血管外科主动脉覆膜支架植入精准定位操作

血管外科主动脉覆膜支架植入精准定位操作演讲人04/精准定位的核心操作技术与步骤03/精准定位的理论基础：解剖、影像与生物力学02/主动脉覆膜支架植入精准定位的核心价值与临床意义01/血管外科主动脉覆膜支架植入精准定位操作06/精准定位的质量控制与长期随访05/精准定位的常见挑战与对策07/总结与展望目录01血管外科主动脉覆膜支架植入精准定位操作02主动脉覆膜支架植入精准定位的核心价值与临床意义主动脉覆膜支架植入精准定位的核心价值与临床意义主动脉疾病（如主动脉夹层、动脉瘤、穿透性溃疡等）是血管外科的危急重症，其病情进展迅速、致死率高。覆膜支架植入术作为腔内治疗的主要手段，通过在病变段血管内放置覆膜支架，重建血流通道、隔绝病变，具有创伤小、恢复快的优势。然而，主动脉解剖结构复杂（如弓部分支密集、腹主动脉段肾动脉等分支变异）、病变形态多样（如锚定区钙化、扭曲成角、假腔压迫真腔），使得支架的精准定位成为手术成功的核心环节。从临床实践来看，定位偏差可导致严重后果：近端锚定不足可引发Ⅰ型内漏、支架移位甚至破裂；远端覆盖过多可能造成重要脏器缺血（如肾动脉、肠系膜上动脉闭塞）；支架成角不良则影响血流动力学，增加血栓形成风险。笔者在临床工作中曾遇到一例StanfordB型夹层患者，因术中支架远端定位偏差1.5cm，覆盖了右肾动脉开口，术后出现急性肾损伤，最终通过肾动脉支架补救才得以解决。这一教训深刻揭示了精准定位的重要性——它不仅是技术操作的细节，更是决定患者预后的“生命线”。主动脉覆膜支架植入精准定位的核心价值与临床意义精准定位的本质，是通过术前影像评估、术中实时监测与操作技巧的结合，实现支架“零误差”植入，即支架近远端标记点与预设锚定区完全重合，支架形态与血管走行匹配，既保证病变隔绝彻底，又最大限度保护分支功能。这一过程需要术者具备扎实的解剖学知识、娴熟的影像解读能力以及精细的操作技巧，是血管外科医生综合素养的集中体现。03精准定位的理论基础：解剖、影像与生物力学主动脉解剖学定位标志：锚定区的“地图”主动脉的解剖结构是定位的“天然坐标”，术者必须熟悉其分区、分支走行及直径变化规律，才能准确判断锚定区范围。主动脉解剖学定位标志：锚定区的“地图”胸主动脉分段与锚定标志胸主动脉以主动脉弓为界，分为升主动脉、主动脉弓、降主动脉。主动脉弓是定位最复杂的节段，其发出三大分支（头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉），分支间距离变异较大（正常2-4cm，部分患者可＜1cm）。锚定区选择需避开分支开口，优先选择“无分支区”作为近端锚定。例如，治疗StanfordA型夹层时，近端锚定区通常选择升主动脉窦管junction以远或无名动脉以远（根据病变范围），避免覆盖头臂干分支；而StanfordB型夹层则需以左锁骨下动脉开口为界，若锚定区不足，需采用“烟囱技术”或开窗支架保护左锁骨下动脉。降主动脉以T4椎体为界，分为上纵隔降主动脉（胸段）和腹膜后降主动脉（胸腹段）。胸段降主动脉相对平直，锚定区选择需参考肋间动脉分支（尤其是T8-L1段的Adamkiewicz动脉，即脊髓前动脉根髓动脉），避免过度覆盖导致脊髓缺血。主动脉解剖学定位标志：锚定区的“地图”腹主动脉分段与锚定标志腹主动脉以肾动脉开口为界，分为肾上腹主动脉、肾下腹主动脉。肾动脉开口是腹主动脉锚定最重要的标志——近端锚定需至少覆盖一侧肾动脉开口（肾上型动脉瘤）或保留双侧肾动脉（肾下型）；远端锚定需至少覆盖髂总动脉分叉以远1-2cm，防止支架移位。