血管内治疗患者术前评估要点

血管内治疗患者术前评估要点演讲人01血管内治疗患者术前评估要点02患者基本情况评估：个体化信息的“基础数据库”03血管病变特征评估：手术方案的“导航图”04全身功能状态评估：手术耐受性的“压力测试”05个体化风险因素评估：特殊人群的“定制化方案”06手术可行性及风险评估：决策制定的“综合研判”07术前准备评估：手术实施的“最后关卡”目录01血管内治疗患者术前评估要点血管内治疗患者术前评估要点作为从事血管内治疗十余年的临床医师，我深知术前评估是手术安全的“第一道防线”，也是手术成功的“奠基石”。血管内治疗因其微创、恢复快等优势，已在心脑血管疾病、外周血管疾病等领域广泛应用，但“微创”不代表“低风险”，血管解剖的复杂性、病变的多样性、患者基础疾病的多重性，均对术前评估提出了极高要求。本文将从患者基本情况、血管病变特征、全身功能状态、个体化风险因素、手术可行性及应急预案六个维度，系统阐述血管内治疗患者的术前评估要点，力求为临床实践提供全面、严谨的指导。02患者基本情况评估：个体化信息的“基础数据库”患者基本情况评估：个体化信息的“基础数据库”患者基本情况是术前评估的起点，如同“为手术对象绘制精准画像”，需涵盖一般资料、既往史、过敏史及个人史，这些信息不仅直接影响手术方案设计，更可能隐藏潜在风险点。一般资料：手术风险的“初始标签”年龄与性别年龄是血管内治疗独立预测因素，老年患者（＞75岁）常存在血管弹性下降、钙化加重、合并症增多等问题，术中易出现血管穿孔、夹层等并发症；而年轻患者（＜45岁）需警惕先天性血管畸形、动脉炎等特殊病因。性别方面，绝经前女性雌激素对血管有一定保护作用，但合并糖尿病、高血压时风险会显著增加；男性患者吸烟比例更高，易导致弥漫性血管病变。我曾接诊一位38岁男性，长期吸烟导致下肢动脉重度狭窄，术前评估发现其腘段血管完全闭塞伴重度钙化，最终选择杂交手术而非单纯介入治疗，避免了术中器械断裂风险。一般资料：手术风险的“初始标签”身高与体重身高体重不仅用于计算体表面积（BSA），更影响器械选择和造影剂用量。肥胖患者（BMI＞30kg/m²）皮下脂肪厚，血管定位困难，需借助超声或造影引导；消瘦患者（BMI＜18.5kg/m²）血管表浅但壁薄，易在导丝通过时损伤。体重过大者需增加造影剂剂量，但造影剂肾病风险也随之升高，需提前制定减量策略。一般资料：手术风险的“初始标签”生命体征稳定性术前需确认患者生命体征平稳：血压＜160/100mmHg（避免术中血压波动导致出血或血管破裂），心率50-100次/分（严重心动过缓需临时起搏准备），体温正常（排除感染灶，术后感染风险增高）。曾有1例颈动脉支架患者，因术前未发现发热（T37.8℃），术后出现切口感染，最终导致支架内血栓形成，教训深刻。既往史：手术风险的“预警雷达”心脑血管疾病史-冠状动脉疾病：稳定性心绞痛、心肌梗死后患者需评估心功能（NYHA分级Ⅱ级以上），不稳定心绞痛或近期（＜6个月）心肌梗死患者需先纠正心肌缺血，择期手术；若为急诊手术（如急性下肢动脉栓塞），需多学科协作（心内科、麻醉科）共同评估。-脑血管疾病史：既往卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，需明确发病时间（颈动脉狭窄手术要求距缺血事件＞2周，降低再灌注损伤风险），评估颅内代偿情况（通过CTA或MRA评估Willis环完整性）。