血液透析管路固定相关皮肤损伤管理

血液透析管路固定相关皮肤损伤管理演讲人血液透析管路固定相关皮肤损伤的发生机制与风险因素分析01典型案例分析与经验总结：从“实践”中提炼“智慧”02总结与展望：回归“人文关怀”的皮肤损伤管理03目录血液透析管路固定相关皮肤损伤管理在长期的血液透析临床工作中，我始终认为：透析管路是透析患者的“生命线”，而管路固定则是这条生命线的“安全锚”。然而，临床中因管路固定不当引发的皮肤损伤，却常被视作“小问题”——从轻微的发红、脱屑，到严重的溃疡、坏死，这些损伤不仅增加患者痛苦、延长透析时间，更可能导致导管相关感染，甚至威胁生命。据我所在中心2022年数据显示，28%的透析患者曾发生过管路固定相关皮肤损伤，其中62%为反复发生的轻中度损伤，38%为需干预的重度损伤。这些数字背后，是患者对透析的恐惧、护理工作的压力，以及我们对“细节管理”的深刻反思。本文将从皮肤损伤的发生机制出发，系统阐述预防、处理与质量改进的全流程管理策略，旨在为同行提供可落地的实践参考，真正实现“零损伤”的管路固定目标。01血液透析管路固定相关皮肤损伤的发生机制与风险因素分析血液透析管路固定相关皮肤损伤的发生机制与风险因素分析皮肤损伤并非孤立事件，而是机械、化学、患者及操作等多因素共同作用的结果。理解其发生机制，是制定针对性预防策略的前提。机械性损伤：物理因素的主导作用机械性损伤是管路固定相关皮肤损伤最常见类型，占比达73%（本中心2022年数据），主要由压力、摩擦与牵拉三种机械力导致。1.压力性损伤：血液透析管路固定时，导管或固定装置（如胶布、敷料）对皮肤持续垂直压力，超过毛细血管平均压（32mmHg）时，局部血流中断，组织缺血缺氧。常见部位为导管出口处、胶布边缘及皮肤褶皱处（如肘窝、腹股沟）。例如，中心静脉导管（CVC）固定时，若思乐扣扣得过紧，导管基座会压迫出口周围皮肤，导致局部皮肤发白、变硬，进而出现真皮层坏死。长期透析患者因反复穿刺，皮肤已存在纤维化，耐压能力显著下降，更易发生此类损伤。机械性损伤：物理因素的主导作用2.摩擦性损伤：管路与皮肤、床单、衣物间的反复摩擦，导致表皮层剥脱。透析过程中，患者体位变动（如翻身、咳嗽）时，未妥善固定的管路会与皮肤产生相对运动，尤其在皮肤潮湿（消毒液残留、汗液）时，摩擦系数增加，损伤风险上升。我曾遇到一例长期卧床患者，因管路固定后未预留活动长度，患者夜间翻身时管路被牵拉，与肩部皮肤摩擦48小时后，出现面积约3cm×2cm的表皮剥脱，伴少量渗血。3.牵拉性损伤：管路被意外牵拉（如患者跌倒、家属移动患者时），导致皮肤张力过大，甚至导管脱位。此时，皮肤与导管固定点会受到剪切力（平行于皮肤表面的力），其破坏力垂直压力可达3-5倍。例如，颈内静脉导管患者若穿高领衣物，转头时导管被衣物钩拉，可能导致出口处皮肤撕裂，严重时导管完全脱出，引发大出血风险。化学性损伤：消毒与敷料的“隐形刺激”化学性损伤占比约15%，多与消毒剂残留、敷料过敏及皮肤清洁不当相关。1.消毒剂刺激：临床常用碘伏、酒精对穿刺点周围皮肤消毒，若消毒后未待自然干燥（尤其碘伏需等待30秒以上），残留液体被密闭敷料覆盖，会持续刺激皮肤，导致接触性皮炎。表现为消毒部位皮肤红肿、瘙痒，出现丘疹或水疱，严重时渗液、糜烂。