超声内镜诊疗ERAS管理策略

超声内镜诊疗ERAS管理策略演讲人CONTENTS超声内镜诊疗ERAS管理策略术前管理：奠定快速康复的基石术中管理：精细化操作与多模式干预术后管理：加速康复的核心环节总结与展望：ERAS在EUS诊疗中的价值与未来方向目录01超声内镜诊疗ERAS管理策略超声内镜诊疗ERAS管理策略作为消化内镜领域的重要技术，超声内镜（EndoscopicUltrasound,EUS）已从单纯的诊断工具发展为集诊断、治疗于一体的微创诊疗手段。其在胰腺疾病、黏膜下肿瘤、胆胰管疾病等领域的应用，显著提升了疾病的诊断准确性与治疗精准性。然而，EUS诊疗作为一种侵入性操作，仍存在穿孔、出血、胰腺炎等并发症风险，且患者围术期应激反应可能影响康复进程。加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）理念以“减少创伤应激、优化诊疗流程、促进快速康复”为核心，通过多学科协作（MDT）对围术期关键环节进行干预，已在外科领域取得显著成效。近年来，ERAS理念逐步引入EUS诊疗领域，形成了一套系统化的管理策略。本文将从术前、术中、术后三个维度，结合个人临床经验，对EUS诊疗的ERAS管理策略进行全面阐述，旨在为临床实践提供参考。02术前管理：奠定快速康复的基石术前管理：奠定快速康复的基石术前管理是ERAS策略的起点，其核心是通过充分的评估、精准的干预与细致的教育，降低患者生理与心理应激，为术中操作与术后康复创造有利条件。EUS术前管理需兼顾患者个体差异与诊疗特殊性，重点围绕评估优化、患者教育与生理准备三方面展开。个体化术前评估：精准识别风险，优化患者状态术前评估是制定ERAS方案的前提，需通过多学科协作（MDT）全面评估患者生理状态、合并疾病与诊疗风险，实现“个体化”干预。个体化术前评估：精准识别风险，优化患者状态患者生理状态评估年龄、基础疾病与器官功能是评估的核心。高龄患者（＞65岁）常合并心肺功能减退、凝血功能障碍，需完善心电图、肺功能、超声心动图检查，评估手术耐受性；合并高血压、糖尿病患者需术前将血压控制＜140/90mmHg、血糖空腹＜8mmol/L、餐后＜10mmol/L，避免术中血压波动或伤口愈合延迟；肝肾功能异常者需调整药物剂量（如镇静药、造影剂），避免肝肾毒性。笔者曾遇一例72岁糖尿病患者，拟行EUS引导下胰腺癌姑息性治疗，术前通过MDT会诊调整胰岛素方案，将空腹血糖控制在6-7mmol/L，术后未出现切口感染或胰腺炎，顺利康复出院。个体化术前评估：精准识别风险，优化患者状态诊疗相关风险评估不同EUS术式的风险差异显著，需针对性评估。诊断性EUS（如EUS-FNA）需重点关注凝血功能（INR＜1.5，PLT＞50×10⁹/L）与病变位置（如食管静脉曲张者易出血）；治疗性EUS（如EUS-胆管引流、EUS囊肿胃造瘘）需评估胆道梗阻程度、囊肿大小与毗邻关系，排除解剖变异（如胆总管囊肿、Mirizzi综合征）。对于疑似胰腺囊性病变者，术前需检测血清淀粉酶、脂肪酶，排除急性胰腺炎风险，避免EUS-FNA诱发术后胰腺炎（PEP）。个体化术前评估：精准识别风险，优化患者状态营养与功能状态评估营养不良是影响术后康复的独立危险因素，需采用主观全面评定法（SGA）或NRS2002评分筛查营养不良患者。对于白蛋白＜30g/L、BMI＜18.5kg/m²的患者，术前7-10天给予口服营养补充（ONS）（如短肽型肠内营养液），必要时行肠内营养支持，纠正低蛋白血症。此外，需评估患者活动能力（如ECOG评分）、吞咽功能（洼田饮水试验），指导术后早期活动与进食方案。患者教育与心理干预：降低焦虑，提升依从性EUS患者普遍存在对操作过程的恐惧、对并发症的担忧，心理应激可导致交感神经兴奋，增加术中出血、心率失常等风险。术前教育需以“通俗化、个体化、可视化”为原则，通过多形式沟通缓解患者焦虑。患者教育与心理干预：降低焦虑，提升依从性系统性健康教育采用“口头讲解+书面材料+视频宣教”组合模式，向患者及家属解释EUS诊疗的目的、流程、预期获益与潜在风险。