血管内治疗术中并发症的应急处理

血管内治疗术中并发症的应急处理演讲人血管内治疗术中并发症的应急处理总结与展望常见术中并发症的应急处理血管内治疗术中并发症的分类与应急处理原则引言目录01血管内治疗术中并发症的应急处理02引言引言血管内治疗作为现代医学的重要组成部分，已广泛应用于心脑血管疾病、外周血管疾病及肿瘤等多种疾病的治疗。随着介入器械的革新和技术的进步，其治疗范围不断扩大，但术中并发症仍不可避免。从穿刺相关出血到颅内动脉瘤破裂，从支架内血栓到对比剂肾病，并发症的应急处理直接关系到患者预后，甚至生命安全。作为一名长期奋战在介入一线的术者，我深知“每一次介入都是一场没有硝烟的战斗”，而术中并发症的应急处理，则是这场战斗中的“关键防线”。本文将结合临床实践经验与最新指南，系统梳理血管内治疗术中常见并发症的识别、评估、处理及预防策略，以期为同行提供参考，共同提升介入治疗的安全性。03血管内治疗术中并发症的分类与应急处理原则血管内治疗术中并发症的分类与应急处理原则血管内治疗术中并发症可依据发生机制、解剖部位及严重程度进行分类。按发生机制可分为机械性并发症（如血管穿孔、夹层）、血栓性并发症（如急性血栓形成）、栓塞并发症（如斑块栓塞、空气栓塞）、对比剂相关并发症（如对比剂肾病、过敏反应）及全身性并发症（如迷走反射、心搏骤停）等；按解剖部位可分为穿刺点相关并发症、靶血管并发症及远端器官并发症等；按严重程度可分为轻度（仅需观察处理）、中度（需积极干预）及重度（危及生命，需多学科协作）。1应急处理的核心原则无论何种并发症，应急处理均需遵循以下核心原则：-快速识别：术者需具备高度警惕性，通过患者症状、生命体征、影像学表现（如造影剂外渗、血流缓慢）等早期发现并发症征象。-精准评估：立即评估患者生命体征是否稳定、并发症的严重程度及潜在风险，例如出血量、神经功能缺损评分、血管损伤范围等。-果断干预：在确保患者安全的前提下，迅速采取针对性措施，如压迫止血、血管腔内修复、溶栓取栓等，避免延误最佳治疗时机。-多学科协作：对于复杂或危重并发症（如大出血、脑疝），需立即启动多学科协作（MDT）模式，联合麻醉科、外科、影像科等共同制定救治方案。-全程监测：干预后需持续监测患者生命体征、实验室指标及影像学变化，及时发现并处理继发问题（如再出血、再灌注损伤）。04常见术中并发症的应急处理1穿刺点相关并发症穿刺是血管内治疗的起点，也是并发症的好发部位，主要包括出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等。1穿刺点相关并发症1.1穿刺点出血与血肿-识别与评估：表现为穿刺部位渗血、皮下肿胀（局部隆起、张力增高），严重时可出现皮肤青紫、血压下降、心率增快等失血表现。需评估出血量（血肿直径＞5cm或进行性增大为重度）、是否活动性出血（血液持续涌出或搏动性出血）及是否压迫周围神经（如股神经受压导致下肢麻木、肌力下降）。-处理流程：-轻度出血/血肿：立即拔除鞘管后局部按压15-20分钟，加压包扎，患肢制动6-12小时，密切观察血肿变化。-活动性出血：在保持导丝导管在位的前提下，重新压迫出血点（近心端股动脉压迫），必要时外科切开止血，修补血管。1穿刺点相关并发症1.1穿刺点出血与血肿-巨大血肿伴血流动力学不稳定：立即快速补液（晶体液、胶体液）或输血，纠正休克，同时急诊行血管超声或CTA明确出血来源，必要时介入栓塞或外科手术。