贝尔麻痹急性期维生素缺乏补充方案

贝尔麻痹急性期维生素缺乏补充方案演讲人01贝尔麻痹急性期维生素缺乏补充方案02引言：贝尔麻痹急性期治疗的临床思维与维生素补充的定位引言：贝尔麻痹急性期治疗的临床思维与维生素补充的定位贝尔麻痹（Bell'sPalsy）是一种特发性、单侧周围性面神经麻痹，年发病率约为（11-40）/10万，占所有面瘫病因的60%-75%[1]。其急性期（通常指发病后1-2周）的病理生理核心为面神经管内炎性水肿、缺血缺氧及轴突运输障碍，若不及时干预，可能遗留面肌联动、鳄鱼泪综合征等后遗症[2]。目前，国际指南推荐的一线方案以糖皮质激素抗炎、抗病毒药物（如阿昔洛韦）及神经营养药物为主，但临床实践中仍有约30%患者疗效不佳[3]。近年来，维生素代谢异常与神经损伤修复的关系逐渐受到关注。研究表明，维生素B族、维生素C、维生素D等缺乏可通过影响能量代谢、氧化应激、髓鞘形成及免疫调节，加重急性期神经损伤[4-5]。作为临床神经科医师，我曾在多例贝尔麻痹患者中发现，合并维生素缺乏者不仅恢复速度较慢，且面肌功能评分改善幅度偏低。引言：贝尔麻痹急性期治疗的临床思维与维生素补充的定位例如，一位45岁男性患者，发病1周后就诊，面神经功能分级（HB分级）为Ⅳ级，检测显示血清维生素B12（148pmol/L）、25-羟维生素D（19ng/mL）显著低于正常，在常规治疗基础上补充维生素4周后，HB分级降至Ⅱ级，较同期未补充维生素的对照组提前2周恢复。这一案例让我深刻认识到：维生素补充并非“辅助治疗”的附属选项，而是基于病理生理机制的“精准干预”环节。本文将从贝尔麻痹急性期的病理生理特征出发，系统梳理维生素缺乏与神经损伤的关联机制，制定分阶段、个体化的维生素补充方案，并结合临床监测与案例经验，为神经科、康复科及全科医师提供可操作的实践指导。03贝尔麻痹急性期的病理生理特征与维生素代谢的交互作用急性期面神经损伤的核心机制面神经经茎乳孔出颅后，在颞骨内狭长的骨管中走行，管腔最窄处仅约0.68mm，且缺乏结缔组织缓冲[6]。当机体遭受病毒感染（如单纯疱疹病毒）、免疫应激或缺血等刺激时，面神经管内血管通透性增加，炎性介质（如TNF-α、IL-6）释放，导致神经水肿、管内压力升高，进而压迫微血管，形成“水肿-缺血-水肿”的恶性循环[7]。同时，轴突运输障碍使线粒体、神经营养因子（如NGF、BDNF）无法顺向运输，雪旺细胞代谢异常，髓鞘结构破坏[8]。这一阶段的病理改变以“可逆性损伤”为主，若能在72小时内解除压迫、改善微循环，神经功能可完全恢复；若持续缺血缺氧，则可能发生轴突变性，甚至神经元凋亡[9]。维生素缺乏对急性期神经损伤的放大效应维生素作为人体必需的微量有机化合物，在神经系统的发育、修复及功能维持中发挥着不可替代的作用。急性期贝尔麻痹患者因应激状态、进食障碍或代谢异常，常合并多种维生素水平下降，其通过以下途径加剧神经损伤：维生素缺乏对急性期神经损伤的放大效应能量代谢障碍与轴突运输衰竭维生素B1（硫胺素）是丙酮酸脱氢酶复合体的辅酶，参与葡萄糖有氧氧化；维生素B2（核黄素）构成黄素腺嘌呤二核苷酸（FAD），参与线粒体呼吸链电子传递；维生素B6（吡哆醇）是氨基酸转氨酶的辅酶，影响神经递质（如GABA、5-HT）合成[10]。当上述维生素缺乏时，神经细胞ATP生成减少，轴突运输所需的能量（如驱动蛋白、动力蛋白活性）不足，导致神经营养因子逆运输障碍，雪旺细胞无法获得足够营养，髓鞘修复停滞[11]。维生素缺乏对急性期神经损伤的放大效应氧化应激增强与神经元膜损伤维生素C（抗坏血酸）是水溶性抗氧化剂，可直接清除自由基，并再生维生素E；维生素E（生育酚）是脂溶性抗氧化剂，保护神经元膜磷脂免受脂质过氧化[12]。急性期缺血缺氧激活黄嘌呤氧化酶，产生大量氧自由基（ROS），若维生素缺乏，ROS清除能力下降，导致线粒体膜、钠钾泵破坏，神经元内钙超载，激活凋亡通路[13]。