-外周动脉疾病：对侧肢体动脉闭塞、肾动脉狭窄等提示全身血管病变弥漫性，需术中警惕“无复流”现象，备用溶栓药物或远端保护装置。既往史：手术风险的“预警雷达”代谢与内分泌疾病史No.3-糖尿病：是血管病变加速发展的“催化剂”，需控制血糖（空腹＜8mmol/L，餐后＜10mmol/L），评估周围神经病变（感觉减退者术中易发生烫伤、压疮）和下肢缺血（足部溃疡或坏疽需优先处理创面）。-高血压：长期高血压患者常伴主动脉硬化，术中导管操作困难，需术前规律服用降压药（避免术中停药导致血压骤升），优先选择ACEI或ARB类药物（改善血管内皮功能）。-高脂血症：评估他汀类药物使用史，他汀不仅调脂，还能稳定斑块（术前服用他汀4周以上可降低术后卒中风险），若未使用，术前应启动负荷剂量（如阿托伐他汀80mg）。No.2No.1既往史：手术风险的“预警雷达”出血与凝血疾病史-出血性疾病：血友病、血小板减少症（＜50×10⁹/L）、凝血功能障碍（INR＞1.5）患者需谨慎评估，必要时请血液科会诊，术前补充凝血因子或血小板，调整抗凝药物方案。-血栓性疾病史：深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）患者需明确抗凝治疗情况（华法林需INR控制在2.0-3.0，新型口服抗凝药如利伐沙班需停药48小时），术中预防性使用抗凝药物（如普通肝素），术后根据血栓风险调整抗凝强度。既往史：手术风险的“预警雷达”肝肾功能障碍史-肝功能：Child-Pugh分级A级或B级患者可耐受手术，C级需严格评估（凝血功能障碍、药物代谢障碍）；肝硬化患者门脉高压可能导致侧支循环开放，增加穿刺部位出血风险，建议优先选择经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等替代方案。-肾功能：估算肾小球滤过率（eGFR）是关键，eGFR＜60ml/min/1.73m²为造影剂肾病高危因素，需采用“低渗造影剂+等渗盐水水化（术前12小时术后6小时，1-1.5ml/kg/h）+最小造影剂剂量”策略，必要时使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）预防。过敏史与药物史：术中并发症的“防火墙”过敏史-造影剂过敏：明确过敏类型（皮疹、呼吸困难、过敏性休克），轻度过敏（皮疹）术前可预防性使用激素（如地塞米松10mgiv）；中重度过敏（喉头水肿、休克）需更换非离子型造影剂（如碘克沙醇），并提前准备肾上腺素、气管插管设备。我曾遇1例碘过敏试验阴性但术中出现过敏性休克的患者，因提前备好抢救药品，5分钟内完成抢救，转危为安。-器械/药物过敏：镍钛合金支架（少数患者镍过敏）、肝素（肝素诱导的血小板减少症，HIT）需特别注意，HIT患者需改用比伐卢定等抗凝药物。过敏史与药物史：术中并发症的“防火墙”药物使用史-抗血小板/抗凝药物：长期服用阿司匹林、氯吡格雷者无需停药（急诊手术需评估出血风险）；新型口服抗凝药（NOACs）如达比加群，半衰期短（12-14小时），术前停药24-48小时即可；华法林需停药3-5天，INR降至1.5以下可手术。-中药与保健品：部分中药（如丹参、红花、阿胶）有抗凝作用，需停用1周以上，避免术中出血；维生素E、鱼油等保健品也需停用（抑制血小板聚集）。