血液透析患者转运血管通路保护

血液透析患者转运血管通路保护演讲人01转运前评估与准备：风险预判与个体化方案的基石02转运中操作规范：动态监测与即时干预的关键环节03转运后监测与交接：延续通路安全的“最后一公里”04特殊人群转运保护策略：个体化护理的体现05质量控制与培训：持续改进转运安全的“长效机制”06总结：守护“生命线”，从转运中的每一个细节开始目录血液透析患者转运血管通路保护一、引言：血管通路——透析患者的“生命线”与转运中的“脆弱环节”作为一名从事血液透析护理工作15年的临床工作者，我曾在无数个深夜目睹这样的场景：透析患者在治疗结束后，因病情需要从医院转运至家中或上级医院，途中突发的血管通路并发症——内瘘震颤消失、导管脱落出血、穿刺点渗血……这些看似“意外”的事件，实则与转运过程中的通路保护密切相关。血管通路是血液透析患者的“生命线”，是维持性透析患者赖以生存的“桥梁，而转运作为连接“治疗场所”与“生活场所”的必要环节，其过程中的通路保护直接关系到患者的透析质量、生存质量乃至生命安全。据中国医院协会血液净化中心分会统计，约23%的透析患者曾因转运不当导致通路功能异常，其中8%的患者因此需要介入或手术干预，这不仅增加了患者的痛苦和经济负担，也加重了医疗资源的消耗。血管通路分为自体动静脉内瘘（AVF）、人工血管内瘘（AVG）和中心静脉导管（CVC，包括无cuff临时导管和带cuff长期导管）三种类型，其结构和功能差异决定了转运保护的重点不同。自体内瘘依赖于动脉与静脉的吻合，需要避免压迫、牵拉导致血流不畅；人工血管内瘘的吻合口和血管段更脆弱，需防止锐器划伤或过度弯曲；中心静脉导管则需重点关注固定牢固性、管路通畅性和出口处感染预防。无论是何种通路，转运中的“微小疏忽”都可能引发“严重后果”——例如，一位带cuff长期导管的患者在轮椅转运时，因导管夹未夹闭、导管钩挂到轮椅扶手，导致导管尖端移位至颈内静脉，不仅无法透析，还可能引发血栓形成；一位自体内瘘患者在平车转运中，因手臂过度外展导致吻合口处血流缓慢，透析次日即出现内瘘狭窄。这些案例警示我们：转运中的血管通路保护绝非“可有可无”的细节，而是需要系统性、规范化、个体化管理的核心环节。本文将从“转运前评估与准备”“转运中操作规范”“转运后监测与交接”“特殊人群保护策略”“质量控制与培训”五个维度，结合临床实践指南与个人经验，系统阐述血液透析患者转运中血管通路的保护要点，旨在为同行提供一套可操作、可复制、可优化的实践方案，真正让“生命线”在转运中“不断线、不梗阻、不感染”。01转运前评估与准备：风险预判与个体化方案的基石转运前评估与准备：风险预判与个体化方案的基石转运前的评估与准备是保障血管通路安全的“第一道防线”，其核心是通过全面评估患者和通路状况，识别潜在风险，制定个体化转运方案。这一环节如同“战前侦察”，任何疏漏都可能在转运中暴露为实际问题。根据《血液透析血管通路专家共识（2023年版）》及美国肾脏基金会（NKF）指南，转运前评估需涵盖“患者整体状况”“通路功能与结构”“转运工具与环境”三大维度，并以此为基础准备用物与人员配置。患者整体状况评估：个体化转运方案的前提患者的基础疾病、意识状态、生命体征及凝血功能直接影响转运风险，需逐一评估并记录：患者整体状况评估：个体化转运方案的前提基础疾病与并发症评估-心血管功能：对于合并心力衰竭、低血压的患者，转运中需警惕因体位变化（如平车坐起）导致血压骤降，进而引发内瘘血流灌注不足。