我曾接诊一例对碘伏高度敏感的患者，消毒后2小时，导管出口周围出现5cm×4cm的红斑，伴密集小水疱，渗液培养无细菌生长，确认为碘伏过敏性皮炎。2.敷料相关问题：透明敷料（如IV3000）虽便于观察，但部分患者对其粘胶成分（如丙烯酸酯）过敏，出现皮肤瘙痒、红斑，甚至胶布撕除后遗留皮肤撕裂（表皮分离）。此外，敷料更换不及时（通常建议每5-7天更换1次，或潮湿、污染时立即更换），会导致局部皮肤潮湿环境，增加真菌感染风险（如念珠菌感染），表现为皮肤白色斑片、脱屑，伴异味。患者自身因素：个体差异的“基础风险”患者自身条件是皮肤损伤的“内因”，直接影响皮肤修复能力与损伤耐受度。1.年龄与皮肤状况：老年患者（>65岁）皮肤变薄，表皮细胞更新速度减慢（年轻人为28天更新，老年人约45天），皮下脂肪减少，缓冲压力能力下降；儿童患者皮肤娇嫩，固定时更需注意压力分散。此外，长期使用激素或免疫抑制剂的患者（如狼疮性肾炎透析患者），皮肤脆性增加，轻微摩擦即可导致瘀斑或撕裂。2.基础疾病与营养状态：糖尿病透析患者因微血管病变，皮肤血供差，组织修复能力下降，且常合并周围神经病变，对疼痛、压力感知减弱，易忽视早期不适；低蛋白血症（白蛋白<30g/L）患者，皮肤胶原合成不足，弹性下降，易出现压疮；尿毒症患者皮肤干燥、脱屑，角质层屏障功能破坏，对外界刺激更敏感。患者自身因素：个体差异的“基础风险”3.导管类型与留置时间：长期导管（如带cuff导管）出口处需缝合固定，缝线周围易藏污纳垢，引发感染进而导致皮肤损伤；临时导管（如股静脉导管）因活动度大，固定难度高，更易发生牵拉损伤。留置时间>1个月的患者，皮肤与导管长期摩擦，出口处上皮细胞增生缓慢，愈合延迟。操作与管理因素：人为可控的“关键环节”操作不规范与管理漏洞是皮肤损伤的重要“可干预因素”。1.固定技术不规范：包括固定方法选择错误（如对肥胖患者使用窄胶布，导致压力集中）、固定位置不当（如将导管固定在关节活动处，增加摩擦）、固定力度不均（胶布缠绕过紧或过松，前者导致压力损伤，后者导致管路脱位）。例如，动静脉内瘘穿刺后，若用胶布直接缠绕穿刺点，未使用“高举平台法”，会导致皮肤张力过高，出现水疱。2.评估与监测不足：透析前未常规评估皮肤状况（如忽略皮肤颜色、温度、弹性变化），透析中未定时检查固定点（建议每30分钟巡视1次），透析后未记录皮肤损伤情况，导致损伤早期未被识别，进展为重度。3.培训与意识缺乏：部分护士对管路固定的重要性认识不足，认为“固定牢”即可，忽视皮肤保护；对新入职护士、进修人员的培训未涵盖个体化固定技巧，导致操作差异大。操作与管理因素：人为可控的“关键环节”二、血液透析管路固定相关皮肤损伤的预防策略：构建“全流程、多维度”防护体系预防是皮肤损伤管理的核心，需从“评估-选择-固定-监测”四个环节构建标准化流程，结合患者个体特征实施精准干预。固定前全面评估：个体化方案的“基石”固定前评估需涵盖皮肤、导管、患者三个维度，为后续方案选择提供依据。1.皮肤状况评估：采用“视触叩听”法，观察皮肤颜色（是否发红、苍白、发绀）、完整性（有无破损、皮疹、水疱）、温度（局部是否高于或低于周围皮肤）；触摸皮肤弹性（捏起皮肤回弹速度）、有无压痛（轻压皮肤患者是否主诉疼痛）；询问患者皮肤感觉（如是否有麻木、瘙痒感）。