例如，对于EUS-FNA患者，需说明“穿刺针直径仅0.7-1.0mm，创伤小，术后仅需观察2-4小时”；对于EUS引导下介入治疗者，强调“术后需禁食、监测淀粉酶，预防胰腺炎”。同时，发放《EUS诊疗患者须知》，包含术后饮食活动、并发症识别（如腹痛、黑便）、复诊时间等内容，提高患者自我管理能力。患者教育与心理干预：降低焦虑，提升依从性心理疏导与认知行为干预采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）筛查焦虑抑郁患者，对中重度者由心理医师介入，采用放松训练（如深呼吸、冥想）、认知行为疗法纠正“操作必然痛苦”“并发症无法避免”等错误认知。笔者曾遇一例年轻女性患者，因恐惧EUS-FNA拒绝诊疗，通过术前播放同类患者康复视频、分享“无痛镇静”流程（丙泊酚靶控输注），最终顺利完成操作，术后反馈“比想象中轻松很多”。患者教育与心理干预：降低焦虑，提升依从性家属参与式沟通家属是患者重要的心理支持系统，邀请家属参与术前教育，讲解术后照护要点（如协助早期下床、观察引流液颜色），减轻患者“拖累家人”的顾虑，提升康复信心。生理准备：优化机体状态，减少术中风险生理准备是ERAS术前管理的核心环节，包括肠道准备、药物管理与禁食水方案，旨在降低术中并发症风险，为快速康复奠定基础。生理准备：优化机体状态，减少术中风险肠道准备：清洁与保护并重EUS诊疗虽不涉及肠道切开，但部分治疗性操作（如EUS直肠肿瘤分期、EUS引导下直肠病变切除）需肠道清洁。传统聚乙二醇电解质散（PEG）大量饮水易导致患者腹胀、脱水，影响舒适度与术前状态。ERAS提倡“分剂量PEG+肠道保护剂”方案：术前一天口服PEG2000ml（分2次，间隔4小时），术前2小时服用复方聚乙二醇电解质散（含益生菌，如双歧杆菌），既保证肠道清洁，又维护肠道黏膜屏障功能。对于无法耐受PEG者，可联合磷酸钠盐口服溶液（注意肾功能不全者禁用）。生理准备：优化机体状态，减少术中风险药物管理：优化用药方案，减少不良反应（1）抗凝药物：长期服用抗凝药（如华法林、利伐沙班）者，需根据术式调整用药。诊断性EUS-FNA可不停药，但治疗性EUS（如EUS-胆管支架置入）需术前5天停用华法林，低分子肝素桥接（如依诺肝素4000IU皮下注射，q12h）；新型口服抗凝药（NOACs）需停药24-72小时（根据药物半衰期），监测活化部分凝血活酶时间（APTT）或抗Xa活性，确保凝血功能恢复。（2）抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷等需根据出血风险评估调整。EUS-FNA（胰腺、肝脏病变）可不停药，但EUS引导下食管胃底静脉曲张硬化剂注射（EIS）或治疗性穿刺需术前5-7天停用，必要时输注血小板（PLT＜50×10⁹/L时）。（3）预防性用药：术前2小时口服质子泵抑制剂（PPI）（如奥美拉唑40mg），降低EUS-FNA后胰腺炎（PEP）风险；对于高淀粉酶血症风险者（如胰腺病变、反复穿刺），可加用生长抑素类似物（如奥曲肽0.1mg皮下注射）。生理准备：优化机体状态，减少术中风险禁食水方案：平衡安全与舒适传统术前禁食8小时、禁水4小时易导致患者口渴、饥饿，增加胰岛素抵抗与术后不适。ERAS基于胃排空研究证据，推荐术前2小时清流质饮食（如清水、糖水），术前6小时低脂固体饮食（如粥、面包），既保证胃排空（降低误吸风险），又减少患者应激反应。对于糖尿病患者，需监测术前血糖，避免禁食期间低血糖（可静脉输注5%葡萄糖注射液50-100ml）。03术中管理：精细化操作与多模式干预术中管理：精细化操作与多模式干预术中管理是ERAS策略的关键环节，需通过优化麻醉方案、规范操作流程、强化监测与并发症预防，将创伤应激降至最低，为术后快速康复创造条件。EUS术中管理需兼顾“精准操作”与“人文关怀”，实现“技术”与“人文”的统一。