-预防措施：规范穿刺操作（穿刺点选择股动脉搏动最强点，避免过高或过低），拔鞘前充分肝素化（活化凝血时间ACT＞250秒），拔鞘后正确压迫（指压或专用压迫器），对高危患者（如高血压、抗凝治疗）适当延长压迫时间。1穿刺点相关并发症1.2假性动脉瘤-识别与评估：表现为穿刺部位搏动性包块，听诊可及收缩期杂音，超声可见囊性肿物与动脉相通，内有“来去血流”。需评估瘤体大小（直径＞2.5cm或有增大趋势）、是否压迫神经或静脉（如下肢深静脉血栓形成风险）。-处理流程：-小型无症状假性动脉瘤：可动态观察，部分可自行闭合。-中大型或症状性假性动脉瘤：首选超声引导下压迫修复（UGCR）：用超声探头持续压迫瘤颈部，促使血栓形成，成功率约80%；若UGCR失败，可超声引导下凝血酶注射（注意避免误注动脉内），或外科手术切除+血管修补。-预防措施：避免反复穿刺、穿刺点过低（进入股浅动脉分支），拔鞘后确保穿刺点完全闭合，术后避免过早剧烈活动。1穿刺点相关并发症1.3动静脉瘘-识别与评估：表现为穿刺部位持续性杂音（与心动周期一致），伴局部皮温升高、下肢水肿，超声可见动脉与静脉间异常通道。需评估分流量大小（心脏彩超提示心脏容量负荷增加）、是否导致心力衰竭。-处理流程：-小型无症状动静脉瘘：可随访观察，部分可自行闭合。-中大型或症状性动静脉瘘：首选超声引导下弹簧栓子或线圈栓塞瘘口，或外科手术结扎+血管重建。-预防措施：穿刺时避免穿透动脉后壁，一旦穿透应立即拔出，重新穿刺，切忌在动脉后壁形成通道。2血管损伤并发症血管损伤是血管内治疗最危险的并发症之一，包括血管穿孔、夹层、撕裂、闭塞等，多与导丝导管操作、器械选择不当或血管本身病变（如动脉瘤、钙化）相关。2血管损伤并发症2.1血管穿孔-识别与评估：表现为造影剂外溢（血管外“湖影”或“囊袋状”聚集），患者突发剧烈胸痛、腹痛、腰痛或背部疼痛，严重时可出现失血性休克（血压下降、心率增快）或脏器填塞（如心包填塞、蛛网膜下腔出血）。需立即评估穿孔部位（冠状动脉、主动脉、内脏动脉等）、大小及活动性出血。-处理流程：-微小穿孔、无活动性出血：可继续操作，密切观察，多数可自行封闭。-活动性出血或血流动力学不稳定：-冠状动脉穿孔：立即球囊低压封堵穿孔处（时间＜10分钟），随后灌注球囊持续低压力扩张，必要时覆膜支架植入；若出现心包填塞，立即心包穿刺引流。2血管损伤并发症2.1血管穿孔-外周动脉穿孔：先用球囊低压封堵，若封堵失败，植入覆膜支架（如Viabahn、Fluency支架）；若无法植入支架，可用明胶海绵颗粒或弹簧栓子栓塞近端血管。-内脏动脉穿孔：优先覆膜支架植入，保留脏器血供；若栓塞需谨慎，避免脏器梗死。-难以控制的出血：立即中转外科手术，修补血管或旁路移植。-预防措施：操作导丝导管时“轻柔、透视下推进”，避免暴力；使用亲水涂层导丝（如Terumo0.035"）通过狭窄病变；对钙化、迂曲血管预选合适器械（如支撑力强的导管）。2血管损伤并发症2.2血管夹层-识别与评估：造影显示血管腔内线样充盈缺损、双腔或“串珠样”改变，患者可出现胸痛、肢体缺血症状（无脉、苍白、麻木）。需评估夹层范围（局限型vs.弥漫型）、真假腔血流及是否影响远端血供。-处理流程：-无症状、局限型夹层、远端血供良好：可继续原治疗，术后抗凝治疗（低分子肝素或华法林）。-夹层导致血流受限（管腔狭窄＞50%）或远端栓塞：立即植入支架覆盖夹层段，恢复血管通畅；若为冠状动脉夹层，必要时植入药物洗脱支架（DES）。-主动脉夹层（如DebakeyⅠ、Ⅲ型）：立即停止操作，植入覆膜支架腔内修复术（TEVAR）或中转外科手术。