个人史：生活习惯的“风险溯源”吸烟与饮酒史吸烟是动脉硬化的独立危险因素，吸烟者血管内皮损伤、血小板聚集性增加，术后支架内血栓风险升高2-3倍，术前需严格戒烟至少2周（改善氧合，降低痰液黏稠度）；饮酒者需评估肝功能，长期酗酒（每日酒精＞40g）可能出现戒断综合征，需与麻醉科协作制定镇静方案。个人史：生活习惯的“风险溯源”运动与职业史评估日常活动能力（ADL评分），无法独立行走者（＜4级）手术耐受性差；重体力劳动者（如搬运工）若植入裸金属支架，需避免剧烈运动（支架弹性变形风险），优先选择药物洗脱支架（DES）。个人史：生活习惯的“风险溯源”生育与哺乳史育龄期女性需确认是否妊娠（造影剂对胎儿有致畸风险，妊娠期禁忌血管内治疗，除非危及生命）；哺乳期患者术后需暂停哺乳24-48小时（造影剂通过乳汁分泌）。03血管病变特征评估：手术方案的“导航图”血管病变特征评估：手术方案的“导航图”血管病变是血管内治疗的“靶目标”，其部位、性质、范围及解剖变异直接决定手术方式、器械选择和操作难度，需通过影像学检查进行“精准画像”。病变部位与范围：手术入路与策略的“定位仪”颅内血管病变-颈内动脉系统：颅外段（颈动脉分叉处至岩骨段）狭窄首选颈动脉支架植入术（CAS），需评估斑块性质（软斑易脱落，需用远端保护装置）；颅内段（大脑中动脉、前动脉）闭塞优先考虑机械取栓（发病＜6小时），后循环（椎基底动脉）取栓时间窗可延长至24小时。-椎基底动脉系统：椎动脉V1段（开口部）狭窄建议支架植入，V3-V4段（迂曲段）优先选择球囊扩张（支架难以通过）；基底动脉闭塞需评估侧支循环（后交通动脉开放者预后较好）。病变部位与范围：手术入路与策略的“定位仪”主动脉及其分支病变-主动脉弓病变：Ⅰ型弓（宽弓）需使用长鞘支撑（如AmplatzSuperStiff鞘），Ⅱ型弓（成角＞90）建议“烟囱技术”或分支支架；Ⅲ型弓（普通弓）常规导管即可通过。-肾动脉狭窄：开口部狭窄首选球囊扩张+支架植入，肾动脉远端狭窄（＜4mm）建议药物治疗（支架易再狭窄），合并肾功能不全者需注意“肾窃血现象”（术后血压监测）。病变部位与范围：手术入路与策略的“定位仪”外周血管病变-下肢动脉：髂动脉狭窄首选支架植入（股浅动脉闭塞若为长段病变＞10cm，需考虑药物涂层球囊或支架）；膝下动脉病变（胫前、胫后动脉）优先选择导丝通过+球囊扩张（避免支架影响分支血管）。-上肢动脉：锁骨下动脉狭窄/闭塞首选支架植入，椎动脉盗血综合征需同时处理锁骨下动脉和椎动脉。病变性质与形态：操作风险的“预判器”狭窄性病变-狭窄程度：血管造影（DSA）评估狭窄率（直径狭窄率=（1-最小管腔直径/远端正常管腔直径）×100%），＞70%symptomatic或有血流动力学意义（如跨狭窄压差＞10mmHg）需干预。-狭窄形态：同心性狭窄（导丝易通过）vs偏心性狭窄（易夹层）；长段狭窄（＞5cm）需分阶段扩张；串联病变（多处狭窄）需优先处理近心端病变（改善血流，远病变易通过）。病变性质与形态：操作风险的“预判器”闭塞性病变-闭塞时间：急性闭塞（＜14天）血栓成分为主，需先抽栓或溶栓（尿激酶50万U）；慢性闭塞（＞3个月）纤维化成分多，需使用亲水导丝（如TerumoGlidewire）和支撑导管（如CookShuttle）。-闭塞长度与部位：股浅动脉闭塞（最长节段可达20cm）需采用“内膜下再通技术”（SubintimalAngioplasty，SIA），注意避免进入假腔；腘动脉闭塞（关节活动部位）需选择柔性支架（如Lifestent）。