谵妄早期预警评分（EWS）临床应用方案

谵妄早期预警评分（EWS）临床应用方案演讲人1.谵妄早期预警评分（EWS）临床应用方案2.谵妄与EWS的理论基础3.EWS的核心指标与评分标准4.EWS的临床应用流程5.EWS应用中的质量控制与挑战目录01谵妄早期预警评分（EWS）临床应用方案谵妄早期预警评分（EWS）临床应用方案引言作为一名在重症医学科工作十余年的临床工作者，我目睹过太多因谵妄未被早期识别而导致的严重后果：一位术后72小时的老年患者，从最初的“夜间烦躁”发展为完全的行为紊乱，最终因意外拔管、呼吸衰竭延长住院时间近20天；一位重症肺炎患者，因谵妄引发的坠床导致骨折，不仅增加了痛苦，更让原本可控的病情急剧恶化。这些案例让我深刻认识到：谵妄并非简单的“老年糊涂”，而是一种与不良预后密切相关的急性脑功能障碍，其早期识别与干预，是改善患者生存质量、降低医疗负担的关键。谵妄早期预警评分（EarlyWarningScoreforDelirium,EWS）作为整合生理指标与意识状态评估的标准化工具，为临床早期预警提供了“导航仪”。谵妄早期预警评分（EWS）临床应用方案它通过量化患者生命体征、意识水平等关键指标的异常程度，实现风险的分层管理，让医护人员在“病情恶化”的萌芽阶段即可介入。本文将从理论基础、核心指标、应用流程、质量控制四个维度，系统阐述EWS的临床应用方案，并结合实践经验分享其价值与挑战，为同行提供可落地的参考。02谵妄与EWS的理论基础1谵妄的定义与临床特征谵妄是一种急性起病、波动性进展的脑功能障碍综合征，核心特征为“注意力障碍”，并伴发认知功能（如记忆力、定向力）、感知功能（如幻觉、错觉）或行为活动的改变。根据临床表现，可分为三型：活动过度型（表现为兴奋、躁动、言语增多，约占20%-30%）、活动低下型（表现为嗜睡、反应迟钝、言语减少，约占40%-50%）及混合型（两型交替出现，约占20%-30%）。值得注意的是，活动低下型因缺乏“躁动”的典型表现，最易被漏诊，临床需高度警惕。其病理生理机制尚未完全明确，但目前认为与“神经递质失衡”（如乙酰胆碱能系统功能低下、多巴能系统功能亢进）、“神经炎症反应”（如术后/感染后IL-6、TNF-α等炎症因子升高）、“脑血流灌注不足”及“血脑屏障破坏”密切相关。这些机制最终导致大脑皮质及网状激活系统功能障碍，引发意识与认知异常。2谵妄的危害与流行病学数据谵妄的危害远超“精神症状”本身，是独立的不良预后预测因素。流行病学数据显示：-住院患者：普通老年住院患者谵妄发生率达10%-50%，术后患者（尤其是老年骨科、心脏手术）为15%-50%；-ICU患者：发生率高达20%-80%，其中机械通气患者谵妄持续时间每增加1天，病死率上升10%；-远期影响：30%-40%的谵妄患者出院后存在持续认知障碍，20%的患者在1年内死亡，且显著增加跌倒、压疮、院内感染等并发症风险。更严峻的是，谵妄的“高漏诊率”使其危害被进一步放大：研究显示，非ICU环境中高达60%的谵妄病例未被临床识别，原因包括医护人员对非活动过度型谵妄的认知不足、缺乏标准化评估工具等。3EWS的起源与原理为解决谵妄早期识别难题，EWS在传统早期预警评分（如MEWS、NEWS）的基础上整合了意识状态评估，应运而生。其核心原理基于“谵妄常继发于生理指标异常”的临床观察：低氧血症、电解质紊乱、感染、疼痛等诱因首先引起生命体征波动，随后通过影响脑功能导致意识障碍。因此，通过连续监测生理指标与意识状态的“双重变化”，可实现“预警窗口前移”。与传统评分相比，EWS的优势在于：①特异性提升：增加CAM（意识模糊评估法）等意识评估工具，避免单纯依赖生命体征导致的“假阴性”；②动态化监测：通过多次评分捕捉波动性特征，符合谵妄“昼轻夜重”的发作规律；③可操作性强：指标简单易获取，适合临床床旁快速评估。03EWS的核心指标与评分标准EWS的核心指标与评分标准EWS的设计需兼顾“敏感性”（识别潜在风险）与“特异性”（避免过度干预），其核心指标包括“生命体征”“意识状态”及“辅助指标”三大类，每类指标根据异常程度赋值0-3分，总分越高提示风险越大。以下为临床常用版本（基于CAM-ICU简化及国内多中心研究优化）：1意识状态评估（核心权重，最高3分）意识状态是谵妄的“核心标志物”，EWS采用CAM-ICU快速评估法（适合ICU患者）或3分钟谵妄筛查法（3D-CAM）（适合普通病房），评估以下4项关键特征：1.