最大流速4.2m/s，平均跨瓣压差35mmHg，瓣口面积1.2cm²；主动脉瓣轻度关闭不全，反流束面积1.5cm²；左心室舒张末期内径56mm，左心室收缩末期内径38mm，左心室射血分数58%；左心室壁增厚，室间隔厚度13mm，左心室后壁厚度12mm；右心系统大小及功能正常；肺动脉瓣未见异常。结论：先天性主动脉瓣二叶式畸形，主动脉瓣中度狭窄伴轻度关闭不全，左心室肥厚。3.胸部X线片（2025年3月10日）：心影呈“主动脉型”增大，左心室段延长，心尖下移；主动脉结增宽，升主动脉轻度扩张；双肺纹理清晰，未见实变影；双膈面光滑，肋膈角锐利。4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠140mmol/L，血氯105mmol/L，血钙2.3mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L，肌钙蛋白I0.03ng/ml。血脂：总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。空腹血糖5.5mmol/L。5.其他检查：颈动脉超声：双侧颈动脉内膜光滑，未见斑块形成，血流速度正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与左心室肥厚导致肺循环淤血有关患者活动后出现胸闷、气促，休息后可缓解，心脏超声提示左心室肥厚，左心室舒张末期内径增大，考虑左心室功能受损，导致肺循环淤血，影响气体交换。（二）心输出量减少与主动脉瓣狭窄导致心脏射血受阻有关主动脉瓣中度狭窄，瓣口面积1.2cm²，收缩期跨瓣压差增大，导致心脏射血阻力增加，心输出量减少，患者可能出现头晕、乏力等症状。（三）焦虑与对疾病认识不足、担心手术效果及预后有关患者因出现胸闷、气促症状且逐渐加重，对先天性主动脉瓣畸形二叶式疾病缺乏了解，担心需要手术治疗及手术风险、术后恢复情况，从而产生焦虑情绪。（四）知识缺乏与缺乏先天性主动脉瓣畸形二叶式疾病的病因、治疗、护理及康复知识有关患者此前未重视病情，入院后对疾病的发生发展、治疗方案（如手术时机、手术方式）、术前术后护理要点及康复锻炼方法等知识均不了解。（五）潜在并发症：心力衰竭、心律失常、感染性心内膜炎、主动脉夹层1.心力衰竭：主动脉瓣狭窄长期未纠正，左心室负荷过重，可导致左心衰竭，严重时可发展为全心衰竭。患者已有左心室肥厚、左心室扩大，存在心力衰竭的潜在风险。2.心律失常：左心室肥厚、心肌缺血等因素可导致心律失常，如室性早搏、室速等，严重时可危及生命。心电图已提示左心室肥厚伴劳损，ST-T段改变，提示心肌缺血，增加了心律失常的发生风险。3.感染性心内膜炎：先天性主动脉瓣畸形患者，瓣膜结构异常，易导致细菌附着繁殖，引发感染性心内膜炎。患者如出现发热、乏力、皮肤瘀点等症状，需警惕该病的发生。4.主动脉夹层：主动脉瓣二叶式畸形常伴有主动脉壁结构异常，长期血流动力学异常可导致主动脉扩张，增加主动脉夹层的发生风险。三、护理计划与目标（一）针对气体交换受损的护理计划与目标1.护理计划：①评估患者胸闷、气促的程度、持续时间及诱发因素；②指导患者合理休息与活动，避免剧烈运动；③给予氧疗，根据血氧饱和度调整氧流量；④监测生命体征、血氧饱和度及肺部呼吸音变化；⑤遵医嘱使用改善心功能的药物。2.护理目标：患者胸闷、气促症状得到缓解，血氧饱和度维持在95%以上，肺部未闻及干湿性啰音。（二）针对心输出量减少的护理计划与目标1.护理计划：①严密监测生命体征，尤其是血压、心率变化；②观察患者有无头晕、乏力、尿量减少等心输出量不足的表现；③严格控制液体入量及输液速度；④遵医嘱使用增加心肌收缩力、减轻心脏负荷的药物；⑤卧床休息，减少体力消耗。2.护理目标：患者心输出量维持在正常范围，头晕、乏力症状减轻或消失，尿量正常（每日尿量≥1000ml）。（三）针对焦虑的护理计划与目标1.护理计划：①与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉；②向患者及家属详细讲解疾病的相关知识、治疗方案及成功案例；③鼓励患者表达内心的感受，给予心理支持和安慰；④为患者创造安静、舒适的住院环境，保证充足的睡眠。2.护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。（四）针对知识缺乏的护理计划与目标1.护理计划：①制定个性化的健康宣教计划，采用口头讲解、书面材料、图片等多种形式进行宣教；②向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗措施；③指导患者术前术后的护理要点，如饮食、休息、活动、用药等；④告知患者康复锻炼的方法及注意事项。