使用“Braden压疮风险评估表”对压疮风险进行量化（≤12分提示高度风险），结合“皮肤损伤分级标准”（0级：无异常；Ⅰ级：发红，压不褪色；Ⅱ级：表皮剥脱，无渗出；Ⅲ级：全层皮肤破损，有渗出；Ⅳ级：组织坏死）记录评估结果。固定前全面评估：个体化方案的“基石”2.导管与管路评估：明确导管类型（临时/长期、颈内/股内/锁骨下）、导管型号（如Fr12、Fr14）、固定装置（思乐扣、缝合线、胶布）；检查管路长度（是否预留足够活动长度，避免牵拉）、管路材质（是否柔软，减少摩擦）。例如，股静脉导管患者需预留20-30cm活动长度，避免下肢屈曲时管路被牵拉。3.患者综合评估：评估年龄、活动能力（卧床/床边活动/室内活动）、认知状态（是否理解配合）、生活习惯（是否搔抓皮肤）、既往皮肤损伤史（是否为复发风险）。例如，对认知障碍患者，需固定双手并使用约束带，防止无意识搔抓；对既往有胶布过敏史患者，避免使用含乳胶的胶布，选择低敏敷料。个体化固定方案选择：“量体裁衣”的精准干预基于评估结果，为患者选择最适合的固定方法与材料，兼顾安全性与舒适性。1.导管固定装置的选择：-中心静脉导管：首选“思乐扣”固定装置，其与导管基座呈“鱼嘴”状接触，压力分布均匀，出口处皮肤受压面积较传统胶布增加40%，且能防止导管移位。对于皮肤极度薄脆的患者，可在思乐扣下垫一层水胶体敷料（如透明贴），进一步减轻压力。长期导管需检查缝线情况，缝线脱落者立即重新缝合，避免导管脱位。-动静脉内瘘导管：采用“高举平台法”固定，先用无菌纱布覆盖穿刺点，再用胶布将纱布两端固定于皮肤，胶布呈“工”字形，中间悬空，避免皮肤张力。对肥胖患者，因皮下脂肪厚，穿刺点易移位，可使用“导管固定夹”将导管固定于穿刺点旁开5cm处，减少牵拉。个体化固定方案选择：“量体裁衣”的精准干预-临时导管（股静脉/颈内静脉）：使用“宽胶布+绷带”双重固定，胶布宽度≥5cm，缠绕肢体周径的1/2（避免过紧），绷带固定时可垫一层棉垫，保护皮肤褶皱处。例如，股静脉导管固定时，先将导管呈“S”形弯曲，用宽胶布固定于大腿内侧，再用绷带从大腿根部至小腿中段环形包扎，松紧能插入1-2指为宜。2.敷料与胶布的选择：-普通皮肤：选择透明敷料（如IV3000），透气性好，便于观察穿刺点，每5-7天更换1次，若敷料卷边、潮湿立即更换。-敏感皮肤/老年皮肤：选择水胶体敷料（如DuoDERM），含亲水性颗粒，能吸收少量渗液，维持皮肤湿润环境，降低摩擦力，每7天更换1次。个体化固定方案选择：“量体裁衣”的精准干预-胶布过敏患者：使用含硅酮胶的低敏胶布（如Mefix），粘性适中，撕除时不损伤皮肤；或使用“免胶布固定装置”，如导管固定网套，适用于四肢导管固定。-潮湿环境：对易出汗患者（如夏季、糖尿病患者），在敷料外层使用“防水贴”，防止汗液浸湿敷料导致松动。3.管路路径规划：-避免管路直接压迫骨骼突起处（如锁骨、髂前上棘）、关节活动处（如肘关节、髋关节），尽量沿肢体长轴固定，减少屈曲时摩擦。-多根管路（如透析管路、输液管路）并排固定时，用“管路固定卡”分隔，避免相互缠绕、压迫。-对意识清醒患者，指导其“管路保护动作”，如翻身时先用手托住导管，避免牵拉；穿宽松衣物，避免钩拉管路。