急性发作/波动性：症状在数小时至数天内出现，或24小时内严重程度波动（如白天清醒、夜间躁动）；2.注意力障碍：通过“字母A测试”（连续听字母并每出现A时举手）或“指令跟随测试”（如“握我左手”“睁眼闭眼”）评估，患者无法完成或错误次数≥2次；3.思维紊乱：言语无逻辑、主题跳跃或答非所问；1意识状态评估（核心权重，最高3分）4.意识水平改变：嗜睡、昏睡或昏迷。赋值标准：-0分：意识清晰，注意力正常，无上述特征；-1分：轻度意识模糊（如注意力短暂不集中，但可完成指令）；-2分：中度意识模糊（如注意力持续障碍，伴定向力障碍或轻度幻觉）；-3分：重度意识模糊（如嗜睡、无法唤醒，或伴明显躁动、攻击行为）。2.2生命体征监测（共6项，单项最高3分）生命体征是反映患者生理稳态的“晴雨表”，EWS选取6项关键指标，根据偏离正常范围的程度赋值：1意识状态评估（核心权重，最高3分）2.1心率（次/分）-0分：60-100（正常成人范围）；01-1分：50-59或101-120（轻度心动过缓/过速）；02-2分：40-49或121-140（中度心动过缓/过速，需警惕血流动力学影响）；03-3分：<40或>140（重度心动过缓/过速，可导致脑灌注不足）。041意识状态评估（核心权重，最高3分）2.2收缩压（mmHg）-0分：90-140（正常范围）；1-1分：70-89或141-160（轻度低血压/高血压，无明显不适）；2-2分：50-69或161-180（中度低血压（需补液）/高血压（需降压治疗）；3-3分：<50或>180（重度低血压（休克风险）/高血压（高血压急症风险）。41意识状态评估（核心权重，最高3分）2.3呼吸频率（次/分）-3分：<6或>30（重度呼吸过缓（呼吸暂停风险）/过速（呼吸衰竭风险）。3124-0分：12-20（正常范围）；-1分：8-11或21-24（轻度呼吸过缓/过速）；-2分：6-7或25-30（中度呼吸过缓（呼吸抑制风险）/过速（呼吸肌疲劳风险）；1意识状态评估（核心权重，最高3分）2.4体温（℃）-0分：36.0-37.5（正常范围）；01-1分：35.9-36.0或37.6-38.4（轻度低体温/发热）；02-2分：35.0-35.8或38.5-39.4（中度低体温（需复温）/发热（需寻找感染源）；03-3分：<35.0或≥39.5（重度低体温（心律失常风险）/高热（惊厥风险）。041意识状态评估（核心权重，最高3分）2.5氧饱和度（%）5%55%30%10%-0分：≥95（室内空气下正常）；-2分：85-89（中度低氧，需高流量吸氧）；-1分：90-94（轻度低氧，需吸氧）；-3分：<85（重度低氧，需无创/有创通气）。1意识状态评估（核心权重，最高3分）2.6尿量（ml/6h）在右侧编辑区输入内容-2分：100-149（尿量减少，提示早期肾灌注不足）；-3分：<100（少尿，需警惕急性肾损伤）。在右侧编辑区输入内容2.3辅助指标评估（共3项，单项最高1-3分）为提升预警特异性，EWS增加3项“谵妄高危诱因”指标，根据临床意义赋值：-1分：150-199（尿量略减少，需关注液体入量）；在右侧编辑区输入内容-0分：≥200（正常尿量，反映灌注良好）；在右侧编辑区输入内容1意识状态评估（核心权重，最高3分）3.1血糖（mmol/L）1-0分：3.9-10.0（正常范围，避免高/低血糖对脑功能的影响）；3-3分：<3.3或>13.9（重度低/高血糖，可诱发意识障碍）。2-1分：3.3-3.8或10.1-13.9（轻度低/高血糖，需调整胰岛素/补液）；1意识状态评估（核心权重，最高3分）3.2疼痛评分（NRS，0-10分）-0分：0-3分（轻度疼痛，不影响意识）；01.-1分：4-6分（中度疼痛，可导致注意力不集中）；02.-2分：7-10分（重度疼痛，需立即镇痛，避免因疼痛诱发谵妄）。03.1意识状态评估（核心权重，最高3分）3.3药物暴露（近24h）-0分：未使用谵妄高危药物（如苯二氮䓬类、抗胆碱能药、阿片类等）；01-1分：使用1种谵妄高危药物；02-2分：使用≥2种谵妄高危药物（药物相互作用增加谵妄风险）。