血管内联合微创治疗复杂脑动脉瘤的多学科协作经验

血管内联合微创治疗复杂脑动脉瘤的多学科协作经验演讲人CONTENTS引言：复杂脑动脉瘤的治疗困境与多学科协作的必然性多学科协作模式的构建与实践血管内联合微创治疗复杂脑动脉瘤的策略与技术要点典型复杂脑动脉瘤病例的多学科协作诊疗经验多学科协作中的挑战与优化策略经验总结与展望目录血管内联合微创治疗复杂脑动脉瘤的多学科协作经验01引言：复杂脑动脉瘤的治疗困境与多学科协作的必然性复杂脑动脉瘤的定义与临床特征复杂脑动脉瘤是神经血管领域的治疗难点，其定义涵盖多重维度：从形态学上看，包括宽颈（瘤颈≥4mm或瘤体/瘤颈比＜2）、梭形、夹层、巨大（直径≥25mm）或巨大型（直径≥50mm）动脉瘤；从位置而言，涉及后循环（椎-基底动脉系统）、颈内动脉海绵窦段及分叉部（如大脑中动脉分叉）等手术入路复杂的区域；从病理特征分析，合并动脉粥样硬化、感染、或血流动力学异常（如高流量瘘）的动脉瘤亦属此类。此类动脉瘤的临床特征突出表现为高破裂风险（年破裂率可达3%-5%）、治疗相关并发症发生率高（如缺血事件、神经功能缺损），且预后差异显著——部分患者可通过微创治疗获得长期治愈，而另一些则可能面临复发或残疾风险。传统治疗模式的局限性在多学科协作模式普及前，复杂脑动脉瘤的治疗主要依赖神经外科开颅手术或单纯血管内介入，两者均存在明显局限。开颅手术虽可直接暴露瘤颈，但对于深部或后循环动脉瘤，需牵脑组织，术后脑水肿、感染及神经功能损伤风险较高；而单纯血管内介入治疗（如弹簧圈栓塞）在宽颈、巨大动脉瘤中面临弹簧圈疝出、填塞不致密等问题，远期复发率可达20%-30%。我曾接诊一例后循环椎动脉夹层动脉瘤患者，初期尝试单纯弹簧圈栓塞，术后1个月因瘤体进行性扩张再次破裂，不得不中转开颅手术，最终患者遗留肢体偏瘫——这一病例让我深刻认识到，单一学科的技术“孤岛”难以应对复杂动脉瘤的诊疗需求。多学科协作（MDT）的兴起与价值多学科协作模式以“患者为中心”，整合神经介入、神经外科、神经影像、麻醉、重症等多学科优势，通过集体决策制定个体化治疗方案。其核心价值在于：一是实现技术互补，如血管内治疗与开颅手术的“双保险”；二是优化风险评估，结合患者基础疾病、动脉瘤特征及术中监测数据，降低并发症；三是提升诊疗效率，通过标准化流程缩短从评估到治疗的时间窗。基于此，MDT已成为复杂脑动脉瘤治疗的国际共识，也是我院神经血管中心近十年工作的核心方向。02多学科协作模式的构建与实践MDT团队的组成与职责分工高效协作离不开精准的角色定位。我院MDT团队以“核心科室+支撑科室”架构组成，各司其职又紧密联动：MDT团队的组成与职责分工核心科室1-神经介入科：主导血管内介入操作，包括支架辅助弹簧圈栓塞、血流导向装置置入等技术，负责术中微导管塑形、弹簧圈填塞等精细操作，以及术后抗血小板治疗管理。2-神经外科：承担开颅手术备选（如动脉瘤孤立+搭桥、包裹术）及并发症处理（如术中破裂开颅止血、去骨瓣减压），同时评估介入治疗与开颅手术的优先级。3-神经影像科：术前通过CTA/MRA/DSA三维重建明确动脉瘤形态、瘤颈角度、与穿支血管关系；术中提供实时影像导航（如旋转DSA、三维路图）；术后通过随访影像评估闭塞程度及复发风险。MDT团队的组成与职责分工支撑科室1-麻醉科：针对复杂病例制定个体化麻醉方案，如控制性降压（减少术中破裂出血风险）、脑功能监测（避免缺血事件），尤其在后循环手术中需维持平均动脉压在60-70mmHg以保证脑灌注。2-重症医学科（ICU）：术后密切监测生命体征、神经功能状态，预防及处理术后并发症（如血管痉挛、脑梗死、癫痫持续状态）。3-康复医学科：早期介入评估患者神经功能缺损程度，制定肢体功能、语言康复计划，提升患者长期生活质量。4-临床药学部：指导抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）及抗凝药物（如低分子肝素）的使用，降低血栓形成或出血风险。