麻醉与镇静：精准调控，减少应激反应EUS诊疗需通过镇静或麻醉确保患者耐受与操作安全，传统咪达唑仑+芬太尼镇静方案易导致呼吸抑制、术中知晓，影响患者体验。ERAS提倡“个体化麻醉”，根据患者年龄、合并疾病与术式选择麻醉方式，实现“清醒镇静”与“全身麻醉”的精准平衡。麻醉与镇静：精准调控，减少应激反应清醒镇静：适合诊断性EUS与低风险治疗对于诊断性EUS（如食管、胃、十二指肠黏膜下肿瘤评估）或简单治疗性操作（如EUS-FNA），采用靶控输注（TCI）丙泊酚（血浆浓度0.5-1.5μg/ml）联合瑞芬太尼（0.05-0.1μg/kg/min），根据患者反应（如体动、呼吸频率）调整剂量，维持BIS值60-70（避免麻醉过深）。同时，予鼻导管吸氧（2-3L/min），监测血氧饱和度（SpO₂≥95%）、呼吸频率（RR12-20次/分），确保呼吸安全。笔者团队通过该方案完成1000余例诊断性EUS，患者术中知晓率＜1%，术后VAS疼痛评分＜3分，满意度达98%。麻醉与镇静：精准调控，减少应激反应全身麻醉：适合高风险治疗与不耐受患者对于复杂治疗性EUS（如EUS-胆管引流、EUS囊肿胃造瘘）、操作时间＞30分钟或焦虑不耐受者，采用全身麻醉。麻醉诱导以丙泊酚1.5-2mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，维持以七氟烷1-2%+瑞芬太尼0.1-0.2μg/kg/min，术中肌松监测（TOF值0-25%）避免肌松残留。对于老年患者（＞70岁），减少丙泊酚剂量（1.0-1.5mg/kg），联合右美托咪定（0.2-0.5μg/kg/h），维持血流动力学稳定（MAP波动＜基础值20%）。麻醉与镇静：精准调控，减少应激反应多模式镇痛：减少阿片类药物用量阿片类药物（如芬太尼）易导致恶心、呕吐、肠麻痹，ERAS提倡“多模式镇痛”：术前1小时口服塞来昔布200mg（COX-2抑制剂，避免影响血小板功能），术中局部麻醉（利多卡因胶浆口服或2%利多卡因咽喉喷雾），术后自控镇痛（PCA）采用曲马多+氟比洛芬酯，减少阿片类药物用量50%以上，降低术后恶心呕吐（PONV）发生率。操作流程优化：标准化与个体化结合EUS操作流程的标准化可减少操作时间与并发症风险，而个体化调整则能提升诊疗精准度。ERAS强调“以患者为中心”的操作优化，涵盖器械选择、技术细节与并发症预防三方面。操作流程优化：标准化与个体化结合器械选择：精准匹配，减少创伤根据病变部位与性质选择超声内镜：食管、胃病变选用环扫超声内镜（如GF-UE260J），胰腺、胆管病变选用凸阵超声内镜（如GF-UCT260），兼顾视野广度与穿刺便利性。穿刺针选择：胰腺实性病变选用22G针（降低PEP风险），胰腺囊性病变或需获取组织量较多者选用19G针；对于肥胖患者或深部病变，采用“穿刺针引导架”提升穿刺精准度。此外，超声内镜水充盈技术（通过注水排除气体，改善显像）可减少操作时间，尤其适用于十二指肠乳头区域病变。操作流程优化：标准化与个体化结合技术细节：精细化操作，降低并发症（1）EUS-FNA：采用“一针多吸”技术（穿刺针进入病变后，负压吸引下提插穿刺3-5次，避免持续负压导致组织堵塞针芯），获取组织后立即涂片（细胞学检查）与福尔马林固定（病理检查），减少重复穿刺次数；对于胰腺囊性病变，抽吸囊液后注入无水酒精（浓度50%-75%，停留5分钟后抽吸），预防囊肿复发。（2）EUS引导下介入治疗：穿刺点选择“最短路径、避开血管”（如EUS-胆管引流选择胃壁无曲张静脉处），导丝置入后“先导丝后扩张”（采用球囊导管扩张穿刺道，直径6-8mm），避免支架移位或出血；支架选择：胆管支架选用全覆膜金属支架（防止肿瘤内生生长），囊肿胃造瘘选用双猪尾支架（降低移位风险）。（3）术中监测：实时监测生命体征（心率、血压、SpO₂）、腹部体征（如腹痛、腹胀），对疑似穿孔者（如术中见气泡、造影剂外渗）立即行CT确认，必要时行金属夹夹闭。