2血管损伤并发症2.2血管夹层-预防措施：避免导丝导管尖端顶在血管壁上操作；通过迂曲血管时使用超滑导丝和交换导丝；对夹层高危患者（如马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征）选择更柔软的器械。2血管损伤并发症2.3急性血管闭塞-识别与评估：表现为靶血管供区器官缺血症状（如脑梗死：偏瘫、失语；心肌梗死：胸痛、ST段抬高；下肢缺血：疼痛、无脉、苍白、麻木），造影显示血管完全闭塞或血流TIMI0-1级。需立即明确闭塞原因（血栓形成、夹层、栓塞、痉挛）。-处理流程：-血栓形成：动脉内溶栓（尿激酶、阿替普酶，总量50-100万U）+机械取栓（抽吸导管如Penumbra、取栓支架如Solitaire）；若为支架内血栓，可球囊扩张后植入新支架。-夹层导致的闭塞：植入支架覆盖夹层段。-栓塞（斑块、空气、导管碎片）：使用取栓装置或球囊导管拖出栓塞物，远端保护装置（如FilterWire）捕获栓子。2血管损伤并发症2.3急性血管闭塞-血管痉挛：动脉内注射硝酸甘油（100-200μg）或维拉帕米（100-200μg），同时解痉（钙通道阻滞剂）。-预防措施：术前充分抗凝（肝素化，ACT维持在250-300秒）；操作中避免损伤血管内膜；对高凝状态患者（如房颤、近期心肌梗死）加强抗凝；避免反复进出导丝导管形成血栓。3血栓与栓塞并发症血栓形成是血管内治疗“双刃剑”的体现——抗凝不足可致血栓，过度抗凝又增加出血风险。栓塞包括血栓栓塞、斑块栓塞、空气栓塞等，是导致治疗失败和患者残疾的重要原因。3血栓与栓塞并发症3.1急性血栓形成-识别与评估：突发手术部位以远器官缺血症状（如桡动脉穿刺前臂肿胀疼痛、股动脉穿刺下肢缺血），造影显示原通畅血管节段性充盈缺损或血流中断，D-二聚体升高，血小板计数正常或降低（需警惕血栓性血小板减少症，TTP）。-处理流程：-机械开通：立即用抽吸导管（如Export）抽吸血栓，或取栓支架（如Trevo）拉出血栓，反复直至血流恢复（TIMI2-3级）。-药物辅助：若血栓负荷大，可动脉内溶栓（阿替普酶0.5-1mg/min，总量≤50mg）或糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班，10μg/kg静脉推注，0.15μg/kgmin持续泵入）。3血栓与栓塞并发症3.1急性血栓形成-抗凝调整：若为支架内血栓，需强化抗凝（普通肝素或比伐卢定），术后长期双抗（阿司匹林+氯吡格雷）或三抗（高危患者）。-预防措施：术中ACT监测，维持目标值；对高危患者（糖尿病、急性冠脉综合征）使用比伐卢定（比肝素降低出血风险）；术后规范双抗治疗（阿司匹林100mgqd，氯吡格雷75mgqd或替格瑞洛90mgbid）。3血栓与栓塞并发症3.2斑块栓塞-识别与评估：操作中突发靶血管以远“阶梯样”充盈缺损，患者出现相应供区症状（如脑栓塞：偏瘫、失语；下肢栓塞：趾端发黑、无脉），超声或CTA可见栓子来源（如颈动脉斑块、主动脉斑块脱落）。-处理流程：-远端保护装置（EPD）：对颈动脉、肾动脉等易发生斑块脱落的血管，术前常规植入EPD（如Angioguard），捕获脱落的斑块碎片。-已发生栓塞：用取栓导管（如Merci）或抽吸导管取出栓子；若为颅内栓塞，可机械取栓（如Solitaire、Aperio）结合动脉溶栓。-抗血小板治疗：术后立即给予负荷剂量阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg，长期双抗。