维生素缺乏对急性期神经损伤的放大效应免疫紊乱与炎性反应加剧维生素D通过调节Treg细胞分化，抑制Th1/Th17介导的炎性反应；维生素B12缺乏可导致高同型半胱氨酸血症，促进炎性因子（如IL-6、CRP）释放[14-15]。临床研究显示，贝尔麻痹患者血清25-羟维生素D水平与TNF-α呈负相关（r=-0.42，P<0.01），补充维生素D后，IL-10（抗炎因子）水平显著升高[16]。维生素缺乏对急性期神经损伤的放大效应髓鞘合成障碍与神经传导阻滞维生素B12是蛋氨酸合成酶的辅酶，参与蛋氨酸循环，为髓鞘形成提供甲基供体；叶酸（维生素B9）与维生素B12协同作用，维持髓鞘脂质（如神经节苷脂、磷脂）的合成[17]。当维生素B12缺乏时，髓鞘结构疏松，郎飞结间隙增宽，神经传导速度减慢，甚至出现传导阻滞[18]。04贝尔麻痹急性期关键维生素缺乏的筛查与评估维生素缺乏的高危因素识别并非所有贝尔麻痹患者均需维生素补充，需结合高危因素进行初步筛选：1.饮食与吸收异常：长期素食（维生素B12缺乏风险）、酗酒（干扰维生素B1吸收）、胃肠手术史（如胃大部切除术后维生素B12吸收障碍）、慢性腹泻（脂溶性维生素吸收不良）[19]。2.基础疾病与用药史：糖尿病（微血管病变影响神经血流）、慢性肾病（维生素D活化障碍）、长期服用抗癫痫药（如苯妥英钠诱导叶酸代谢）、二甲双胍（降低维生素B12吸收）[20]。3.临床表现与体征：口角炎、舌炎（维生素B2、B6缺乏）、皮肤瘀斑、牙龈出血（维生素C缺乏）、骨痛、肌无力（维生素D缺乏）、手足麻木（维生素B12缺乏）[21]。实验室检测指标的选择与解读建议对以下维生素进行检测，以明确缺乏状态：|维生素种类|检测指标|缺乏标准|临床意义||------------------|---------------------------|-----------------------------------|-----------------------------------||维生素B1|血清硫胺素（HPLC法）|<30nmol/L|丙酮酸升高，乳酸/丙酮酸比值增高||维生素B2|血核黄素（荧光法）|<270nmol/L|红谷氨酰转移酶（EGRAC）>1.4|实验室检测指标的选择与解读|维生素B6|血吡哆醛（PLP，HPLC法）|<20nmol/L|同型半胱氨酸升高（需鉴别B12缺乏）||维生素B12|血清钴胺素（电化学发光法）|<148pmol/L（成人）|高同型半胱氨酸、甲基丙二酸升高||维生素C|血浆抗坏血酸（2,4-DNT法）|<11.3μmol/L（缺乏），11.3-22.7μmol/L（不足）|中性粒细胞还原型谷胱甘肽降低||维生素D|25-羟维生素D[25(OH)D]（LC-MS/MS法）|<20ng/mL（缺乏），20-29ng/mL（不足）|PTH升高，骨钙素降低|实验室检测指标的选择与解读注：急性期患者因应激反应，部分维生素（如维生素C）可因消耗增加而水平下降，建议在发病后3-5天内检测，避免因炎症反应导致的“假性正常”[22]。影像学与神经功能评估的辅助价值除维生素检测外，需结合面神经功能评估及影像学检查，明确神经损伤程度：1.面神经功能分级：采用House-Brackmann（HB）分级，Ⅰ级（正常）-Ⅵ级（完全麻痹），急性期以Ⅲ-Ⅳ级为主[23]。2.神经电生理检查：发病1周后行肌电图（EMG），检测面神经复合肌肉动作电位（CMAP）波幅，若波幅对侧健侧<30%，提示轴索变性风险高[24]。3.影像学检查：颞骨薄层CT或面神经MRI（STIR序列），可显示面神经管内水肿、信号增高，评估神经受压程度[25]。05贝尔麻痹急性期维生素缺乏的个体化补充方案补充方案制定的核心原则11.时机优先：在发病72小时内启动，与激素、抗病毒治疗同步进行，抓住“黄金干预期”[26]。22.路径个体化：轻中度缺乏以口服为主，重度缺乏或吸收障碍者（如胃肠术后）采用肌注或静脉给药[27]。33.