例如，一位扩张型心肌病透析患者，透析后干体重下降3kg，转运前血压仅90/60mmHg，此类患者需提前补充生理盐水（100-200ml缓慢静滴），转运时采取头低脚高位，并持续监测血压。-凝血功能：对于服用抗凝药物（如华法林、利伐沙班）或血小板计数＜50×10⁹/L的患者，需评估出血风险。若患者正在接受肝素或低分子肝素抗凝，转运前应复查凝血功能（APTT、INR），必要时暂停抗凝药物（需与医生沟通），避免导管穿刺点或内瘘针眼出血。-意识与配合度：对意识障碍（如昏迷、谵妄）、认知障碍或烦躁不安的患者，需评估其配合转运的能力。例如，一位阿尔茨海默病患者在透析过程中反复抓挠导管敷料，转运前需使用约束带（注意松紧度，避免压迫通路）或透明敷料加固导管，并安排专人看护。患者整体状况评估：个体化转运方案的前提生命体征评估转运前15-30分钟测量并记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度（SpO₂），重点关注异常指标：-血压＜90/60mmHg或＞180/110mmHg：前者需纠正低血压后再转运，后者需排除高血压急症（如头痛、视物模糊），必要时舌下含服硝苯地平10mg，待血压降至160/100mmHg以下再转运。-SpO₂＜93%：需携带氧气袋（2-4L/min），转运时给予吸氧，避免因缺氧导致心率加快、血压波动，进而影响内瘘血流。血管通路功能与结构评估：转运风险的核心识别点通路功能状态是转运准备的重中之重，需根据通路类型（AVF/AVG/CVC）进行针对性评估：血管通路功能与结构评估：转运风险的核心识别点自体动静脉内瘘（AVF）评估-视诊：观察内瘘侧手臂皮肤有无红肿、瘀斑、皮温升高（提示感染或血肿）、静脉曲张（提示窃血综合征或狭窄）。-触诊：用非优势手食指、中指指腹轻触吻合口及静脉走行处，感知“猫喘样”震颤（震颤强度分为0-4级：0级无震颤，1级微弱，2级明显，3级强烈，4级亢进；理想震颤强度为2-3级）。若震颤减弱或消失，需警惕内瘘狭窄或血栓形成，立即行超声检查（床旁超声测量内瘘直径、流速，＞600cm/s提示狭窄）。-听诊：用听诊器在吻合口及静脉段听诊，正常为“低调、持续的机器杂音”；若杂音减弱、消失或出现“高调、粗糙的杂音”（提示狭窄或动脉瘤），需暂停转运并处理。血管通路功能与结构评估：转运风险的核心识别点人工血管内瘘（AVG）评估AVG的血管段为人工材料（ePTFE），易发生吻合口狭窄、血栓形成及假性动脉瘤，评估需更细致：-视诊：观察人工血管段有无“搏动性包块”（假性动脉瘤），直径＞3cm或增长速度＞0.5cm/月需干预；检查穿刺点有无渗血、皮下硬结（提示穿刺点渗血或血肿）。-触诊：沿人工血管走行触摸，感知“管道样震颤”（不同于AVF的“猫喘样震颤”），若震颤减弱，需警惕血栓（超声示人工血管内低回声充填，血流信号消失）。-穿刺点评估：对于当天透析后留置针的患者（部分医院采用“扣眼穿刺法”），需观察穿刺点有无渗血、渗液，敷料是否干燥（若渗血，需更换敷料并延长压迫时间至30分钟，避免使用止血带过度加压）。