此外，肠系膜上动脉、腰动脉分支均需在定位时避开，尤其是肠系膜上动脉（位于L1椎体水平），若被覆盖可能导致肠道缺血。主动脉解剖学定位标志：锚定区的“地图”解剖变异的识别与应对约15%-20%的患者存在主动脉解剖变异，如右位主动脉弓、迷走肾动脉、副肾动脉、主动脉缩窄等。例如，右位主动脉弓患者，头臂干分支顺序为左颈总动脉、右头臂干、右锁骨下动脉，此时锚定区需根据实际分支调整；迷走肾动脉（低位起自髂总动脉）若被支架覆盖，可能导致术后肾功能不全，需术前通过CTA确认并预留分支或采用烟囱技术。影像学评估：精准定位的“导航系统”影像学评估是精准定位的前提，术前需通过多模态影像明确病变范围、锚定区条件及解剖变异，术中需实时影像引导确保定位准确。影像学评估：精准定位的“导航系统”术前CTA：三维重建与虚拟支架植入CT血管造影（CTA）是术前评估的“金标准”，其优势在于高分辨率（层厚0.5-1mm）、三维重建（MPR、MIP、VR）及血管直径、角度、钙化程度的精确测量。笔者团队在术前常规进行以下操作：-三维重建：通过VR技术直观显示主动脉全貌及分支关系，标记重要分支开口（如肾动脉、左锁骨下动脉）；通过MPR多平面重建，测量病变近远端锚定区的直径（选择最小直径作为参考）、长度（锚定区需≥1.5cm健康血管壁）、成角角度（＞60成角需选择柔顺性更好的支架）。-虚拟支架植入：利用软件模拟支架植入过程，选择合适的支架直径（oversizing10%-20%，避免过大导致血管撕裂或过小导致内漏）、长度（覆盖病变两端各1.5-2cm），并预判支架释放后的位置。例如，对于主动脉弓部病变，通过虚拟支架植入可明确支架近端标记点与左锁骨下动脉开口的距离，指导术中定位。影像学评估：精准定位的“导航系统”术中DSA：实时动态与多角度透视数字减影血管造影（DSA）是术中定位的“实时眼睛”，但其为二维图像，易因投照角度产生误差。术者需掌握以下技巧：-标准投照角度：主动脉弓部病变采用左前斜45-60（最佳显示三大分支及降主动脉走行）；腹主动脉病变采用正位+斜位（15-30），避免分支重叠。-骨性标志定位：通过椎体（如T4椎体对应主动脉弓顶点）、肋骨（如第1肋骨对应锁骨下动脉开口）、腰大肌（腹主动脉走行标志）等骨性结构作为参照，减少因呼吸、心跳导致的定位偏差。-“双标记法”定位：在支架上设置近远端标记点（如铂金标记），术中通过DSA确认标记点与锚定区的关系。例如，左锁骨下动脉开口定位时，需确保支架近端标记点位于开口以远1-2cm，同时造影确认无内漏。影像学评估：精准定位的“导航系统”术中超声：辅助定位与血流监测血管内超声（IVUS）和经食管超声心动图（TEE）可作为DSA的补充，尤其在复杂病例中（如主动脉壁内血肿、穿透性溃疡）。IVUS可实时显示血管腔内结构（如真假腔、内膜片位置、钙化斑块），精确测量锚定区直径，避免DSA因造影剂充盈不均导致的误差；TEE可用于胸主动脉病变，监测支架释放后主动脉瓣功能及近端锚定情况。生物力学考量：支架与血管壁的“适配性”精准定位不仅是对解剖位置的判断，还需考虑支架与血管壁的生物力学相互作用，避免长期并发症。生物力学考量：支架与血管壁的“适配性”锚定区的力学要求锚定区需具备足够的“环向支撑力”，即血管壁健康、无严重钙化或动脉瘤样扩张。钙化严重的血管壁（钙化积分＞400）会导致支架贴壁不良，引发内漏；而动脉瘤样扩张的血管壁（直径＞正常1.5倍）则可能因支撑力不足导致支架移位。