MDT决策机制的建立与运行为避免“各执一词”的决策困境，我们建立了“标准化流程+工具辅助”的决策机制：MDT决策机制的建立与运行固定会诊制度每周一下午召开MDT病例讨论会，对拟诊复杂脑动脉瘤的患者进行集体评估。急诊病例（如破裂动脉瘤Hunt-Hess分级≥Ⅲ级）则启动“绿色通道”，30分钟内完成多学科会诊。MDT决策机制的建立与运行标准化决策流程遵循“病例汇报→影像解读→方案辩论→共识达成→方案备案”五步流程：1-神经介入科汇报患者病史、术前影像及初步治疗建议；2-影像科通过三维后处理软件（如Syngo.via）测量瘤体/瘤颈比、载瘤动脉直径、穿支血管距离等关键参数；3-神经外科评估开颅手术入路可行性（如翼点入路、远外侧入路）及风险；4-麻醉科及ICU根据患者心肺功能判断手术耐受性；5-最终通过投票或协商达成共识，形成书面治疗方案，由患者及家属知情同意后执行。6MDT决策机制的建立与运行决策工具的应用-3D打印模型：对大型或扭曲动脉瘤，术前打印1:1血管模型，模拟微导管走行路径及支架释放位置，降低术中操作难度。我曾为一例“大脑中动脉M2段蛇形动脉瘤”患者打印模型，通过预演明确了微导管需通过两个弯曲才能到达瘤颈，术中一次性成功，避免了反复操作导致的血管损伤。-风险评估量表：结合PHASES量表（预测动脉瘤破裂风险）、ISUI（介入治疗风险评分）等工具，量化评估治疗获益与风险，为决策提供客观依据。MDT沟通与信息共享平台的建设高效沟通是协作的“生命线”，我们通过信息化手段打破信息壁垒：MDT沟通与信息共享平台的建设多学科会诊系统整合电子病历系统（EMR）、影像归档和通信系统（PACS），构建一体化平台。医生可实时查看患者病史、影像报告及既往治疗记录，避免信息断层。MDT沟通与信息共享平台的建设术中实时沟通机制在杂交手术室配备多屏显示系统，神经介入、神经外科、麻醉科医生可同步观看DSA影像及患者生命体征，术中突发情况（如动脉瘤破裂、血栓形成）时，10秒内启动多学科应急响应。MDT沟通与信息共享平台的建设术后随访数据库建立复杂脑动脉瘤专属数据库，记录患者治疗方式、并发症、影像随访结果（如Raymond分级）及预后评分（mRS），通过大数据分析优化治疗方案。03血管内联合微创治疗复杂脑动脉瘤的策略与技术要点联合治疗的基本原则与适应症选择血管内联合微创治疗并非技术“堆砌”，需遵循三大原则：一是“最大程度闭塞瘤体，最小程度影响载瘤动脉”，尤其保护穿支血管（如后循环的穿支动脉）；二是“分期治疗”，对于巨大动脉瘤，可先置入血流导向装置促进瘤内血栓形成，再二期弹簧圈填塞；三是“个体化选择”，结合患者年龄、基础疾病（如糖尿病、出血倾向）及动脉瘤特征制定方案。适应症选择：-支架辅助弹簧圈栓塞（SACE）：宽颈囊状动脉瘤（瘤颈≥4mm）、窄颈但形态不规则（如“葫芦形”）的动脉瘤；-血流导向装置（FD）联合弹簧圈：大型/巨大型动脉瘤、梭形/夹层动脉瘤，或单纯弹簧圈填塞不致密者；-球囊辅助弹簧圈栓塞（BACE）：急性破裂宽颈动脉瘤（需快速填塞）、瘤颈处有重要分支需保留者。常见联合治疗方式及操作要点支架辅助弹簧圈栓塞术（SACE）技术要点：-支架选择：根据载瘤动脉直径选择支架（如Enterprise支架直径4.0mm，适用于颈内动脉C3-C4段；Neuroform支架适用于迂曲血管），裸支架（如Leo）需预扩张，覆膜支架（如Fluency）用于假性动脉瘤或动脉瘤破裂口封堵。-操作技巧：采用“先置入支架，后填塞弹簧圈”策略，微导管需通过支架网孔进入瘤腔，避免“支架疝出”；弹簧圈选择“篮技术”先成篮，再填入柔软弹簧圈（如VortX），避免过度填塞导致载瘤狭窄。-抗凝管理：术中全身肝素化（ACT维持在250-300s），术后双抗（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd）至少3个月，后改为单抗长期维持。