血管通路功能与结构评估：转运风险的核心识别点中心静脉导管（CVC）评估CVC的并发症包括感染、堵塞、移位、断裂，转运前需重点评估：-导管固定情况：检查导管缝线是否脱落、敷料是否松动（透明敷料应覆盖导管出口及缝线，边缘无卷边）；对于带cuff导管，需确认cuff位于皮下1-2cm，避免导管滑动。-导管通畅性：回抽导管封管液（肝素盐水或盐水），若回抽困难（“抽吸无阻力”原则），不可强行推注（避免血栓脱落至肺动脉），需遵医嘱使用尿激酶（5000U/ml，2ml导管内保留30分钟）后再尝试回抽。-出口处评估：观察导管出口周围皮肤有无红肿、压痛、渗液（出口感染典型表现），有脓性分泌物需立即拔管并做细菌培养；若出口处渗血，用无菌纱布按压5-10分钟，避免使用胶布环绕导管（防止压迫导致导管变形）。转运工具与环境准备：安全转运的硬件保障转运工具的选择需根据患者病情、通路类型及转运距离确定，核心原则是“减少通路受压、避免牵拉、防止颠簸”：转运工具与环境准备：安全转运的硬件保障转运工具选择-平车：适用于病情危重（如心力衰竭、呼吸困难）、意识障碍、AVF/AVG患者（需避免肢体弯曲）。使用平车时，需调节床档高度（40-50cm），防止患者坠床；内瘘/AVG侧手臂需置于功能位（肘关节伸直、前臂中立位），下方垫软枕（避免血管受压）；导管患者需将导管盘绕成“环形”（直径＞10cm），固定在平车护栏上，避免导管垂落被钩挂。-轮椅：适用于病情稳定、能坐起的患者。轮椅需配备扶手和脚踏板，AVF/AVG侧手臂需放在扶手上（避免外展＞90，防止吻合口牵拉）；导管患者需将导管置于胸前，用固定带固定在轮椅扶手上，避免导管被轮椅轮轴卡住。-转运床：适用于ICU与透析室之间的长距离转运，配备护栏和氧气接口，可调节体位（如头高脚低位、平卧位），适用于需持续监测生命体征的患者。转运工具与环境准备：安全转运的硬件保障环境准备-转运路径规划：提前清除转运通道障碍物（如电线、杂物），选择平整、无台阶的路径（若有台阶，使用平车斜坡板，避免抬举患者手臂）；电梯优先选择无障碍电梯，确保足够空间容纳平车及陪同人员。-环境温度控制：冬季转运时，需为患者加盖毛毯（避免血管收缩导致内瘘血流下降），避免暴露于寒冷环境（＜18℃）；夏季避免阳光直射，防止导管敷料松动。用物与人员准备：转运安全的“双保险”用物准备-通路专用包：含无菌手套、消毒用品（2%氯己定酒精棉片/聚维酮碘棉签）、无菌纱布（5cm×5cm）、透明敷料（10cm×12cm）、止血带（仅限AVG穿刺点出血时使用，宽度＞5cm，压迫时间＜15分钟）、肝素盐水（100U/ml，用于导管封管）、注射器（5ml、10ml，用于回抽导管）。-监测设备：便携式血压计、血氧仪、心电图机（危重患者备用），转运中每15-30分钟监测一次生命体征。-应急物品：止血钳（用于导管断裂时夹闭导管）、无菌剪刀（剪开敷料）、急救药品（肾上腺素、阿托品），应对突发情况。用物与人员准备：转运安全的“双保险”人员准备-配置要求：至少2名陪同人员（1名护士/医生负责通路管理，1名负责患者安全及转运工具操作）；危重患者需增加1名护士，携带急救设备。-资质要求：陪同人员需具备3年以上血液透析护理经验，熟悉通路并发症识别与处理（如内瘘出血、导管脱出的紧急处理），并通过“转运安全考核”（模拟转运场景考核通路保护操作）。02转运中操作规范：动态监测与即时干预的关键环节转运中操作规范：动态监测与即时干预的关键环节转运过程是风险“高发期”，患者体位变化、颠簸、牵拉等都可能导致通路并发症。