3血栓与栓塞并发症3.2斑块栓塞-预防措施：通过狭窄病变时避免导丝导管直接接触斑块；对严重钙化、溃疡斑块，先预扩张（球囊）或旋磨（冠状动脉）；操作轻柔，避免反复刺激斑块。3血栓与栓塞并发症3.3空气栓塞-识别与评估：表现为突发血压下降、心率减慢、呼吸困难，严重时可出现心搏骤停，造影可见血管内“条带状”或“气泡状”充盈缺损。-处理流程：-立即停止操作：避免空气继续进入。-头低脚高位：体位引流（如冠脉空气栓塞取垂头位，下肢空气栓塞取头高脚低位），使空气聚集在血管远端减少核心器官损伤。-中心静脉抽吸：若大量空气进入右心，可通过中心静脉导管抽吸。-高压氧治疗：对症状明显患者，术后高压氧舱治疗，促进空气吸收。-预防措施：术前排空导管及连接管内空气；注射器抽吸回血后避免空气进入；加压输液袋需排尽空气；更换器械时快速连接，避免空气进入。4对比剂相关并发症对比剂是血管内治疗的“眼睛”，但也是导致并发症的重要诱因，主要包括对比剂肾病（CIN）、对比剂过敏及对比剂渗漏。4对比剂相关并发症4.1对比剂肾病（CIN）-识别与评估：定义为血管内治疗后48-72小时内血清肌酐（SCr）较基线升高≥25%或绝对值≥44.2μmol/L，排除其他肾损伤因素。高危因素包括基础肾功能不全（eGFR＜60ml/min）、糖尿病、高龄（＞65岁）、大剂量对比剂（＞300ml）、脱水等。需评估尿量、电解质及肾损伤严重程度（AKIN分级）。-处理流程：-停用肾毒性药物：如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素等。-水化治疗：立即静脉补液（0.9%氯化钠溶液，1-1.5ml/kgh），术前12小时开始，术后6-24小时持续，维持尿量＞0.5ml/kgh。-血液净化：对严重CIN（合并高钾血症、代谢性酸中毒、少尿无尿），需行血液透析或连续肾脏替代治疗（CRRT）。4对比剂相关并发症4.1对比剂肾病（CIN）-预防措施：术前评估肾功能（eGFR），高危患者水化（口服或静脉）；使用等渗或低渗对比剂（如碘克沙醇、碘普罗胺）；最小化对比剂剂量（对比剂剂量=5×体重kg/SCrmg/dl，最大不超过300ml）；术后继续水化24小时，避免脱水。4对比剂相关并发症4.2对比剂过敏反应-识别与评估：分为轻度（皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹）、中度（喉头水肿、支气管痉挛、血压下降）及重度（过敏性休克、心搏骤停）。多在注射对比剂后数分钟至1小时内发生，需立即评估呼吸、循环功能。-处理流程：-轻度反应：停止注射对比剂，给予抗组胺药（异丙嗪25mg肌注）、糖皮质激素（地塞米松5-10mg静脉推注），观察30分钟。-中度反应：吸氧（3-5L/min），支气管痉挛时给予沙丁胺醇雾化，喉头水肿时必要时气管插管，静脉补液维持血压。-重度反应（过敏性休克）：立即肾上腺素0.3-0.5mg肌注（大腿外侧），每5-15分钟重复1次，直至血压稳定；同时静脉推注糖皮质激素（甲泼尼龙80-120mg），纠正酸中毒、补液，必要时心肺复苏。4对比剂相关并发症4.2对比剂过敏反应-预防措施：术前询问过敏史（尤其是碘过敏、海鲜过敏），高危患者（有过敏史、哮喘）术前预防性用药（苯海拉明20mg+地塞米松5mg肌注）；避免使用含对比剂的造影剂（如碘海醇）；术前备好抢救药品（肾上腺素、抗组胺药、糖皮质激素）和设备（除颤仪、气管插管包）。