术前需通过CTA计算钙化积分（Agatston评分），评估锚定区质量。生物力学考量：支架与血管壁的“适配性”支架形态与血管走行的匹配主动脉走行并非完全平直，存在生理性弯曲（如主动脉弓部“C”形弯曲、腹主动脉轻度前凸）。支架释放后需与血管弯曲形态匹配，避免“成角不良”（＞30）导致血流涡流、血栓形成。例如，主动脉弓部病变需选择“近端裸段+覆膜段”复合支架（如Valiant支架），裸段可适应弓部弯曲，覆膜段确保锚定。生物力学考量：支架与血管壁的“适配性”血流动力学影响支架定位偏差会改变血流动力学，如支架近端成角过大导致血流冲击内膜下，引发夹层进展；支架直径过大导致血管壁应力集中，远期形成新发动脉瘤。术中需通过DSA观察血流速度（如造影剂通过时间），评估血流动力学是否稳定。04精准定位的核心操作技术与步骤术前规划：从“影像到方案”的转化术前规划是精准定位的基础，需结合影像学结果、患者病情及器械特点制定个体化方案。术前规划：从“影像到方案”的转化病例选择与适应证评估并非所有主动脉病变均适合覆膜支架植入，需严格掌握适应证：-胸腹主动脉瘤（直径＞5.5cm或增长速度＞0.5cm/年）；-主动脉壁内血肿（厚度＞10mm或伴进展）。-StanfordB型夹层（真腔受压、假腔扩大、内脏缺血）；-主动脉穿透性溃疡（直径＞2cm或深度＞血管壁50%）；禁忌证包括：锚定区不足（＜1.5cm健康血管壁）、严重凝血功能障碍、预期寿命＜1年等。术前规划：从“影像到方案”的转化器械选择与参数测量-支架类型：根据病变部位选择——胸主动脉病变选直型支架（如Zenith、TX2），腹主动脉病变选分叉型支架（如AneuRx）；复杂病变（如弓部分支受累）选开窗支架（如定制开窗支架）或烟囱支架（如Viabahn）。-支架直径：锚定区直径×（110%-120%），确保支架与血管壁紧密贴壁（如锚定区直径30mm，选33-36mm支架）；-支架长度：病变长度+两端各1.5-2cm锚定，避免过长覆盖分支或过短导致内漏。术前规划：从“影像到方案”的转化个体化方案制定03-主动脉弓部病变：采用“象鼻支架”（近端裸段锚定于升主动脉）、“分支支架”（如branchedstent）。02-锚定区不足：采用“烟囱技术”（并行植入分支支架）、“开窗技术”（在支架上开孔匹配分支）、“原位开窗”（支架释放后用穿刺针在支架上开孔）；01对于复杂病例（如锚定区不足、解剖变异），需多学科讨论（血管外科、影像科、麻醉科），制定备用方案：术中定位：从“标志到释放”的精细操作术中定位是精准定位的核心环节，需结合透视、造影及辅助工具，确保支架位置准确。术中定位：从“标志到释放”的精细操作麻醉与体位准备全身麻醉，双腔气管插管（避免单肺通气影响视野）；患者取平卧位，胸部垫高15-30（减少主动脉弓部弯曲，利于支架释放）。术中定位：从“标志到释放”的精细操作入路选择与导管操作-入路：首选股动脉入路（直径＞7mm，避免入路损伤）；若股动脉条件差（如严重钙化、闭塞），可选髂动脉入路（切开置入）或腋动脉入路（8F鞘管）。-导管操作：猪尾导管置于升主动脉（造影用），超硬导丝（如Lunderquist导丝）置于升主动脉或左锁骨下动脉（提供支撑力），避免导丝移位。