2.护理目标：患者及家属能掌握疾病的相关知识，了解治疗和护理要点，能正确配合术前术后护理及康复锻炼。（五）针对潜在并发症的护理计划与目标1.心力衰竭：①密切观察患者有无呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、下肢水肿等心力衰竭表现；②监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度及尿量变化；③严格控制液体入量，记录24小时出入量；④遵医嘱使用利尿剂、血管扩张剂等药物，观察药物疗效及不良反应；⑤一旦发生心力衰竭，立即协助患者取端坐位，双腿下垂，给予高流量吸氧，遵医嘱抢救。护理目标：患者不发生心力衰竭，或心力衰竭得到及时发现和控制。2.心律失常：①持续心电监护，密切观察心电图变化，及时发现心律失常；②告知患者心律失常的常见症状，如心悸、头晕、黑矇等，鼓励患者出现不适及时报告；③遵医嘱使用抗心律失常药物，观察药物疗效及不良反应；④避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、劳累、电解质紊乱等。护理目标：患者不发生严重心律失常，或心律失常得到及时发现和处理。3.感染性心内膜炎：①观察患者体温变化，定期监测血常规；②指导患者注意个人卫生，保持口腔清洁，避免口腔感染；③避免侵入性操作，如必须进行，严格执行无菌操作；④如出现发热、乏力、皮肤瘀点等症状，及时报告医生，遵医嘱进行血培养及抗感染治疗。护理目标：患者不发生感染性心内膜炎。4.主动脉夹层：①密切观察患者有无突发胸背部剧烈疼痛、血压异常升高或降低等症状；②监测血压变化，严格控制血压在目标范围；③避免剧烈运动、情绪激动等诱发因素；④一旦怀疑主动脉夹层，立即协助患者卧床休息，给予吸氧，监测生命体征，遵医嘱进行相关检查及治疗。护理目标：患者不发生主动脉夹层，或主动脉夹层得到及时发现和抢救。四、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与生命体征监测患者入院后给予心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度。每4小时测量一次生命体征，并记录在护理记录单上。入院当天测得患者P：88次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，SpO₂：96%（未吸氧状态）。观察患者胸闷、气促症状，患者日常活动后（如行走200米）出现胸闷、气促，休息10-15分钟后可缓解。肺部呼吸音清，未闻及干湿性啰音。遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，吸氧后SpO₂维持在97%-98%。监测24小时出入量，患者入院第一天尿量为1200ml，入量为1500ml，出入量基本平衡。2.休息与活动指导根据患者的心功能情况，指导患者卧床休息，避免剧烈运动和过度劳累。允许患者在病房内缓慢活动，如散步，但需有人陪同，活动量以不引起胸闷、气促为宜。告知患者保持情绪稳定，避免情绪激动，减少心脏负荷。患者能遵守休息与活动指导，活动后未出现明显不适。3.饮食护理给予低盐、低脂、高蛋白、易消化的饮食，每日食盐摄入量控制在5g以下。鼓励患者多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，避免便秘时用力排便增加心脏负荷。告知患者避免进食辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。患者饮食规律，能遵医嘱控制盐的摄入，大便每日一次，通畅。4.用药护理遵医嘱给予美托洛尔缓释片25mg口服，每日一次，以减慢心率，减轻心肌耗氧；给予螺内酯片20mg口服，每日一次，以利尿，减轻心脏负荷；给予单硝酸异山梨酯缓释片40mg口服，每日一次，以扩张冠状动脉，改善心肌供血。用药前向患者讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应，如美托洛尔可能引起心动过缓、低血压，螺内酯可能引起高钾血症等。用药后密切观察患者的反应，监测心率、血压、电解质变化。患者用药后心率维持在70-80次/分，血压维持在120-130/75-85mmHg，电解质检查血钾3.9mmol/L，未出现明显药物不良反应。5.