因此，转运中需严格执行“固定-监测-干预”三位一体的操作规范，确保通路安全。通路固定：预防移位与受压的核心措施通路固定是转运中首要任务，固定不当可导致导管脱出、内瘘肢体弯曲，进而引发血流不畅或血栓形成。不同通路的固定方法存在差异：通路固定：预防移位与受压的核心措施自体动静脉内瘘（AVF）固定-肢体固定：内瘘侧手臂需用“软枕+托手板”固定，肘关节伸直（弯曲角度＜30），前臂中立位（手掌朝向身体），避免手腕部屈曲（导致吻合口处血管扭曲）；若患者需侧卧，内瘘侧肢体需在上，避免受压。-禁止操作：转运中禁止在内瘘侧肢体测量血压、抽血、输液（即使是非内瘘侧，若患者为左利手，右内瘘也应避免），避免反复压迫导致血流中断。通路固定：预防移位与受压的核心措施人工血管内瘘（AVG）固定-穿刺点固定：对于当天透析后留置针的患者（如“绳梯穿刺法”穿刺点），需用无菌纱布覆盖穿刺点，再用弹性绷带“8”字固定（松紧度能插入1指，避免过紧导致人工血管受压）；穿刺点上方禁止放置重物（如患者手臂上的输液架）。-肢体保护：人工血管段易发生假性动脉瘤，需避免锐器碰撞（如轮椅扶手、平车护栏），可在人工血管段包裹软棉垫（厚度1-2cm），减少外力损伤。通路固定：预防移位与受压的核心措施中心静脉导管（CVC）固定-导管体固定：导管需用“专用固定器”（如StatLock导管固定装置）或“宽胶布+蝶形胶布”固定（胶布宽度＞2cm，粘贴范围超过导管出口5cm），避免导管左右摆动；导管盘绕部分需用“止血带”固定在患者衣物上（松紧度以能插入1指为宜，避免过紧导致导管扭曲）。-夹闭与封管：临时导管转运时需夹闭导管夹（靠近导管出口端），避免空气进入或血液反流；长期导管（带cuff）需在导管末端接“肝素帽”（拧紧），防止脱落。体位与活动管理：避免通路牵拉与受压患者体位是影响通路血流的关键因素，转运中需根据通路类型调整体位，确保“通路与身体长轴平行，避免弯曲或扭曲”：体位与活动管理：避免通路牵拉与受压AVF/AVG患者体位-平车转运：患者取平卧位，内瘘/AVG侧手臂置于身体外侧（避免与身体侧壁摩擦），下方垫软枕（高度与胸廓齐平）；若患者需半卧位（床头抬高30-45），内瘘侧手臂需放置在床边软枕上（避免手臂下垂导致血流淤滞）。-轮椅转运：患者取坐位，内瘘/AVG侧手臂放在轮椅扶手上（肘关节自然下垂，前臂与地面平行），避免手臂外展＞90（防止吻合口牵拉）；若患者需久坐（＞30分钟），每隔15分钟协助患者活动手腕（做“握-松”动作，促进回流）。体位与活动管理：避免通路牵拉与受压CVC患者体位-颈部导管：取平卧位，头部转向非导管侧（避免颈部转动导致导管移位）；若患者需咳嗽，需用手按压导管敷料（减少咳嗽时导管震动）。-股静脉导管：取平卧位，髋关节伸直（避免屈曲＞45），防止导管打折（股静脉导管长度较长，屈曲时易导致导管尖端移位至下腔静脉）。动态监测：及时发现并处理异常情况转运中需持续监测通路功能，每15-30分钟评估一次，重点关注“震颤、杂音、导管回抽、穿刺点渗血”等指标，发现异常立即处理：动态监测：及时发现并处理异常情况AVF/AVG监测-触诊/听诊：每15分钟检查一次内瘘震颤和杂音，若震颤减弱（从3级降至1级）或杂音消失，立即停止转运，将患者置于平卧位，抬高内瘘侧手臂（高于心脏水平），轻柔按摩吻合口（从远心端向近心端，力度以能触到震颤为宜），同时联系超声医生（紧急情况下可使用平车床旁超声测量血流速度）。