操作流程优化：标准化与个体化结合并发症预防：主动干预，防患未然（1）术后胰腺炎（PEP）：高危患者（如胰腺病变、反复穿刺、既往PEP史）术中予生理盐水500ml+地塞米松5ml胰管内注射（抑制胰酶激活），术后2小时复查血淀粉酶，升高者＞3倍正常值给予奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，持续48小时。（2）出血：穿刺后常规观察穿刺点有无活动性出血，对高危患者（如凝血功能异常、血小板减少）术后予PPI（奥美拉唑80mg静脉推注，后以8mg/h持续泵入）72小时，预防迟发性出血。（3）感染：操作严格无菌（超声内镜戊二醛消毒，穿刺包一次性使用），术前30分钟预防性使用抗生素（如头孢呋辛1.5g静脉滴注），对于胆管引流者术后根据胆汁培养结果调整抗生素。体温与容量管理：维护内环境稳定术中低体温与容量不足是导致术后并发症的重要因素，ERAS强调“主动保温”与“限制性液体管理”，维护患者内环境稳定。体温与容量管理：维护内环境稳定体温管理：主动保温，减少应激术中低体温（＜36℃）可导致心率失常、伤口愈合延迟、凝血功能障碍。采用“加温毯+加温输液器”组合保温：术前30分钟设置加温毯温度38℃，术中所有输液（如生理盐水、抗生素）通过加温器加热至37℃-38℃，监测鼻咽温度，维持核心体温36.5℃-37.5℃。笔者团队统计显示，主动保温可使PEP发生率降低3%，术后寒战发生率从18%降至2%。体温与容量管理：维护内环境稳定容量管理：限制性补液，避免组织水肿传统术中补液量＞1500ml易导致组织水肿、肠蠕动恢复延迟，ERAS提倡“限制性液体管理”：晶体液（如乳酸林格液）按5-7ml/kg/h输注，胶体液（如羟乙基淀粉）仅用于低蛋白血症（白蛋白＜25g/L）或失血量＞500ml者，总补液量控制在1000-1500ml（以尿量0.5ml/kg/h、MAP≥65mmHg为标准）。对于老年患者或心功能不全者，采用有创动脉压监测指导补液，避免容量负荷过重。04术后管理：加速康复的核心环节术后管理：加速康复的核心环节术后管理是ERAS策略的终点，也是实现“快速康复”的关键。通过系统化疼痛控制、早期活动、饮食管理与出院准备，可缩短住院时间，降低并发症发生率，提升患者生活质量。EUS术后管理需兼顾“标准化流程”与“个体化调整”，实现“康复”与“舒适”的统一。疼痛管理：多模式镇痛，减少阿片依赖术后疼痛是导致患者焦虑、活动受限的主要原因，传统阿片类药物镇痛易导致PONV、肠麻痹，ERAS提倡“多模式镇痛”，结合药物与非药物手段，实现“精准镇痛”。疼痛管理：多模式镇痛，减少阿片依赖药物镇痛：阶梯化、个体化方案（1）轻度疼痛（VAS1-3分）：口服对乙酰氨基酚500mgq6h，或塞来昔布200mgq12h（避免NSAIDs用于肾功能不全或消化道溃疡患者）；（2）中度疼痛（VAS4-6分）：口服曲马多50-100mgq6h，联合局部冷敷（穿刺部位冰袋敷15-20minq2h）；（3）重度疼痛（VAS7-10分）：静脉注射帕瑞昔布40mgq12h，或患者自控镇痛（PCA）泵（芬太尼0.5mg+昂丹司琼8mg，背景剂量0.5ml/h，PCA剂量0.5ml/15min，锁定时间15min）。同时，避免“按时给药”，采用“按需给药”，根据患者疼痛评分及时调整药物剂量，减少阿片类药物用量。疼痛管理：多模式镇痛，减少阿片依赖非药物镇痛：辅助手段提升舒适度（1）中医技术：术后2小时予穴位按摩（足三里、内关、合谷，每个穴位按压3-5min），或耳穴压豆（神门、交感、皮质下），缓解疼痛与焦虑；01（2）心理干预：通过音乐疗法（舒缓音乐，20-30min/次）、深呼吸训练（吸气4s，屏气2s，呼气6s，10次/组）转移注意力，降低疼痛感知；02（3）环境优化：保持病房安静（＜40dB）、光线柔和、温度适宜（22-24℃），减少不良刺激。03早期活动：循序渐进，促进功能恢复早期活动是ERAS的核心措施，可促进血液循环、预防深静脉血栓（DVT）、减少肺部感染、加速肠蠕动恢复。