心理护理与健康宣教患者入院后因对疾病和手术不了解而感到焦虑，护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧。向患者及家属详细讲解先天性主动脉瓣畸形二叶式的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案（拟行主动脉瓣置换术）及手术的必要性和安全性，介绍医院的医疗技术水平和成功案例，缓解患者的焦虑情绪。同时，向患者及家属进行术前健康宣教，包括术前准备（如备皮、禁食禁水时间、药物过敏试验等）、术后可能出现的情况及配合要点等。患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合各项检查和治疗。6.术前准备协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、心脏超声、胸部X线片等，确保检查结果齐全，为手术提供依据。术前一日为患者进行备皮（范围包括胸部、双侧腋下、会阴部），更换清洁病号服。术前12小时禁食，4小时禁水。遵医嘱给予术前用药，如苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，以镇静催眠。指导患者练习深呼吸、有效咳嗽排痰及床上排尿排便，为术后康复做准备。（二）术后护理1.循环系统护理患者术后返回心脏外科重症监护室（ICU），给予持续心电监护，监测心率、心律、血压、中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）等指标。术后初期心率维持在80-90次/分，血压维持在110-120/70-80mmHg，CVP维持在8-12cmH₂O，PAWP维持在12-15mmHg。密切观察患者的末梢循环情况，如皮肤温度、颜色、湿度及甲床充盈时间，确保末梢循环良好。严格控制液体入量及输液速度，根据CVP、PAWP及尿量调整输液量和速度，避免加重心脏负荷。遵医嘱使用血管活性药物，如多巴胺、硝酸甘油等，调节血管张力，维持血压稳定。观察药物疗效及不良反应，及时调整药物剂量。2.呼吸系统护理患者术后带气管插管返回ICU，给予机械通气辅助呼吸。设置呼吸机参数：潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-16次/分，吸入氧浓度40%-50%，呼气末正压3-5cmH₂O。密切观察患者的呼吸频率、节律、深浅度及血氧饱和度变化，定期监测动脉血气分析，根据血气结果调整呼吸机参数。保持呼吸道通畅，及时吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。吸痰前后给予高浓度吸氧，防止缺氧。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽排痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。术后第2天，患者意识清醒，生命体征稳定，自主呼吸恢复良好，遵医嘱拔除气管插管，给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，血氧饱和度维持在96%-98%。3.引流管护理患者术后留置胸腔闭式引流管、纵隔引流管、导尿管及胃管。妥善固定各引流管，标明引流管的名称、留置时间，防止引流管扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。胸腔闭式引流管和纵隔引流管术后初期引流液为鲜红色，逐渐转为淡红色，量逐渐减少。术后24小时胸腔闭式引流液量约300ml，纵隔引流液量约200ml。保持引流管通畅，定时挤压引流管，防止血块堵塞。遵医嘱在引流液量减少、颜色变淡后拔除引流管，拔管后观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难等症状，观察穿刺部位有无渗血、渗液。导尿管术后第3天拔除，患者能自行排尿，尿量正常。胃管术后第2天胃肠功能恢复后拔除，拔除后给予少量流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食。4.伤口护理观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。每日更换切口敷料，更换时严格执行无菌操作。观察切口周围皮肤有无红肿、疼痛，警惕切口感染。患者手术切口愈合良好，无渗血、渗液，未出现感染迹象。5.