-疼痛评估：若患者主诉内瘘侧手臂“胀痛”“麻木”，需警惕“窃血综合征”（动脉血液分流至静脉，导致远端组织缺血），立即测量双侧手臂血压（患侧血压较健侧低＞20mmHg），并给予患侧肢体保暖（避免冷刺激加重缺血），必要时停止转运。动态监测：及时发现并处理异常情况CVC监测-导管通畅性：每30分钟回抽导管封管液1次（回抽量2ml，见回血后注入等量肝素盐水），若回抽困难（“抽吸无阻力”），不可强行推注，需立即夹闭导管，检查导管是否打折（调整导管位置后再次尝试），若仍无法回抽，考虑血栓形成（遵医嘱使用尿激酶溶栓）。-穿刺点监测：观察敷料有无渗血、渗液（颜色鲜红或脓性），若渗血面积＞5cm²，立即更换敷料（用无菌纱布按压穿刺点5分钟，再覆盖透明敷料）；若出现寒战、发热（体温＞38℃），警惕导管相关性感染，立即停止转运，拔管并送尖端培养。突发情况处理：转运中的“应急响应”转运中可能发生的通路并发症包括“内瘘出血、导管脱出、导管断裂、血栓形成”，需掌握紧急处理流程：突发情况处理：转运中的“应急响应”内瘘出血-原因：穿刺点压迫不当、患者抓挠、外力碰撞。-处理：立即用无菌纱布（或棉垫）直接压迫穿刺点（力度以能触及远端动脉搏动为宜），禁止使用止血带（避免肢体缺血）；若出血量大（＞50ml），患者取平卧位，抬高患肢，同时联系医生（必要时在吻合口近心端用止血带加压，压力＜100mmHg，时间＜30分钟）。突发情况处理：转运中的“应急响应”导管脱出-原因：固定松动、患者躁动、转运工具钩挂。-处理：立即用手指按压导管出口处（力度以不出血为宜），避免导管回缩至体内（导管脱出＞5cm需拔管，不可尝试送入）；若导管仅轻微移位（＜2cm），消毒后重新固定，并回抽确认通畅性。突发情况处理：转运中的“应急响应”导管断裂-原因：导管老化、锐器划伤、过度牵拉。-处理：立即用止血钳夹闭断裂处（避免空气进入或血液外流），若断裂在体外，可将断裂端消毒后重新连接（使用“导管连接器”），若断裂在体内（体内段＞5cm），立即停止转运，拔管并处理（必要时介入取管）。03转运后监测与交接：延续通路安全的“最后一公里”转运后监测与交接：延续通路安全的“最后一公里”转运结束并非通路保护的终点，而是新起点。到达目的地后，需立即对通路功能进行二次评估，并与接收人员详细交接，确保信息传递准确无误，避免“信息断层”导致后续并发症。通路功能二次评估：转运效果的“验收标准”转运后30分钟内，需对患者通路进行全面评估，重点对比“转运前-转运中-转运后”的功能变化：通路功能二次评估：转运效果的“验收标准”AVF/AVG评估-触诊/听诊：再次检查内瘘震颤强度和杂音（与转运前对比，震颤减弱＞1级或杂音消失需干预）；观察内瘘侧手臂皮肤有无“瘀斑”（提示转运中血肿形成）、“皮温升高”（提示感染）。-血流动力学监测：测量双侧手臂血压（患侧较健侧低＞20mmHg提示窃血综合征），必要时行超声检查（内瘘直径＜2mm、流速＞400cm/s提示狭窄）。通路功能二次评估：转运效果的“验收标准”CVC评估-导管通畅性：回抽导管封管液（确认无阻力），推注生理盐水（10ml，观察有无阻力、外渗）；若推注阻力大，需考虑导管尖端贴壁（调整体位后再次尝试），仍无法解决则考虑溶栓。