病变性质与形态：操作风险的“预判器”扩张性病变-动脉瘤：胸主动脉瘤（直径＞5.5cm）或腹主动脉瘤（直径＞5.0cm）需植入覆膜支架（如Zenith、Valiant）；内脏动脉瘤（如脾动脉瘤）直径＞2cm或破裂风险高者需栓塞或弹簧圈植入。-夹层：主动脉B型夹层（StanfordB）若存在破裂风险（真腔受压、分支缺血）需植入覆膜支架；颈动脉夹层若抗凝治疗无效（进展性卒中）可考虑支架植入。病变性质与形态：操作风险的“预判器”特殊病变类型-钙化病变：CTA可见“环形钙化”（＞50%管壁周径）需先旋磨（如Rotablator）或切割球囊扩张，避免球囊破裂；严重钙化（如髂动脉“pipe-like”钙化）需采用高压球囊（＞20atm）。12-迂曲病变：椎动脉“C型迂曲”（成角＞90）、颈动脉“S型迂曲”需使用长鞘支撑（如Envoy）或中间导管（如Trevo），避免导丝弹出。3-血栓负荷病变：冠状动脉病变中“血栓影”明显（TIMI血流0-1级）需先抽栓（Export导管）或替罗非班（0.15μg/kg/min）；下肢动脉“长段血栓”（＞10cm）需采用AngioJet血栓抽吸系统。血管解剖变异：操作意外的“规避清单”起源异常-右位主动脉弓（发生率约0.1%）需注意左锁骨下动脉起源于左颈总动脉，避免误封；迷走右锁骨下动脉（发生率约0.5%）可能压迫食管，但若需介入治疗需选择肱动脉入路。血管解剖变异：操作意外的“规避清单”走行异常-椎动脉环（VertebralArteryRing，发生率约1%）是椎动脉C1段形成环状，易导致导丝进入困难；永存三叉动脉（PersistentTrigeminalArtery，发生率约0.2%）是颈内动脉与基底动脉的直接交通，介入操作时需避免损伤。血管解剖变异：操作意外的“规避清单”分支血管开口-肾动脉多分支（副肾动脉，发生率约10%）需逐一保护，避免支架覆盖；颈动脉分叉位置高（＞C2水平）可能影响颈动脉窦压力感受器，术后需监测血压（避免体位性低血压）。影像学检查选择：病变评估的“金标准”无创检查-CT血管造影（CTA）：首选检查，可显示血管全程（从主动脉到足背动脉）、钙化程度、斑块性质（低密度斑块易出血，高密度斑块稳定），重建技术（VR、MIP）可清晰显示解剖关系；但对碘过敏者禁忌，肾功能不全者慎用。12-超声血管检查（US）：实时动态评估，可用于颈动脉、下肢动脉筛查，评估斑块形态（表面是否规则、是否有溃疡），但操作者依赖性强，对深部血管（如髂动脉）显示不佳。3-磁共振血管造影（MRA）：无辐射，无创，对血流敏感（如慢血流病变），但金属伪影干扰大（如支架术后），检查时间长，幽闭恐惧症患者不耐受。影像学检查选择：病变评估的“金标准”有创检查-数字减影血管造影（DSA）：血管检查“金标准”，可实时显示血流动力学（如跨狭窄压差）、侧支循环情况，同时具备治疗功能（可直接球囊扩张、支架植入）；但有创、有辐射、需使用造影剂，仅用于术前评估已明确需介入治疗的患者。影像学检查选择：病变评估的“金标准”特殊影像技术-光学相干断层成像（OCT）：分辨率达10μm，可评估斑块纤维帽厚度（＜65μm为易损斑块）、支架贴壁情况，主要用于冠状动脉介入。-血管内超声（IVUS）：可显示管腔横截面面积、斑块负荷（＞70%需干预），指导支架选择（避免支架过小），适用于复杂病变（如左主干病变）。