疼痛护理术后患者会出现手术切口疼痛，评估患者疼痛的程度，采用数字评分法（NRS）评估疼痛评分，术后初期疼痛评分约为6分。遵医嘱给予镇痛药物，如哌替啶50mg肌肉注射，或吗啡2mg静脉注射，用药后疼痛评分降至2-3分。告知患者疼痛的原因及缓解方法，鼓励患者放松心情，分散注意力，如听音乐、看报纸等，减轻疼痛感受。6.饮食与营养支持胃管拔除后，给予患者少量温流质饮食，如米汤、稀藕粉等，观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等不适。如无不适，逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，再过渡到软食。给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，如鱼、肉、蛋、奶、新鲜蔬菜、水果等，以促进切口愈合和身体恢复。指导患者少量多餐，避免暴饮暴食。7.活动与功能锻炼术后第1天，协助患者在床上进行四肢活动，如屈伸四肢、翻身等，防止下肢深静脉血栓形成。术后第2天，鼓励患者坐起，在床边活动。术后第3天，协助患者下床站立，缓慢行走，活动量逐渐增加，以患者不感到疲劳为宜。指导患者进行呼吸功能锻炼，如吹气球、使用呼吸训练器等，以改善肺功能。患者能积极配合功能锻炼，术后恢复良好。8.并发症的观察与护理（1）心力衰竭：术后密切观察患者有无呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、下肢水肿等心力衰竭表现。监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度及尿量变化，严格控制液体入量。患者术后未出现心力衰竭症状。（2）心律失常：持续心电监护，密切观察心电图变化。术后第1天患者出现偶发室性早搏，遵医嘱给予利多卡因50mg静脉注射后，室性早搏消失。之后未再出现心律失常。（3）感染：观察患者体温变化，定期监测血常规。术后患者体温维持在36.5-37.5℃，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例正常，未出现感染迹象。严格执行无菌操作，加强口腔护理、皮肤护理，保持引流管通畅，防止感染。（4）出血：观察手术切口及引流液的情况，监测凝血功能。术后患者切口渗血较少，引流液量逐渐减少，凝血功能正常，未出现出血并发症。（三）出院护理1.出院指导（1）休息与活动：指导患者出院后保证充足的休息，避免过度劳累。逐渐增加活动量，术后1个月内以休息为主，可进行轻微的日常活动；术后3个月内避免剧烈运动和重体力劳动；术后6个月可恢复正常工作和生活，但仍需避免剧烈运动。（2）饮食指导：继续给予低盐、低脂、高蛋白、易消化的饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。保持大便通畅，避免便秘。（3）用药指导：告知患者出院后需遵医嘱继续服用药物，如华法林钠片（根据凝血功能调整剂量，维持国际标准化比值在2.0-3.0）、美托洛尔缓释片、螺内酯片等。向患者讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应，如华法林钠片可能引起出血，需定期监测凝血功能；美托洛尔可能引起心动过缓等。指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。（4）伤口护理：指导患者保持手术切口清洁干燥，避免抓挠切口。如切口出现红肿、疼痛、渗液等情况，及时就医。术后7-10天可到医院拆线。（5）复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括心电图、心脏超声、血常规、凝血功能、肝肾功能等。术后1个月、3个月、6个月、1年各复查一次，之后每年复查一次。如出现胸闷、气促、心悸、头晕、发热等不适症状，及时就医。2.心理支持出院前与患者及家属沟通，了解患者的心理状态，给予心理支持和鼓励。告知患者术后只要遵医嘱进行护理和康复锻炼，预后良好，增强患者的信心。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前护理中，针对患者的焦虑情绪，采取了个性化的心理护理措施，通过详细讲解疾病知识、治疗方案及成功案例，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能积极配合各项检查和治疗。2.术后循环系统护理中，密切监测各项生命体征及血流动力学指标，严格控制液体入量及输液速度，合理