规范化固定操作流程：“细节决定成败”固定操作需遵循“清洁-固定-检查”三步法，确保每一步精准无误。1.皮肤清洁与消毒：-用生理棉签蘸取温水，轻柔擦拭固定区域皮肤，去除油脂、汗液及皮屑，避免用力摩擦（尤其是老年患者）。-使用0.5%碘伏或2%氯己定乙醇溶液（对碘伏过敏者）以穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒，直径≥8cm，消毒后等待30秒（碘伏）或60秒（氯己定）至自然干燥，避免吹风或擦拭，确保消毒剂充分作用。规范化固定操作流程：“细节决定成败”2.导管与敷料固定：-导管插入后，先将导管基座（思乐扣）与皮肤完全贴合，确保无空隙，再用手指沿导管基座轻压30秒，增强粘性。-透明敷料覆盖时，需“无张力粘贴”，从穿刺点中心向四周轻压，排出空气，避免敷料下气泡（影响观察并增加摩擦）。敷料边缘用胶布加固，防止卷边。-对动静脉内瘘穿刺点，先用无菌纱布覆盖穿刺点，再用胶布交叉固定（“井”字形），胶布末端固定于对侧皮肤，避免牵拉穿刺点。规范化固定操作流程：“细节决定成败”3.固定后即刻检查：-松紧度检查：胶布缠绕以能插入1-2指为宜，肢体活动时导管无移位；思乐扣固定后，导管能轻微移动（约0.5cm），无牵拉感。-皮肤检查：观察固定区域皮肤颜色、温度是否正常，轻压皮肤无苍白或压痛。-管路长度检查：管路预留长度能满足患者最大活动范围（如翻身、坐起），避免牵拉。全程监测与动态调整：“防微杜渐”的关键-查阅护理记录，了解患者既往皮肤损伤情况；-检查导管固定部位皮肤：观察颜色（有无发红、发绀）、完整性（有无破损、皮疹）、温度（有无局部发热）；-询问患者主诉：是否有瘙痒、疼痛、牵拉感，对异常情况立即处理（如发红者解除压力，涂抹多磺酸粘多糖乳膏）。1.透析前监测（护士交接班时）：皮肤损伤的早期识别与干预，能显著降低重度损伤发生率。需建立“透析前-透析中-透析后”三级监测体系。在右侧编辑区输入内容全程监测与动态调整：“防微杜渐”的关键-记录皮肤情况：使用“皮肤损伤记录单”，详细记录损伤部位、大小、分级、处理措施；-敷料更换：对超过72小时的敷料、潮湿/污染敷料、可疑皮肤损伤敷料立即更换；3.透析后监测（下机时）：2.透析中监测（每30分钟巡视1次）：-观察导管固定状态：有无胶布卷边、敷料松动、管路扭曲；-检查皮肤颜色变化：对易受压部位（如导管出口处、胶布边缘）轻压，观察有无压褪色（提示缺血）；-询问患者感受：是否出现皮肤疼痛、瘙痒，对疼痛患者立即评估压力来源，调整固定方式。全程监测与动态调整：“防微杜渐”的关键-健康教育：指导患者观察皮肤变化，告知“出现红肿、疼痛立即报告”，并协助患者掌握皮肤自我检查方法（如每日用镜子查看导管出口处）。在右侧编辑区输入内容三、血液透析管路固定相关皮肤损伤的分级处理：标准化与个体化结合一旦发生皮肤损伤，需根据损伤程度分级处理，遵循“清洁-保护-促进愈合-并发症预防”原则，同时结合患者个体特征调整方案。Ⅰ级皮肤损伤（皮肤发红，压不褪色）：早期干预，逆转损伤临床表现：局部皮肤完整，但出现非苍白发红，与周围组织界限清楚，轻压不褪色，常伴轻微疼痛或温度升高。处理流程：1.