04全身功能状态评估：手术耐受性的“压力测试”全身功能状态评估：手术耐受性的“压力测试”血管内治疗虽为微创，但仍需麻醉、造影剂使用、血流动力学波动等“应激考验”，全身各器官功能状态直接决定患者能否耐受手术，是术后康复的关键保障。心功能评估：循环系统的“核心引擎”基础心功能评估-病史与症状：有无劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿（心衰表现），NYHA分级Ⅱ级以下可耐受手术，Ⅲ级以上需先纠正心衰（利尿剂、强心药）。-辅助检查：心电图（心律失常、心肌缺血）、超声心动图（LVEF＞50%为正常，40%-50%为中度受损，＜40%为重度受损）；若LVEF＜35%，需请心内科会诊，必要时行冠脉造影排除冠心病。心功能评估：循环系统的“核心引擎”冠心病风险筛查-非心脏手术患者心血管风险评估（NSCIA）：根据手术风险（血管内治疗多为中高风险）、心功能、合并症计算围手术期心肌梗死（MI）或死亡风险，＞10%需先行冠脉血运重建（PCI或CABG）。-负荷试验：对稳定性心绞痛、无症状冠心病患者，可行平板运动试验或药物负荷心肌灌注显像（如腺苷负荷SPECT），提示缺血面积＞10%需干预。心功能评估：循环系统的“核心引擎”心律失常管理-房颤：需控制心室率（静息＜100次/分），评估CHA₂DS₂-VASc评分（≥2分需抗凝，术前INR达标）；阵发性房颤若发作频繁，术前可胺碘酮复律。-起搏器依赖：临时起搏器备用（如高度房室传导阻滞患者），术中需将起搏模式设置为“DDD”或“VVI”，避免感知不良。肺功能评估：氧合功能的“气体交换器”基础肺功能-病史与症状：有无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难（COPD、哮喘病史），6分钟步行试验（6MWT）＜300米提示肺功能严重受损，术后呼吸衰竭风险高。-肺功能检查：FEV₁/FVC＜70%提示阻塞性通气功能障碍，FEV₁＜1.5L需术前训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）；DLCO＜50%提示弥散功能障碍，术中需避免高浓度氧（防止吸收性肺不张）。肺功能评估：氧合功能的“气体交换器”围手术期呼吸管理-高危因素：年龄＞70岁、吸烟史、肥胖（BMI＞30）、COPD病史，需术后延长吸氧时间（＞24小时），鼓励早期下床活动（预防肺不张）。-哮喘患者：术前停用β受体阻滞剂（诱发支气管痉挛），支气管扩张剂（沙丁胺醇）雾化吸入，术前FEV₁预计值＞60%可手术。肝肾功能评估：代谢与排泄的“解毒工厂”肝功能评估-指标解读：ALT＞3倍正常值提示肝细胞损伤，AST升高多与心肌、肌肉损伤相关；白蛋白＜30g/L提示合成功能下降，术后易出现腹水、伤口愈合延迟；胆红素＞34μmol/L（尤其直接胆红素升高）需排除胆汁淤积。-Child-Pugh分级：A级（5-6分）手术风险低，B级（7-9分）需谨慎（术前补充白蛋白、维生素K），C级（≥10分）禁忌手术。肝肾功能评估：代谢与排泄的“解毒工厂”肾功能评估-核心指标：eGFR是评估肾功能的金标准，eGFR＞60ml/min/1.73m²无需特殊处理；30-60ml/min/1.73m²为中度肾功能不全，需水化、造影剂减量（＜100ml）；＜30ml/min/1.73m²（透析患者）需术前1天透析（清除体内多余水分，造影剂术后24小时透析）。