常见联合治疗方式及操作要点支架辅助弹簧圈栓塞术（SACE）并发症预防：支架内血栓是主要风险，需术前评估血小板功能（如VerifyNow检测），对“阿司匹林抵抗”患者换用替格瑞洛；术后监测神经功能，一旦怀疑血栓形成，立即行DSA及rt-PA溶栓（时间窗＜4.5小时）。常见联合治疗方式及操作要点血流导向装置（FD）联合弹簧圈技术要点：-FD选择：Pipeline（美国）适用于颈内动脉海绵窦段-岩段，Surpass（中国）直径更大（最大5.0mm），适用于椎动脉或颈内动脉C1段；Tubridge（中国）编织密度更高，适合小型动脉瘤。-联合策略：对于“水滴形”巨大动脉瘤，先置入FD促进瘤内血栓形成（通常1-3个月瘤颈内皮化），再通过网孔微导管填入少量弹簧圈（填塞率30%-50%），加速瘤体闭塞。-术后管理：双抗治疗至少6个月，定期随访MRA（术后1、3、6个月），监测FD通畅性及瘤体变化。常见联合治疗方式及操作要点血流导向装置（FD）联合弹簧圈典型病例：一例“左侧颈内动脉床突上段巨大动脉瘤（直径32mm）”患者，MDT讨论后先置入Pipeline装置，术后2个月瘤体缩小至18mm，再行弹簧圈填塞，术后6个月DSA示完全闭塞，载瘤动脉通畅。常见联合治疗方式及操作要点球囊辅助弹簧圈栓塞（BACE）技术要点：-球囊选择：非顺应性球囊（如Scepter）可精确塑形，避免过度扩张；顺应性球囊（如HyperGlide）用于临时封堵。-临时球囊闭塞试验（BOT）：对于后循环动脉瘤，术前球囊闭塞载瘤动脉30分钟，监测患者神经功能（如EEG、体感诱发电位），耐受者方可使用球囊辅助。-填塞技巧：球囊充盈后维持低压（＜0.5atm），避免血管撕裂；弹簧圈填塞过程中间断泄球囊，观察瘤颈是否被完全覆盖。常见联合治疗方式及操作要点其他联合技术-Onyx胶联合弹簧圈：适用于复杂分叉部动脉瘤，先填入弹簧圈“骨架”，再注射Onyx胶填充剩余瘤腔，提高填塞密度；-覆膜支架联合密网支架：对于合并夹层的动脉瘤，先置入覆膜支架封闭破口，再以密网支架（如p64）辅助，降低支架内血栓风险。术中并发症的预防与处理1.穿支事件：后循环动脉瘤（如基底动脉尖）的穿支闭塞可导致昏迷、偏瘫，术中需微导管造影确认穿支位置，避免FD覆盖穿支开口；术后早期（24小时内）行DWI-MRI，发现缺血灶立即扩容、升压治疗。2.动脉瘤破裂：多因微导管或导丝刺破瘤壁，一旦发生，立即中和肝素（鱼精蛋白），球囊临时封堵载瘤动脉，快速填塞弹簧圈止血，必要时中转开颅。3.支架移位/塌陷：多因释放技术不当，术中需反复造影确认支架位置，术后避免血压剧烈波动（收缩压控制在140mmHg以下）。04典型复杂脑动脉瘤病例的多学科协作诊疗经验病例一：后循环椎动脉夹层动脉瘤的血管内联合治疗病例特点：58岁男性，突发头痛、呕吐，伴左侧肢体无力（Hunt-HessⅢ级），DSA示右侧椎动脉V4段梭形夹层动脉瘤（直径18mm），真腔狭窄，假腔形成。MDT讨论：神经介入科认为单纯弹簧圈填塞无法修复血管壁，神经外科建议“椎动脉孤立+颞浅动脉-大脑后动脉搭桥”，但手术创伤大，术后脑梗死风险高；影像科提示左侧椎动脉为优势侧，孤立后可能导致小脑梗死。最终共识：采用血流导向装置（Pipeline)联合弹簧圈“密网支架辅助瘤内填塞”策略。治疗过程：全麻下右侧股动脉入路，微导管超选至椎动脉V3段，释放Pipeline覆盖夹层段，再通过支架网孔微导管填入弹簧圈（填塞率40%），造影示假腔不显影，真腔通畅。病例一：后循环椎动脉夹层动脉瘤的血管内联合治疗术后管理：双抗治疗，术后第3天出现左侧肢体肌力下降（Ⅲ级），DWI示右侧小脑半球急性梗死，考虑穿支闭塞，予依达拉奉改善脑循环，康复训练2周后肌力恢复至Ⅴ级。随访结果：术后6个月DSA示夹层动脉瘤完全闭塞，椎动脉通畅，mRS评分1分。病例二：颈内动脉眼段宽颈动脉瘤的支架辅助栓塞病例特点：65岁女性，因“左眼视力下降3个月”就诊，CTA示左侧颈内动脉眼段宽颈动脉瘤（瘤颈5mm，瘤体12mm），压迫视神经。