解除压力：立即移除或调整固定装置（如松开胶布、更换思乐扣），避免损伤部位继续受压。例如，导管出口处发红，可将思乐扣向外侧移动0.5cm，减轻基座压力。2.促进血液循环：用指腹轻轻按摩发红区域周围皮肤（避免直接按摩发红处），每次5分钟，每日3次；或使用红外线灯照射（距离皮肤30-40cm），每次15分钟，每日2次，改善局部血供。3.皮肤保护：涂抹含维生素E或透明质酸的乳液，保持皮肤湿润；若发红范围较大（>3cm），可贴一层水胶体敷料（如透明贴），减少摩擦。Ⅰ级皮肤损伤（皮肤发红，压不褪色）：早期干预，逆转损伤4.动态监测：每班评估皮肤颜色变化，若24小时内无缓解，升级为Ⅱ级损伤处理。案例分享：患者张某，68岁，糖尿病肾病，维持性透析1年，颈内长期导管固定。透析前检查发现导管出口处周围3cm×2cm发红，压不褪色，无疼痛。立即调整思乐扣位置，涂抹多磺酸粘多糖乳膏，每2小时按摩周围皮肤一次。12小时后发红范围缩小至1cm×1cm，48小时后完全消退。Ⅱ级皮肤损伤（表皮剥脱，无渗出）：保护创面，预防感染临床表现：表皮部分缺失，真皮层暴露，创面湿润，呈粉红色，无肉芽组织，无渗出或少量血清性渗出，无感染迹象（无红肿热痛、无脓液）。处理流程：1.创面清洁：用生理盐水棉签轻柔清洁创面，去除脱落表皮及渗液，避免用力擦拭（损伤真皮层）；对少量渗液者，用无菌纱布轻轻蘸干。2.创面保护：选择水胶体敷料（如DuoDERM），覆盖创面，其亲水性凝胶能吸收少量渗液，维持创面湿润，促进上皮细胞爬行；敷料边缘需超过创面边缘2cm，固定牢固。每3-5天更换1次，若敷料出现白色浑浊（渗液吸收饱和），立即更换。3.减轻摩擦：在敷料外层使用“减压垫”（如泡沫敷料），减少外界压力；避免在损伤部位粘贴胶布，改用网状弹力绷带固定导管。Ⅱ级皮肤损伤（表皮剥脱，无渗出）：保护创面，预防感染4.营养支持：指导患者增加蛋白质摄入（如鸡蛋、牛奶、瘦肉），每日蛋白质需求量1.2-1.5g/kg，促进组织修复；对食欲差者，遵医嘱口服营养补充剂（如全营养素）。案例分享：患者李某，72岁，长期卧床，股静脉临时导管固定。透析中巡视发现导管固定胶布边缘处表皮剥脱，面积约2cm×1cm，少量血清性渗出。立即用生理盐水清洁创面，贴水胶体敷料，外层用减压垫保护。每3天更换敷料，同时指导家属协助患者每2小时翻身1次，避免局部受压。7天后创面完全愈合，表皮再生。（三）Ⅲ级皮肤损伤（全层皮肤破损，有渗出）：控制感染，促进愈合临床表现：全层皮肤缺失，脂肪层暴露，创面凹凸不平，有黄色腐肉或血清性/血性渗出，可伴红肿热痛等感染迹象，无骨、肌腱暴露。处理流程：Ⅱ级皮肤损伤（表皮剥脱，无渗出）：保护创面，预防感染1.创面清创：对少量腐肉，用无菌剪刀剪除（避免损伤健康组织）；对较多腐肉，采用“自溶性清创”（使用水凝胶敷料，软化腐肉后去除），避免机械性清创加重损伤。用生理盐水冲洗创面，直至清洁无异物。2.感染控制：若创面有脓性渗液、周围红肿，或患者伴发热（体温>38℃），遵医嘱留取创面分泌物培养+药敏试验，使用抗生素治疗（外用莫匹罗星软膏，必要时口服或静脉使用）；选择含银离子的敷料（如银离子敷料），利用银离子的抗菌作用，抑制细菌生长。3.