-尿微量白蛋白：阳性提示早期糖尿病肾病，需严格控制血糖（糖化血红蛋白＜7%），避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）。凝血与血液系统评估：出血与血栓的“平衡艺术”凝血功能-常规指标：PLT＜50×10⁹/L（需输血小板）、INR＞1.5（肝硬化患者需补充维生素K）、APTT＞50秒（血友病患者需输凝血因子Ⅷ/Ⅸ）。-特殊检测：血栓弹力图（TEG）可动态评估血小板功能、纤维蛋白原水平，指导抗血小板药物调整（如阿司匹林抵抗者需更换氯吡格雷或替格瑞洛）。凝血与血液系统评估：出血与血栓的“平衡艺术”血液系统疾病-贫血：Hb＜80g/L需输红细胞（改善携氧能力），Hb80-100g/L需评估心肺代偿功能（若合并心绞痛、COPD，建议输血至＞100g/L）。-血小板增多症：PLT＞600×10⁹/L需羟基脲降低血小板，术前PLT控制在300×10⁹/L以下（避免术中血栓形成）。05个体化风险因素评估：特殊人群的“定制化方案”个体化风险因素评估：特殊人群的“定制化方案”不同人群因生理特点、疾病谱差异，术前评估需“量体裁衣”，避免“一刀切”方案，是医疗人文关怀与精准医学的体现。老年患者（≥75岁）：衰老与共病的“双重挑战”生理特点-器官功能减退：心输出量降低（较年轻者减少20-30%）、肺活量下降、肝代谢减慢（药物半衰期延长）、肾小球滤过率下降（eGFR每年下降约1ml/min）。-血管改变：弹性纤维断裂、钙化加重（“管壁变硬”）、迂曲延长（“血管变长”），增加操作难度。老年患者（≥75岁）：衰老与共病的“双重挑战”评估要点-共病管理：评估≥3种慢性病（如高血压+糖尿病+冠心病），采用“多病共治”策略（如ACEI/ARB降压+他汀调脂+抗血小板），避免药物相互作用（如地高辛与胺碘酮合用增加中毒风险）。01-认知功能：MMSE评分＜24分（认知障碍）需家属陪同，避免术中躁动；术后谵妄（POD）高危因素（年龄＞80岁、基础认知障碍、睡眠障碍），术前可使用右美托咪定（α₂受体激动剂）预防。02-跌倒风险：评估跌倒史（1年内≥2次）、步态不稳、视力下降，术后需家属陪护，避免过早下床（＜24小时）。03糖尿病患者：代谢紊乱的“血管破坏者”血管病变特点-弥漫性病变：膝下动脉、胫腓干动脉多节段狭窄，远端流出道差，术后再狭窄率高（1年约30%-40%）。-微血管病变：周围神经病变（感觉减退，术中易发生烫伤、压疮）、糖尿病足（溃疡或坏疽，需优先创面处理）。糖尿病患者：代谢紊乱的“血管破坏者”评估要点-血糖控制：空腹血糖7-10mmol/L，餐后＜12mmol/L，避免低血糖（术中意识丧失）；术前停用口服降糖药（如二甲双胍，避免乳酸酸中毒），改用胰岛素静脉泵入。01-足部检查：足背动脉搏动、皮温、皮肤完整性（是否有胼胝、溃疡），踝肱指数（ABI）＜0.9提示下肢缺血，需超声或CTA评估。01-并发症筛查：糖尿病肾病（eGFR下降）、糖尿病视网膜病变（视网膜出血、增殖），需眼科会诊（避免术中血压波动导致眼底出血）。01肾功能不全患者：造影剂肾病的“高危人群”风险分层-高危因素：eGFR＜60ml/min/1.73m²、糖尿病、高龄、心力衰竭、造影剂用量＞100ml。