MDT讨论：神经外科认为开颅手术（翼点入路）需牵拉视神经，可能导致视力永久丧失；神经介入科评估后建议支架辅助弹簧圈栓塞，麻醉科因患者合并高血压、糖尿病，要求术中严格控制血压（＜120/70mmHg）；影像科提供3D打印模型，明确瘤颈与眼动脉距离仅2mm，需选择低-profile支架（如LVIS）。治疗过程：全麻，右侧股动脉入路，微导管超选至动脉瘤内，先置入LVIS支架（直径3.0mm，长度15mm）覆盖瘤颈及眼动脉起始段，再填入弹簧圈，造影示瘤腔致密栓塞，支架形态良好。病例二：颈内动脉眼段宽颈动脉瘤的支架辅助栓塞术后并发症：术后第2天穿刺点血肿，压迫止血后好转；术后1周视力较前改善（从0.3提高至0.6）。随访结果：术后1年MRA示动脉瘤无复发，视力恢复至0.8，mRS评分0分。病例三：大脑中动脉分叉部巨大动脉瘤的血流导向装置治疗病例特点：45岁男性，反复头痛半年，MRA示右侧大脑中动脉分叉部巨大动脉瘤（直径28mm），瘤颈宽8mm，载瘤动脉迂曲。MDT讨论：神经外科评估开颅手术需阻断大脑中动脉主干，可能导致大面积脑梗死；神经介入科尝试单纯弹簧圈填塞，但因瘤体过大，弹簧圈易疝出，复发风险高；最终决定采用血流导向装置（Pipeline)治疗，术后密切监测瘤体变化。治疗过程：微导管超选至大脑中动脉M2段，释放Pipeline（直径4.0mm，长度30mm），术后即刻造影示瘤内血流速度明显减慢。术后管理：双抗治疗，术后3个月DSA示瘤体缩小至12mm，6个月进一步缩小至6mm，12个月完全闭塞，载瘤动脉通畅。经验总结：对于巨大动脉瘤，血流导向装置虽起效较慢（通常3-6个月开始闭塞），但创伤小、远期疗效确切，需耐心随访，避免过早干预。05多学科协作中的挑战与优化策略常见挑战1.学科间认知差异：神经外科医生更关注“解剖治愈”（即瘤颈完全闭塞），而神经介入医生侧重“血流动力学治愈”（如血流导向装置改变血流方向），这种理念差异可能导致方案分歧。2.沟通效率问题：急诊病例中，影像数据传输延迟、多学科医生到场时间不一，可能延误治疗。例如，一例破裂动脉瘤患者从急诊到手术室耗时2小时，因影像科医生未及时到场解读CTA，增加了再出血风险。3.资源配置不均：杂交手术室、血流导向装置等高端设备有限，多学科病例常需“排队”，影响治疗时效性。4.患者依从性问题：部分患者对长期双抗治疗（如1年以上）存在抵触，擅自停药可能导致支架内血栓，增加再治疗风险。优化策略1.建立统一诊疗指南：基于循证医学及我院数据，制定《复杂脑动脉瘤MDT诊疗规范》，明确不同类型动脉瘤的首选治疗方案（如宽颈动脉瘤首选SACE，巨大梭形动脉瘤首选FD），减少主观分歧。2.加强多学科培训：每月组织“联合手术观摩”，神经外科医生学习介入操作技巧，神经介入医生了解开颅手术适应症；通过病例讨论会分享经验，如“如何处理术中动脉瘤破裂”等实战场景。3.优化资源配置：设立杂交手术室“优先通道”，复杂脑动脉瘤病例可随时使用；建立介入耗材备用库，确保血流导向装置、支架等关键物资充足。4.完善患者教育：设立专职随访护士，向患者详细解释术后治疗的重要性（如“双抗治疗是预防支架血栓的‘护身符’”）；建立患者微信群，定期推送随访提醒及健康知识，提高依从性。06经验总结与展望核心经验提炼经过十余年MDT实践，我们深刻体会到：-患者中心是MDT的基石：所有决策需以患者获益为出发点，综合考虑病情、意愿及经济条件，避免“为技术而技术”。例如，对于高龄（＞75岁）、合并多种基础疾病的患者，即使动脉瘤复杂，也可能优先选择风险较低的保守治疗或姑息栓塞。-技术互补是MDT的优势：血管内联合微创治疗并非“取代”开颅手术，而是“补充”——如对于无法通过介入治疗的复杂动脉瘤（如颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤合并感染），开颅手术仍不可替代。-团队协作是MDT的灵魂：从术前评估到术后康复，各环节需无缝衔接