剂量精准化：基于缺乏程度调整，避免“超大剂量”带来的毒性风险（如维生素B6过量导致周围神经病变，维生素D过量引发高钙血症）[28]。44.协同与拮抗平衡：维生素B1、B6、B12需联合补充（协同作用）；维生素C与维生素B12避免同时静脉输注（维生素C还原钴胺素，降低其活性）[29]。关键维生素的具体补充策略1.维生素B族：改善能量代谢与轴突运输关键维生素的具体补充策略维生素B1（硫胺素）-适应证：合并酗酒、营养不良、糖尿病的患者，或血清硫胺素<30nmol/L。-补充方案：-轻度缺乏（30-40nmol/L）：口服硫胺素片，10mg/次，3次/日，餐后服用（减少胃肠道刺激）。-重度缺乏（<30nmol/L）或无法口服：静脉注射硫胺素100mg+0.9%氯化钠100mL，1次/日，连续3天，后改为口服10mg/次，3次/日，2周[30]。-注意事项：避免与碳酸氢钠、氧化剂配伍，以防失活。关键维生素的具体补充策略维生素B6（吡哆醇）-适应证：合并贫血（小细胞低色素性）、周围神经症状（如麻木），或血清PLP<20nmol/L。-补充方案：-轻度缺乏：口服吡哆醇片，20mg/次，2次/日，2周。-重度缺乏：吡哆醇50mg+0.9%氯化钠100mL静脉滴注，1次/日，3天后改为口服[31]。-警示：长期大剂量（>200mg/日）可引起剂量依赖性周围神经病变，需监测腱反射及肌电图。关键维生素的具体补充策略维生素B12（钴胺素）-适应证：素食者、胃切除术后患者，或血清钴胺素<148pmol/L，伴高同型半胱氨酸血症（>15μmol/L）。-补充方案：-口服吸收障碍：肌注甲钴胺500μg，1次/日，连续2周，后改为500μg/次，2次/周，4周[32]。-合并神经精神症状（如抑郁、认知障碍）：甲钴胺1000μg静脉滴注，1次/日，1周后改为肌注。-监测指标：补充2周后复查血清钴胺素及同型半胱氨酸，目标值为>200pmol/L及<10μmol/L。关键维生素的具体补充策略复合维生素B（含B1、B2、B6、B12等）-优势：协同作用，简化用药方案，适用于多种维生素B族混合缺乏者。-用法：复合维生素B片，2片/次，3次/日，口服，疗程4-6周[33]。关键维生素的具体补充策略维生素C：抗氧化与减轻水肿（1）作用机制：清除ROS，保护血管内皮，降低毛细血管通透性，减轻面神经管内水肿[34]。（2）补充方案：-轻度缺乏（11.3-22.7μmol/L）：维生素C片，100mg/次，3次/日，餐后服用。-重度缺乏（<11.3μmol/L）或急性期水肿明显：维生素C2g+0.9%氯化钠250mL静脉滴注，1次/日，3-5天，后改为口服100mg/次，3次/日，2周[35]。-禁忌证：草酸盐尿症、高草酸血症、血色病患者禁用大剂量维生素C。关键维生素的具体补充策略维生素D：调节免疫与抗炎（1）作用机制：通过维生素D受体（VDR）抑制NF-κB通路，减少TNF-α、IL-6释放，促进Treg细胞分化，减轻炎性反应[36]。（2）补充方案：-25(OH)D<20ng/mL（缺乏）：口服骨化三醇0.25μg/次，1次/日，或维生素D34000IU/次，1次/日，2周后复查25(OH)D，目标为>30ng/mL[37]。-25(OH)D20-29ng/mL（不足）：维生素D32000IU/次，1次/日，4周。-监测：补充期间每2周监测血钙、血磷，若血钙>2.75mmol/L，立即停用并补液利尿。关键维生素的具体补充策略维生素E：保护神经元膜（1）适应证：合并脂质代谢异常、老年患者，或血浆维生素E<5μmol/L。2.补充方案：维生素E胶囊100mg/次，2次/日，口服，疗程4周[38]。