034总分计算与风险分层|≥7分|高风险|立即启动多学科干预，每1小时评估1次EWS，必要时转ICU|将上述所有指标赋值相加，得到EWS总分（0-27分），结合临床实践，建议分为三层层级：|EWS总分|风险等级|干预措施||------------|------------|------------||0-3分|低风险|常规监测，每班评估1次EWS||4-6分|中风险|每2小时评估1次EWS，通知医生排查诱因，启动非药物干预|03040506010204EWS的临床应用流程EWS的临床应用流程EWS的价值不仅在于“评分”，更在于“评分后的行动”。标准化的应用流程是确保其有效性的关键，需遵循“评估-预警-干预-反馈”的闭环管理。1评估时机与对象1.1评估时机-常规评估：入院时、手术前、转入ICU时；-动态评估：病情变化时（如体温>38.5℃、SpO₂<90%）、使用谵妄高危药物后、夜间（谵妄高发时段）；-特殊节点：拔管后、停用镇静药物后、转出ICU时（谵妄“反跳”高发期）。1评估时机与对象1.2评估对象（谵妄高危人群）-年龄≥65岁（每增长10岁，风险增加2倍）；01-合并认知功能障碍（如阿尔茨海默病、血管性痴呆）；02-严重疾病（如感染、心衰、呼吸衰竭、肝肾功能不全）；03-高风险手术（如心脏手术、髋关节置换术、长时间手术）；04-药物暴露（使用苯二氮䓬类、抗胆碱能药、阿片类等）；05-感觉障碍（视力/听力下降）、睡眠剥夺、活动受限。062评估操作标准化流程为减少评估偏倚，EWS操作需遵循“三统一”原则（统一工具、统一标准、统一记录），具体步骤如下：2评估操作标准化流程2.1评估前准备1-核对患者信息，确认评估时机（避免在治疗操作、疼痛发作时评估）；2-准备工具：CAM-ICU/3D-CAM量表、监护仪、血氧饱和度探头、尿量记录单、血糖仪；3-调整环境：关闭不必要的噪音，保持光线适宜（避免强光刺激），让患者处于安静状态。2评估操作标准化流程2.2步骤一：生命体征采集1-心率、血压：使用心电监护仪连续测量2次，取平均值（袖带松紧适宜，避免误差）；2-呼吸频率：测量1分钟（需观察患者胸腹起伏，避免计数患者主诉）；5-尿量：记录近6小时尿量（若留置尿管，直接读取刻度；若无，记录排尿次数及量）。4-氧饱和度：室内空气下测量（若患者长期吸氧，需记录吸氧浓度）；3-体温：采用腋温/耳温（避免肛温刺激患者）；2评估操作标准化流程2.3步骤二：意识状态评估（以3D-CAM为例）1.急性发作/波动性：询问家属或护士“患者症状是否在短时间内突然加重或忽好忽坏？”；2.注意力障碍：进行“字母A测试”（以每秒1个字母的速度念“C-A-T-A-S-U-P-E-R-V-I-S-E-O-F-A-T-H-E-R”，要求患者听到“A”时举手），若患者漏按、错按≥2次，提示注意力障碍；3.思维紊乱：询问简单问题（如“您现在在哪里？”“您叫什么名字？”），观察回答是否切题；4.意识水平改变：呼唤患者姓名，轻拍肩膀，判断其反应程度（清醒、嗜睡、昏睡）。2评估操作标准化流程2.4步骤三：辅助指标收集-血糖：末梢血糖（空腹或餐后2小时，避免应激性血糖升高干扰）；-疼痛评分：对清醒患者，直接使用NRS评分（“0分为无痛，10分为剧痛，您现在几分？”）；对意识模糊患者，采用“疼痛行为量表（BPS）”观察面部表情、上肢动作、肌紧张度；-药物暴露：查阅电子病历，确认近24h是否使用谵妄高危药物（如地西泮、阿托品、吗啡等）。2评估操作标准化流程2.5步骤四：评分计算与记录-将各项指标赋值相加，计算总分；01-在电子病历“EWS评分模块”中录入结果，系统自动生成风险等级及预警提示；02-手动记录异常指标（如“SpO₂88%，吸氧2L/min后升至93%”）。033结果解读与干预措施EWS评分本身不是目的，“根据评分采取针对性干预”才是核心。不同风险等级的干预措施需“精准匹配”：3结果解读与干预措施3.1低风险（0-3分）：常规预防为主-护理措施：保持昼夜节律（白天拉窗帘、夜间调暗灯光），减少夜间不必要的操作；鼓励患者早期下床活动（每日≥3次，每次10分钟）；指导家属进行认知刺激（如聊天、读报）；-医生关注：常规查房时评估谵妄高危因素，避免不必要用药。