-预防措施：等渗盐水水化（1-1.5ml/kg/h，术前12小时至术后6小时）、NAC（口服600mg，术前、术后各1次）、碳酸氢钠静脉滴注（154mmol/L，1ml/kg/h，术前12小时至术后6小时）。肾功能不全患者：造影剂肾病的“高危人群”术中管理-造影剂选择：优选碘克沙醇（等渗）、碘帕醇（低渗，渗透压290mOsm/kg），避免离子型造影剂（渗透压1500mOsm/kg）。-术后监测：术后48小时内监测尿量、血肌酐（每24小时1次），若eGFR下降＞25%，需水化、停用肾毒性药物（如NSAIDs）。妊娠与哺乳期患者：特殊生理状态的“特殊考量”妊娠期患者-适应证：仅限于危及生命的情况（如主动脉夹层破裂、肺栓塞大咯血），避免在妊娠早期（器官形成期，致畸风险高）和晚期（早产、胎儿窘迫）手术。-防护措施：铅衣shielding（胎儿腹部，减少辐射剂量），使用低剂量造影剂（＜50ml），术后监测胎心（术后24小时内每4小时1次）。妊娠与哺乳期患者：特殊生理状态的“特殊考量”哺乳期患者-造影剂安全：少量造影剂（＜10ml）进入乳汁，对婴儿影响小，但建议术后暂停哺乳24-48小时，并挤出乳汁丢弃；-抗凝药物：肝素、低分子肝素（如依诺肝素）不影响哺乳，华法林、NOACs（如利伐沙班）需停药（母乳中有微量药物）。06手术可行性及风险评估：决策制定的“综合研判”手术可行性及风险评估：决策制定的“综合研判”术前评估的最终目的是明确“手术是否做、怎么做、风险多大”，需综合患者意愿、病变特征、医疗条件，制定个体化手术方案，并预判潜在风险。手术必要性评估：获益与风险的“权衡术”症状与体征-缺血性症状：颈动脉狭窄导致的TIA或卒中（北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验，NASCET，狭窄＞70%需手术）；下肢动脉缺血导致的静息痛、坏疽（Rutherford分级4-6级需急诊手术）。-无症状病变：颈动脉狭窄＞80%（需结合斑块性质，易损斑块建议干预）；腹主动脉瘤直径＞5.0cm或生长速度＞0.5cm/年。手术必要性评估：获益与风险的“权衡术”保守治疗效果-药物治疗（抗血小板、调脂、降压）后症状无改善或加重（如间歇性跛行距离缩短）；-生活方式干预（戒烟、运动）后危险因素未达标（如LDL-C＞1.8mmol/L）。手术必要性评估：获益与风险的“权衡术”患者意愿-充分告知手术风险（如颈动脉支架术后卒中风险2%-5%，死亡风险1%-2%）、预期获益（如症状改善、生活质量提高），尊重患者选择（如高龄、低生活质量患者可能拒绝手术）。手术方式选择：技术路径的“最优解”介入vs外科手术-颈动脉狭窄：＜70%无症状或＜50%症状性药物保守；＞70%症状性首选CAS或CEA（CEA更适合老年、钙化病变）；01-主动脉瘤：＜5.5cm随访，≥5.5cm首选腔内修复术（EVAR），解剖条件差（如髂动脉狭窄）需hybrid手术；02-下肢动脉闭塞：短段（＜5cm）球囊扩张，长段（＞10cm）药物涂层支架或药物涂层球囊，慢性长段闭塞（＞20cm）可考虑动脉旁路手术。03手术方式选择：技术路径的“最优解”入路选择-经股动脉：最常用（成功率＞90%），适合大多数病变；-经桡动脉：桡动脉搏动好（Allen试验阳性），适合冠状动脉、颈动脉病变（减少穿刺部位出血）；-经肱动脉：适合上肢动脉病变或股动脉入路困难者；-经颈动脉：颈动脉支架植入的直接入路（减少导丝损伤）。