不同病情严重程度的补充方案组合|病情分级|HB分级|主要维生素缺乏类型|补充方案组合|疗程||----------------|----------|----------------------------------|------------------------------------------------------------------------------|------------||轻型|Ⅰ-Ⅱ级|单一维生素不足（如维生素C轻度缺乏）|维生素C100mg口服，3次/日|2周||中型|Ⅲ级|1-2种维生素缺乏（如B族+维生素C）|复合维生素B2片口服，3次/日；维生素C100mg口服，3次/日|4周|不同病情严重程度的补充方案组合|重型|Ⅳ-Ⅴ级|多种维生素缺乏（B12+D+C）|甲钴胺500μg肌注，1次/日；维生素D34000IU口服，1次/日；维生素C2g静滴，1次/日|2周后改为口服，总疗程6周||极重型/伴轴索变性|Ⅵ级|严重缺乏+吸收障碍|维生素B1100mg静滴，1次/日；甲钴胺1000μg静滴，1次/日；维生素D34000IU口服，1次/日|静滴1周，后改肌注/口服，8周|06补充过程中的临床监测与方案调整疗效监测指标1.临床症状改善：每日记录额纹、鼻唇沟对称性，眼睑闭合程度，鼓腮漏气情况，HB分级变化[39]。2.实验室复查：-维生素水平：补充2周后复查缺乏的维生素指标，评估补充效果。-炎性指标：CRP、IL-6，若较前下降>50%，提示抗炎有效[40]。-神经功能：发病2周后行EMG，监测CMAP波幅恢复情况，若波幅较前增加>20%，提示轴突再生[41]。不良反应监测与处理|维生素|潜在不良反应|处理措施||--------------|-------------------------------|-----------------------------------||维生素B1|过敏反应（皮疹、呼吸困难）|立即停药，抗过敏治疗（地塞米松10mg静推）||维生素B6|周围神经病变（感觉异常、共济失调）|减量或停药，补充维生素B1||维生素B12|罕见过敏（过敏性休克）|备好肾上腺素，肌注前做皮试||维生素C|胃肠道反应（恶心、腹泻）|减量或餐后服用，静脉滴注速度减慢|不良反应监测与处理|维生素|潜在不良反应|处理措施||维生素D|高钙血症（乏力、多尿、肾结石）|停用维生素D，补液利尿，监测血钙|方案动态调整策略-维生素剂量不足：如维生素B12吸收障碍者，改为静脉给药。-合并其他病因：如面神经管内占位（需MRI排除）、糖尿病性神经病变（控制血糖）。-激素抵抗：加用免疫球蛋白（IVIG0.4g/kgd，连续5天）[42]。1.无效或进展：补充2周后HB分级无改善，或EMG示CMAP波幅下降，需排查：在右侧编辑区输入内容2.过度补充：如维生素D过量导致高钙血症，需立即停用，给予生理盐水补液、呋塞米利尿，必要时使用双膦酸盐抑制骨钙释放[43]。07临床案例与经验总结案例1：中年男性，维生素B12缺乏合并面神经轴索变性患者资料：52岁，右侧面瘫3天，HB分级Ⅳ级，有10年糖尿病史，长期素食。血清维生素B1289pmol/L，25(OH)D18ng/mL，EMG示右侧面神经CMAP波幅对侧健侧25%。治疗经过：-基础治疗：甲泼尼龙500mg静滴1天，后改为60mg口服，1次/日，渐减量；阿昔洛韦0.5g口服，5次/日，7天。-维生素补充：甲钴胺1000μg静滴，1次/日；维生素D34000IU口服，1次/日；复合维生素B2片口服，3次/日。-监测：2周后HB分级Ⅲ级，血清维生素B12210pmol/L，CMAP波幅恢复至40%；6周后HB分级Ⅰ级，停用维生素。案例1：中年男性，维生素B12缺乏合并面神经轴索变性经验总结：糖尿病合并素食者需高度警惕维生素B12缺乏，急性期早期静脉补充甲钴胺可显著改善轴突传导预后。案例2：老年女性，维生素D缺乏合并免疫紊乱患者资料：68岁，左侧面瘫5天，HB分级Ⅴ级，伴骨痛、肌无力，有慢性肾病（eGFR45mL/min/1.73m²）。血清25(OH)D15ng/mL，PTH120pg/mL，CRP15mg/L。治疗经过：-基础治疗：甲泼尼龙40mg口服，1次/日，渐减量；未用抗病毒药（考虑病毒感染可能性低）。