EUS术后活动需根据患者耐受度制定“阶梯化”方案。早期活动：循序渐进，促进功能恢复活动时间：尽早启动，分阶段实施1（1）术后6小时内：生命体征平稳者，协助床上翻身（q2h）、踝泵运动（勾脚-伸脚，30次/组，q2h）、四肢被动活动（护士协助屈伸肘、膝关节，10次/组）；2（2）术后6-24小时：无头晕、腹痛者，协助床边坐起（5-10min/次，q2h），床边站立（1-2min/次，q2h）；3（3）术后24-48小时：可室内行走（10-20m/次，q2h），逐渐增加距离与频率；4（4）术后48小时以上：可独立行走（50-100m/次，q3h），进行日常生活活动（如洗漱、如厕）。早期活动：循序渐进，促进功能恢复个体化调整：合并疾病者活动方案对于老年患者（＞70岁）或合并心肺疾病者，采用“5-3-2”活动原则（5min坐床边，3min站立，2min行走，q1h），监测血氧饱和度（SpO₂≥90%）、心率（HR＜100次/分）；对于DVT高危因素（如肥胖、既往DVT史），穿梯度压力弹力袜（20-30mmHg），使用间歇充气加压装置（IPC）q4h，预防血栓形成。饮食管理：早期进食，维护肠道功能传统EUS术后禁食24小时易导致肠黏膜萎缩、菌群失调，ERAS提倡“早期经口进食”，根据术式与患者耐受度制定个体化饮食方案。饮食管理：早期进食，维护肠道功能饮食时机与种类：循序渐进，个体化选择（1）诊断性EUS（无穿刺或穿刺风险低）：术后2小时试饮温水30ml，无腹胀、呕吐后进清流质（米汤、藕粉，50-100ml/次，q2h），术后6小时过渡到流质（粥、面条，200ml/次，q4h）；01（3）治疗性EUS（如EUS-胆管引流、囊肿造瘘）：术后禁食24小时，待引流液清亮、无腹痛后，术后24小时进清流质，48小时过渡到流质，逐步过渡到低脂半流质（软饭、蒸蛋，少食多餐）。03（2）EUS-FNA（胰腺、肝脏病变）：术后2小时试饮温水30ml，监测血淀粉酶（术后2、12小时），若升高＜3倍正常值且无腹痛，术后6小时进清流质，12小时过渡到流质；02饮食管理：早期进食，维护肠道功能营养支持：纠正营养不良，促进组织修复对于术前营养不良（白蛋白＜30g/L）或术后进食不足者，术后24小时启动口服营养补充（ONS）（如短肽型肠内营养液，500ml/d，分3次），连续5-7天；若经口进食量＜需要量60%，超过3天，给予鼻肠管营养支持（百普力500ml/d，泵入速度50ml/h），避免肠外营养（PN）导致的肠黏膜萎缩与感染风险。并发症监测与处理：早期识别，及时干预术后并发症是影响康复的主要障碍，需建立“标准化监测-快速识别-及时处理”流程，降低严重并发症发生率。并发症监测与处理：早期识别，及时干预常见并发症监测与处理（1）术后胰腺炎（PEP）：术后2、12、24小时监测血淀粉酶，若升高＞3倍正常值且伴腹痛，诊断为PEP，禁食、补液（乳酸林格液10-15ml/kg/d），予奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，持续48-72小时，直至淀粉酶恢复正常；（2）出血：术后观察呕血、黑便、血压下降（较基础值降低20mmHg）、心率增快（＞100次/分），提示出血，立即禁食、建立静脉通路，予生长抑素250μg静脉推注，后以250μg/h持续泵入，必要时内镜下止血（金属夹或肾上腺素注射）；（3）穿孔：术后出现剧烈腹痛、板状腹、膈下游离气体，诊断为穿孔，立即禁食、胃肠减压，予广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦4.6gq8h），急诊手术修补。并发症监测与处理：早期识别，及时干预出院标准与随访：规范化流程出院标准需满足：生命体征平稳（连续24小时无发热，HR＜90次/分，RR＜20次/分，BP90-140/60-90mmHg）；无腹痛、腹胀，可自主进食（低半流质）；无活动性出血、穿孔等并发症；患者及