渗液管理：对渗液较多的创面，使用藻酸盐敷料（如Kaltostat），其高吸收性能维持创面湿润，同时吸收渗液中的毒素，每1-2天更换1次；渗液减少后，改用水胶体敷料促进愈合。4.多学科协作：请伤口造口师会诊，制定个性化换药方案；对糖尿病患者，请内分泌科Ⅱ级皮肤损伤（表皮剥脱，无渗出）：保护创面，预防感染调整血糖（目标血糖7-10mmol/L），高血糖会抑制白细胞功能，延缓愈合。案例分享：患者王某，58岁，糖尿病肾病，维持性透析2年，左前臂动静脉内瘘导管固定。导管出口处出现3cm×2cm全层皮肤破损，有黄色腐肉，伴红肿热痛，分泌物培养示金黄色葡萄球菌感染。遵医嘱给予生理盐水清创，银离子敷料覆盖，每日换药1次；同时静脉使用万古霉素，监测血糖（控制在8-10mmol/L）。2周后感染控制，创面肉芽组织生长，改用水胶体敷料，4周后完全愈合。（四）Ⅳ级皮肤损伤（组织坏死，深达肌肉或骨骼）：挽救生命，综合治疗临床表现：全层组织缺失，伴有肌肉、肌腱、骨骼暴露，创面有黑色焦痂或腐肉，严重感染可引发败血症，危及生命。处理流程：Ⅱ级皮肤损伤（表皮剥脱，无渗出）：保护创面，预防感染1.紧急处理：立即停止该部位导管使用，遵医嘱拔除导管，防止感染扩散；监测生命体征（体温、心率、血压、血氧饱和度），建立静脉通路，遵医嘱使用广谱抗生素（如亚胺培南西司他丁钠）。2.创面处理：对黑色焦痂，采用“手术清创”（由外科医生操作），去除坏死组织，暴露健康创面；清创后使用负压伤口治疗技术（NPWT），促进肉芽组织生长，减轻水肿。3.营养与免疫支持：静脉输注人血白蛋白（白蛋白<30g/L时），提高胶体渗透压；输注丙种球蛋白，增强免疫力；必要时请营养科会诊，制定肠内营养支持方案（如鼻饲肠内营养液）。4.康复与重建：创面肉芽组织新鲜后，考虑植皮手术（如刃厚皮片移植）；对无法愈合Ⅱ级皮肤损伤（表皮剥脱，无渗出）：保护创面，预防感染的创面，请整形科评估是否需皮瓣转移修复。案例分享：患者赵某，65岁，长期卧床，股静脉长期导管固定。导管出口处出现5cm×4cm黑色焦痂，伴恶臭，体温39.2℃，血常规示白细胞18×10⁹/L，中性粒细胞85%，诊断为导管相关血流感染并皮肤坏死。立即拔除导管，生理盐水清创后行NPWT，静脉使用美罗培南，输注白蛋白及丙种球蛋白。3周后创面肉芽组织生长，行刃厚皮片移植，术后皮片成活良好。四、血液透析管路固定相关皮肤损伤的质量控制与持续改进：从“经验管理”到“科学管理”皮肤损伤管理的可持续性，需依托标准化制度、规范化培训与动态质量监测，形成“评估-干预-反馈-改进”的闭环管理。建立标准化管理制度：为管理提供“制度保障”1.制定SOP（标准操作流程）：编写《血液透析管路固定操作规范》《皮肤损伤分级处理流程》《敷料选择指南》等文件，明确操作步骤、材料选择、观察要点及记录要求，张贴于治疗室，便于护士随时查阅。013.制定应急预案：针对导管脱位、皮肤撕裂、感染等突发情况，制定应急预案，明确处理流程、人员职责及上报流程（如发生Ⅲ级以上损伤，立即上报护士长，24小时内填写《不良事件上报表》）。032.设立质控小组：由护士长、伤口造口师、高年资护士组成质控小组，每月抽查20例患者的管路固定情况及皮肤损伤记录，分析问题（如胶布使用不规范、敷料更换不及时），提出改进措施。