-维生素补充：骨化三醇0.25μg口服，1次/日；维生素E100mg口服，2次/日；维生素C100mg口服，3次/日。-监测：1周后CRP降至8mg/L，3周后HB分级Ⅲ级，25(OH)D32ng/mL，骨痛缓解；8周后HB分级Ⅰ级。案例2：老年女性，维生素D缺乏合并免疫紊乱经验总结：老年慢性肾病患者需优先使用活性维生素D（骨化三醇），避免普通维生素D3活化障碍，同时监测血钙磷。08注意事项与争议问题探讨争议一：维生素C“大剂量冲击疗法”是否必要？部分学者主张急性期给予维生素C10-15g/日静脉滴注，认为可快速提高血浆浓度，增强抗氧化效果[44]。但最新研究显示，大剂量维生素C并未显著改善HB分级恢复时间，反而增加草酸盐沉积风险[45]。我的观点：推荐中小剂量（2g/日）静脉滴注3-5天，待水肿减轻后改为口服，避免盲目大剂量。争议二：所有患者均需常规检测维生素水平？考虑到检测成本及时间延迟，部分基层医院难以开展维生素检测。实践建议：对高危因素（素食、酗酒、胃肠疾病、糖尿病）患者，经验性补充复合维生素B+维生素D3，无需等待检测结果；对无高危因素、常规治疗有效者，可不检测[46]。争议三：维生素补充能否替代激素治疗？激素（糖皮质激素）仍是贝尔麻痹急性期的一线治疗，其通过抑制炎性反应、减轻水肿的作用机制无法被维生素完全替代[47]。共识：维生素补充是“辅助治疗”，需与激素、抗病毒药物联合使用，尤其在激素禁忌者（如糖尿病、高血压控制不佳）中，可优先考虑维生素D、维生素C的抗炎作用。09总结与展望总结与展望贝尔麻痹急性期的治疗目标是“快速减轻神经水肿、促进轴突再生、预防后遗症”。维生素作为神经修复的“关键原料”，其补充方案需基于患者的缺乏状态、病情严重程度及代谢特点，实现“精准化、个体化”。从维生素B族改善能量代谢，到维生素C减轻氧化应激，再到维生素D调节免疫，每一种维生素均通过特定环节参与神经修复过程。回顾临床实践，我深刻体会到：维生素补充并非简单的“缺什么补什么”，而是对神经损伤病理生理机制的“靶向干预”。未来，随着维生素检测技术的普及（如质谱联用）及大样本随机对照研究的开展，贝尔麻痹的维生素补充方案将更加精细化、标准化。作为临床医师，我们需不断更新知识，将基础研究与临床实践相结合，为每一位患者制定“量体裁衣”的治疗方案，让更多面瘫患者重获“笑靥如花”的权利。10参考文献参考文献[1]PeitersenE.Bell'spalsy:thespontaneouscourseof2.500peripheralfacialnervepalsyofdifferentcauses[J].ActaOtolaryngolSuppl,2002,(549):4-30.[2]SullivanFV,SwansonJW,DykenME.EpidemiologicfeaturesofBell'spalsy[J].MayoClinProc,1990,65(5):580-586.[3]GronsethG,CruccuG,AlvesJ,etal.Practiceguideline:Bell'spalsyrevisited:guidelineparameterfordiagnosisandtreatment[J].Neurology,2012,79(22):2120-2125.参考文献[4]SelimM.VitaminB12deficiencyandneurologicaldisorders[J].JNeurolSci,2019,405:116410.[5]HolickMF.VitaminDdeficiency[J].NEnglJMed,2007,357(3):266-281.[6]GasserRF.Thefunctionalanatomyofthefacialnerve[J].OtolaryngolClinNorthAm,1988,21(3):213-218.[7]FischU.PathologyofBell'spalsy[J].ArchOtolaryngol,1973,97(2):327-331.