手术方式选择：技术路径的“最优解”器械选择-支架：裸金属支架（BMS）vs药物洗脱支架（DES）（DES再狭窄率低，但需长期双抗抗血小板）；覆膜支架（动脉瘤、夹层）；-球囊：普通球囊vs切割球囊（钙化病变）vs药物涂层球囊（小血管、长病变）；-导丝：普通导丝vs亲水导丝（闭塞病变）vs支撑导丝（迂曲病变）。风险预测与预防：并发症的“主动防御”常见并发症及预防-血管损伤：血管穿孔（0.1%-0.5%）、夹层（0.3%-1%），术中使用带膜支架或球囊压迫，避免硬导丝盲目推进；-血管并发症：穿刺部位血肿（发生率1%-3%）、假性动脉瘤（0.5%-1%），术后压迫止血15-20分钟，加压包扎6小时，避免过早屈髋；-血栓栓塞：支架内血栓（0.5%-2%）、脑栓塞（颈动脉手术1%-3%），术前阿司匹林+氯吡格雷双抗（3-5天），术中肝素化（ACT250-300s），术后持续双抗至少6个月。010203风险预测与预防：并发症的“主动防御”风险评分系统-Syntax评分：冠状动脉病变复杂程度评分（＞33分为复杂病变，需CABG）；01-EuroSCOREⅡ：心脏手术死亡风险评分（＞6%为高危，需多学科评估）；02-PADUA评分：下肢动脉病变复杂程度评分（≥18分为高危，术后并发症风险高）。03应急预案制定：突发事件的“快速响应”术中大出血-穿刺部位出血：立即压迫近心端血管，球囊封堵（如Fogarty球囊），必要时输血（红细胞悬液4-6U）；-实质脏器出血（如肾动脉穿孔）：弹簧圈栓塞（如微弹簧圈）或覆膜支架植入。应急预案制定：突发事件的“快速响应”急性血栓形成-冠状动脉内血栓：抽吸导管（Export）抽吸+替罗非班静脉推注（10μg/kg，3分钟，后0.15μg/kg/min）；-下肢动脉血栓：AngioJet血栓抽吸系统+尿激酶动脉溶栓（50万U）。应急预案制定：突发事件的“快速响应”对比剂过敏-轻度过敏（皮疹）：停用造影剂，静脉推注地塞米松10mg，氯雷他定10mg口服；-重度过敏（喉头水肿、过敏性休克）：立即肾上腺素0.5-1mg肌注，气管插管辅助呼吸，多巴胺升压。07术前准备评估：手术实施的“最后关卡”术前准备评估：手术实施的“最后关卡”完成全面评估后，术前准备需“细致入微”，确保患者、器械、团队三方均处于最佳状态，是手术顺利进行的最后保障。患者准备：身心状态的“调整优化”药物调整-抗血小板药物：阿司匹林100mgqd（术前3天），氯吡格雷75mgqd（术前3天）或替格瑞洛180mg（术前24小时）；-抗凝药物：华法林停药3-5天，INR＜1.5；NOACs停药24-48小时（达比加群、利伐沙班）；-合并症药物：降压药（ACEI/ARB）术前1天停用（避免术中低血压），降糖药（二甲双胍）术前24小时停用，他汀术前持续服用（稳定斑块）。患者准备：身心状态的“调整优化”生理准备1-禁食水：术前6小时禁食、2小时禁水（避免术中误吸）；2-皮肤准备：穿刺部位备皮（范围＞15cm），用碘伏消毒，避免刮毛（增加感染风险）；3-肠道准备：下腹部手术（如腹主动脉瘤EVAR）需术前灌肠，避免术中肠胀气影响操作。患者准备：身心状态的“调整优化”心理准备-术前访视：向患者解释手术流程、配合要点（如术中咳嗽、屏气），解答疑问（如“支架会脱落吗”“手术疼吗”），减轻焦虑；-镇静药物：对高度紧张者，术前30分钟口服地西泮5mg或咪达唑仑7.5mg。器械与设备准备：手术工具的“万全之策”介入器械-穿刺针