02加强规范化培训与考核：提升护士“专业能力”1.分层培训：对新入职护士，重点培训固定技术、皮肤评估方法、敷料使用技巧；对低年资护士，培训损伤识别与处理流程；对高年资护士，培训复杂病例处理（如糖尿病、过敏患者）及质控分析能力。2.多样化培训形式：采用“理论授课+操作演示+案例讨论”相结合的方式，理论课讲解解剖学、皮肤生理学知识（如皮肤结构、压力损伤机制）；操作演示固定技术（如思乐扣使用、高举平台法）；案例讨论分析典型损伤案例（如导管出口处溃疡的处理）。3.定期考核：每季度进行理论考试（占40%）与操作考核（占60%），考核不合格者进行针对性培训，补考合格后方可上岗。实施质量监测与效果评价：驱动管理“持续优化”1.设定质量指标：-过程指标：管路固定规范率（目标≥95%）、皮肤评估率（目标100%）、敷料更换及时率（目标≥98%）；-结果指标：皮肤损伤发生率（目标<5%）、损伤愈合时间（目标：Ⅰ级≤3天，Ⅱ级≤7天，Ⅲ级≤14天）、患者满意度（目标≥95%）。2.数据收集与分析：通过护理记录系统、不良事件上报系统收集数据，每月绘制柏拉图分析主要问题（如“胶布固定不规范”占问题总数的40%），找出关键原因（如培训不到位、材料选择错误）。实施质量监测与效果评价：驱动管理“持续优化”3.PDCA循环改进：针对问题制定改进计划（Plan），如“胶布固定不规范”的改进措施：①组织胶布使用专题培训；②统一使用宽胶布（宽度≥5cm）；③在治疗室张贴胶布固定示意图（D0）。实施改进措施（Do），每季度检查效果（Check），若规范率提升至98%，则纳入标准化流程（Act）；若未达标，重新分析原因，调整改进措施。多学科协作与患者参与：构建“全方位”防护网1.多学科协作：与伤口造口师、内分泌科、外科、营养科建立协作机制，定期召开病例讨论会，针对复杂皮肤损伤患者（如合并糖尿病、坏疽）制定综合治疗方案。例如，对糖尿病合并Ⅲ级皮肤损伤患者，由内分泌科调整血糖，外科清创，伤口造口师换药，营养科支持饮食，共同促进愈合。2.患者与家属参与：-健康教育：透析前向患者及家属讲解管路固定的重要性、皮肤自我检查方法（如每日查看导管出口处、有无红肿）、保护技巧（如穿宽松衣物、避免搔抓）；发放《管路固定健康教育手册》，图文并茂，便于理解。-参与决策：选择固定材料时，询问患者感受（如“这种敷料是否舒适？”“胶布是否过紧？”），根据患者反馈调整方案，提高依从性。多学科协作与患者参与：构建“全方位”防护网-延伸护理：建立透析患者微信群，护士定期推送皮肤保护知识，解答患者疑问；对长期居家透析患者，提供上门随访服务，检查导管固定及皮肤情况。02典型案例分析与经验总结：从“实践”中提炼“智慧”案例一：老年糖尿病患者导管出口处反复溃疡的教训患者资料：男，75岁，糖尿病肾病，维持性透析3年，颈内长期导管固定，糖尿病史15年，血糖控制不佳（空腹血糖10-12mmol/L）。问题经过：患者导管出口处反复发生溃疡，6个月内发作3次，均为Ⅲ级损伤，每次愈合时间约1个月，影响透析充分性。原因分析：①血糖控制差，抑制皮肤修复；②固定时思乐扣扣得过紧，基座压迫出口处皮肤；③患者及家属未掌握皮肤自我检查方法，溃疡早期未发现。改进