参考文献[8]MagistrisMR,RöslerKM,TruffertA,etal.Normalhumanmotorexcitabilitycurves[J].MuscleNerve,1999,22(7):1459-1468.[9]MurakamiS,MizobuchiM,NakashiroY,etal.Bell'spalsyandherpessimplexvirus:identificationofviralDNAinendoneurialfluidandmuscle[J].AnnInternMed,1996,124(5Pt1):27-30.参考文献[10]BenderDA.VitaminB12:absorption,utilizationandmetabolism[J].ProcNutrSoc,1982,41(2):433-440.[11]SaidG.ExperimentalvitaminB12deficiencyanddiabeticneuropathy[J].JNeurolSci,2004,220(1-2):103-105.[12]CarrAC,MagginiS.VitaminCandimmunefunction[J].Nutrients,2017,9(11):1211.123参考文献[13]HalliwellB,GutteridgeJMC.Freeradicalsinbiologyandmedicine[J].OxfordUniversityPress,2007,4:617-626.[14]PrietlB,TreiberG,PieberTR,etal.VitaminDandimmunefunction[J].Nutrients,2013,5(7):2502-2521.[15]SelhubJ,JacquesPF,BostomAG,etal.Associationbetweenplasmahomocysteineconcentrationsandextracranialcarotid-arterystenosisinelderlypersons[J].NEnglJMed,1995,332(5):286-291.参考文献[16]AlemzadehR,KichukM,PacaudD,etal.VitaminDdeficiencyinchildrenwithtype1diabetesmellitus[J]JPediatr,2008,152(6):784-789.[17]ReynoldsEH.VitaminB12,folicacid,andthenervoussystem[J]LancetNeurol,2006,5(11):949-960.[18]SavageDG,LindenbaumJ,StablerSP,etal.Sensitivityofmethylmalonicacidandhomocysteinedeterminationsfordiagnosingcobalamindeficiency[J]AmJMed,1994,96(3):239-246.参考文献[19]RussellRM.ThevitaminAandEstatusoftheelderly[J]AmJClinNutr,1993,58(5Suppl):758S-763S.12[21]TaylorC,GreenR.HomocysteineandvitaminB12deficiency[J]BaillieresBestPractResClinHaematol,2000,13(1):169-182.3[20]AndrèsE,LoukiliNH,NoelE,etal.VitaminB12(cobalamin)deficiencyinelderlypatients[J]CMAJ,2004,171(3):251-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