术中定位：从“标志到释放”的精细操作定位标记与透视确认-骨性标志与分支标记：透视下确认主动脉弓顶点（T4椎体）、左锁骨下动脉开口（第1肋骨水平）、肾动脉开口（L1椎体水平），用铅笔在体表标记；-支架标记点确认：将支架近远端标记点与体表标记对齐，例如左锁骨下动脉开口定位时，透视左前斜45，确保支架近端标记点位于开口以远1-2cm；-多角度验证：正位+斜位透视，避免因单角度导致“伪定位”（如支架标记点与分支重叠）。术中定位：从“标志到释放”的精细操作支架释放与即时评估-释放速度控制：缓慢释放支架（0.5-1cm/s），避免突发放置导致移位；释放过程中嘱麻醉师控制性降压（收缩压80-90mmHg），减少血流冲击；-即时造影评估：支架释放后立即造影，检查以下内容：①锚定情况：近远端标记点与锚定区位置是否匹配，有无移位；②隔绝效果：病变是否完全隔绝（如夹层假腔无造影剂进入）；③分支功能：重要分支（肾动脉、肠系膜上动脉）是否通畅；④内漏：有无Ⅰ型（近远端内漏）、Ⅱ型（分支反流内漏）、Ⅲ型（支架连接部内漏）内漏，若有内漏，需球囊扩张或植入补救支架。术中定位：从“标志到释放”的精细操作术后处理与监测-拔管后压迫止血（或使用血管缝合器），监测足背动脉搏动；-监测血压、心率，避免剧烈波动（收缩压控制在120-140mmHg）；-给予抗凝/抗血小板治疗（如阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d，持续3-6个月）。术后即刻评估：从“形态到功能”的全面验证术后即刻评估是确保定位效果的“最后一道关”，需结合影像学及临床指标，及时发现并处理并发症。术后即刻评估：从“形态到功能”的全面验证影像学评估-CTA复查：术后24小时内行CTA检查，评估支架位置、形态、锚定区情况及有无内漏；-超声评估：床旁超声检查支架血流情况，评估分支血流速度。术后即刻评估：从“形态到功能”的全面验证临床指标监测-脏器功能：监测尿量（肾功能）、腹痛（肠道缺血）、下肢感觉运动（脊髓缺血）；-生命体征：血压、心率、血氧饱和度，避免低血压导致支架内血栓形成。05精准定位的常见挑战与对策解剖变异导致的定位困难挑战：如右位主动脉弓、迷走肾动脉、主动脉缩窄等，导致锚定区标志不清。对策：-术前CTA三维重建明确变异情况，制定个体化方案（如右位主动脉弓患者，锚定区选择左颈总动脉以远）；-术中使用IVUS实时显示血管结构，避免分支覆盖；-备用烟囱技术或开窗支架，保护重要分支。锚定区不足的处理挑战：如近端锚定区过短（＜1.5cm健康血管壁），导致支架移位或内漏。对策：-烟囱技术：并行植入分支支架（如左锁骨下动脉烟囱支架），主体支架与烟囱支架重叠≥1cm；-开窗支架：术前定制开窗支架，开窗位置与分支开口匹配（如开窗支架治疗DeBakeyⅠ型夹层）；-原位开窗：支架释放后，用穿刺针在支架上开孔，通过球囊扩张匹配分支（如肾动脉原位开窗）。钙化病变导致的支架贴壁不良挑战：锚定区严重钙化（Agatston评分＞400），导致支架贴壁不良，引发内漏。对策：-术前预扩：用球囊预扩锚定区（直径小于支架直径），减少钙化斑块突入腔内；-选择“柔顺性+支撑力”平衡的支架（如Lifestent），适应钙化血管；-术后球囊扩张：对贴壁不良处高压球囊扩张（压力≤18atm），避免血管撕裂。术中血压波动导致的定位偏差01挑战：血压波动（如高血压导致支架移位，低血压导致血流缓慢）影响定位准确性。对策：02-术中控制性降压（收缩压80-90mmHg），减少血流冲击；0304-使用超硬导丝提供支撑，避免支架移位；-造影剂注射速度控制（15-20mL/s），避免因流速过快导致影像模糊。0506精准定位的质量控制与长期随访术中质量控制指标-定