5神经功能损伤并发症神经功能损伤多见于脑血管介入治疗，如缺血性脑卒中、脑出血、血管迷走神经反射等，是导致患者残疾和死亡的主要原因。5神经功能损伤并发症5.1缺血性脑卒中-识别与评估：突发局灶性神经功能缺损（如面瘫、肢体无力、失语、视野缺损），符合血管分布区，NIHSS评分评估严重程度（0-42分，分越高越重）。急诊CT排除脑出血后立即行CTA或DSA明确责任血管闭塞。-处理流程：-时间窗内（前循环＜6小时，后循环＜24小时）：符合适应证者立即静脉溶栓（阿替普酶0.9mg/kg，最大90mg）或机械取栓（桥接治疗：先静脉溶栓后取栓）。-机械取栓：采用Solitaire、Trevo等取栓支架，配合抽吸导管（如ADAPT），实现再灌注（TICI2b/3级）。-药物治疗：抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）、他汀（阿托伐他汀20-40mgqd）、神经保护（依达拉奉）。5神经功能损伤并发症5.1缺血性脑卒中-预防措施：术中避免导丝导管过度迂曲或损伤血管；对颈动脉严重狭窄患者，术前评估侧支循环，必要时先植入保护装置；操作轻柔，减少斑块脱落。5神经功能损伤并发症5.2脑出血-识别与评估：术中突发头痛、呕吐、意识障碍，造影可见对比剂外渗至颅内血肿，CT显示高密度影。需评估出血部位（基底节区、脑叶、小脑）、体积（＞30ml为重度）及是否破入脑室。-处理流程：-小量出血（＜30ml，未破脑室）：控制血压（目标收缩压＜140mmHg），停用抗凝/抗血小板药物，脱水降颅压（甘露醇125mlq6h或呋塞米20mgiv）。-大量出血（＞30ml或破脑室）：神经外科会诊，必要时开颅血肿清除或钻孔引流；若为动脉瘤破裂出血，立即填塞弹簧圈或支架辅助栓塞。-凝血功能障碍：输注血小板、新鲜冰冻血浆纠正凝血功能。5神经功能损伤并发症5.2脑出血-预防措施：控制术中血压（避免收缩压＞180mmHg）；对高血压患者术前严格控制血压；抗凝治疗时监测ACT，避免过度抗凝；对动脉瘤患者，术中微导管塑形良好，避免过度填塞。5神经功能损伤并发症5.3血管迷走神经反射（VVR）-识别与评估：多在拔鞘或牵拉血管时发生，表现为血压下降（收缩压＜90mmHg或下降＞40mmHg）、心率减慢（＜50次/分）、面色苍白、出汗、恶心，严重时可出现意识丧失。-处理流程：-立即平卧，抬高下肢，回心血量增加。-静脉注射阿托品：0.5-1mg，若3-5分钟无效可重复，直至心率＞60次/分。-快速补液：0.9%氯化钠溶液500-1000ml静脉滴注，纠正血容量不足。-升压药：若血压持续偏低，多巴胺20-40μg/kgmin静脉泵入。-预防措施：拔鞘前充分补液，避免空腹；拔鞘时局部麻醉充分，减少疼痛刺激；密切监测生命体征，早期发现症状及时处理。6设备相关并发症随着介入器械的复杂化，设备相关并发症逐渐增多，主要包括导管打结/断裂、导丝嵌顿、球囊破裂、支架移位/断裂等。6设备相关并发症6.1导管打结或断裂-识别与评估：导管推送或旋转时阻力增大，透视下导管成圈或“结样”改变，若暴力操作可导致导管断裂，残存于血管内。-处理流程：-导管打结：用圈套器（如Snare）套住导管末端，缓慢解结；若无法解结，可尝试将导管拉入大血管（如主动脉），再行解结。-导管断裂：若残端足够长，用圈套器取出；若残端短或位于小血管，需外科手术取出。-预防措施：避免过度旋转或推送导管；选择支撑力好的导丝（如Ampl