3结果解读与干预措施3.2中风险（4-6分）：立即排查诱因，启动非药物干预-护士措施：每2小时复评EWS，报告医生；确保患者安全（加床档、专人陪护）；优化环境（减少噪音、避免约束带使用）；-医生措施：急查血常规、电解质、血糖、血气分析，排查感染、低氧、电解质紊乱等诱因；调整药物（如停用苯二氮䓬类，换用右美托咪定）；会诊康复科，制定早期活动方案；-多学科协作：药师参与药物重整，避免多重用药；营养师评估营养状况，补充蛋白质（≥1.2g/kg/d）及维生素。3.3.3高风险（≥7分）：多学科紧急干预，预防病情恶化-核心措施：3结果解读与干预措施3.2中风险（4-6分）：立即排查诱因，启动非药物干预①病因治疗：若为低氧血症，立即给予高流量吸氧或无创通气；若为感染，及时使用抗生素；若为电解质紊乱，快速纠正（如血钠<130mmol/L，静脉补充3%氯化钠）；②非药物干预：实施“ABCDEF集束化策略”（Assessment,Analgesia,Bothspontaneousawakeningtrialsandspontaneousbreathingtrials,Choiceofsedation,Delirium:assess,prevent,manage,Earlymobility,Familyengagement）；③药物干预：若患者躁动明显、伤害自身或他人，可小剂量使用氟哌啶醇（2.5-5mg肌肉注射），每30分钟评估1次，直至症状缓解（避免长期使用）；④监护升级：转至ICU或抢救室，心电监护、严密监测生命体征及意识状态。4动态监测与反馈调整谵妄具有“波动性”，因此EWS需“动态化”应用：-频率调整：中风险患者若评分升至≥7分，立即升级为高风险干预；若评分降至3分以下，调整为低风险监测；-趋势分析：通过电子病历生成EWS趋势图，观察“快速恶化型”（数小时内评分≥4分）与“缓慢进展型”（24小时内评分逐步升高）的不同，前者需更紧急干预；-反馈机制：每周召开EWS应用质控会，分析漏诊/误诊病例（如“某患者评分5分未干预，6小时后发展为谵妄”），优化评估流程。05EWS应用中的质量控制与挑战EWS应用中的质量控制与挑战EWS的有效性不仅依赖于评分本身，更依赖于“人-机-流程”的协同。在临床实践中，我们常面临评估主观性强、依从性不足、漏诊风险等问题，需通过质量控制体系解决。1人员培训与考核1.1培训内容-理论培训：谵妄的病理生理、EWS评分标准、CAM评估技巧、危急值处理流程；-情景模拟：模拟“术后谵妄患者”“老年低氧血症合并谵妄”等场景，训练快速评估与应急处理；-案例复盘：分享科室典型病例（如“EWS漏诊导致谵妄加重”），分析原因（如“忽略夜间评估”“CAM操作不规范”）。1人员培训与考核1.2考核与持续改进STEP3STEP2STEP1-准入考核：护士需通过“理论考试+操作考核”后方可独立进行EWS评估，考核不合格者需再次培训；-定期复训：每季度开展1次EWS专项培训，更新知识（如新的谵妄高危药物、评估工具优化）；-绩效挂钩：将EWS评估率、及时率、谵妄发生率纳入护理绩效考核，对漏评、错评者进行约谈。2信息化支持系统04030102为减少人工误差，提升效率，需构建“智能化EWS管理系统”：-数据自动提取：与HIS、EMR系统对接，自动提取生命体征（如心率、血压、SpO₂）、检验结果（如血糖、电解质），减少手动录入错误；-智能预警：评分≥4分时，系统自动向护士站及医生手机端推送预警信息，并附带“处理建议”（如“请排查低氧血症”“请评估疼痛”）；-趋势可视化：生成EWS动态趋势图，结合谵妄评估结果，实现“生理指标-意识状态”的关联分析，辅助医生决策。3多学科协作机制谵妄的防治需“多学科作战”，建议成立“谵妄防治小组”：-核心成员：重症医学科医生、护士、临床药师、康复治疗师、营养师、心理科医生；-职责分工：-医生：负责病因诊断、治疗方案制定；-护士：负责EWS评估、非药物干预执行、病情监测；-药师：负责药物重整、避免谵妄高危药物联用；-康复师：负责早期活动方案制定（如床上脚踏车、站立训练）；-营养师：负责营养支持，避免营养不良；-协作流程：高风险患者启动“谵妄会诊”，24小时内完成多学科评估，制定个性化干预方案，每日反馈效果。4常见挑战与应对策略4.1挑战一：评估主观性强（如意识状态判断）-应对：采用“双人评估”制度（护士与医生共同完成CAM评估）；使用标准化操作视频（如“3D-CAM操作示范”），统一评估尺度；引入人工智能辅助工具（如