-出口处评估：观察导管出口周围皮肤有无“红肿、压痛、渗液”（直径＞1cm提示感染），按压cuff处有无“疼痛、波动感”（提示cuff感染）。交接记录：信息传递的“书面保障”交接是转运后最重要的环节，需采用“SBAR沟通模式”（Situation现状、Background背景、Assessment评估、Recommendation建议），确保接收人员全面了解通路状况：交接记录：信息传递的“书面保障”交接内容-患者基本信息：姓名、年龄、通路类型（AVF/AVG/CVC）、通路使用时间（内瘘使用年限、导管留置天数）。-转运情况：转运时间、工具、途中异常事件（如内瘘震颤减弱、导管回抽困难及处理措施）。-通路功能状态：内瘘震颤强度/杂音分级、导管回抽通畅性、穿刺点/出口处情况（有无渗血、渗液、红肿）。-后续注意事项：内瘘侧肢体活动限制（避免提重物＞5kg）、导管维护时间（下次封管时间）、异常情况处理流程（如震颤消失立即联系医生）。交接记录：信息传递的“书面保障”交接记录使用《血液透析患者转运交接单》（需包含上述内容），双方签字确认（转运人员与接收人员），记录时间精确到分钟，确保可追溯。04特殊人群转运保护策略：个体化护理的体现特殊人群转运保护策略：个体化护理的体现不同人群的血管通路保护需求存在差异，需根据年龄、疾病特点、生活方式制定个体化转运方案，避免“一刀切”。老年患者：生理退化与多病共存的风险管理老年患者（＞65岁）常合并血管硬化、皮肤松弛、认知障碍，转运中需重点关注：-通路固定：老年患者皮肤弹性差，导管固定时使用“低敏性透明敷料”（避免胶布过敏导致皮肤破损）；内瘘侧肢体用“软枕+约束带”固定（松紧度以能插入2指为宜，避免过紧导致皮肤压疮）。-认知障碍患者：对于阿尔茨海默病、血管性痴呆患者，使用“肢体保护套”（如网状手套，露出手指，避免抓挠导管），安排家属陪伴（减少陌生环境导致的躁动）。儿童患者：生长发育与配合度低的挑战应对儿童患者（＜18岁）血管细、配合度差，转运中需：-通路固定：使用“卡通型固定器”（如StatLock儿童专用固定装置），减少患儿对固定装置的恐惧；内瘘侧肢体用“弹力绷带”固定（松紧度以能插入1指，避免过紧影响生长发育）。-心理护理：用玩具、动画片分散注意力（如让患儿抱着喜欢的玩偶，减少对转运的恐惧），操作前用“儿童语言”解释（如“阿姨要给你的手臂‘穿衣服’，这样它就不会疼了”）。合并凝血功能障碍患者：出血风险的精准防控对于服用抗凝药物（华法林、利伐沙班）或血小板计数＜50×10⁹/L的患者，转运中需：-凝血功能监测：转运前复查INR（目标值2.0-3.0）、血小板（＞50×10⁹/L），若INR＞3.0，暂停华法林1次（遵医嘱）；若血小板＜30×10⁹/L，输注血小板后再转运。-出血预防：内瘘穿刺点用“弹性绷带”压迫（松紧度以能触及远端搏动为宜），避免使用止血带；导管出口处涂“抗生素软膏”（莫匹罗星），减少感染风险。05质量控制与培训：持续改进转运安全的“长效机制”质量控制与培训：持续改进转运安全的“长效机制”转运安全并非一蹴而就，需通过“标准化流程、定期培训、质量改进”形成长效机制，不断提升通路保护水平。标准化流程制定：规范操作的“依据”根据《血液透析血管通路护理操作规范》《患者安全目标》，制定《血液透析患者转运血管通路保护SOP》，明确：-转运中操作规范（固