B超室院感考核标准

B超室院感考核标准一、总则（一）目的为切实加强B超室医院感染管理工作，规范诊疗行为，有效预防和控制医院感染，保障患者及医护人员的安全与健康，特制定本考核标准。（二）依据本标准根据国家卫生健康委员会颁布的《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》及相关诊疗规范、操作规程等法规文件，并结合B超室工作实际情况制定。（三）适用范围本标准适用于各级各类医疗机构B超室（含超声科、超声诊断中心等）所有工作人员的日常工作及医院感染管理相关工作的考核与评价。（四）基本原则1.预防为主，常抓不懈：将医院感染预防与控制理念融入日常工作的每一个环节。2.标准先行，规范操作：严格执行各项医院感染管理规章制度和技术操作规范。3.全员参与，责任到人：明确各级各类人员在医院感染管理中的职责。4.持续改进，注重实效：通过考核发现问题，及时整改，不断提升院感管理水平。二、考核内容与要求（一）人员管理与手卫生1.手卫生*工作人员应熟练掌握手卫生指征、正确洗手（含卫生手消毒）方法和步骤。*操作前后、接触患者前后、接触清洁与污染物品之间等应严格执行手卫生。*手卫生设施（水龙头、肥皂/洗手液、干手用品）应齐全、便捷、有效，并定期检查补充。*考核时可通过现场提问、模拟操作、观察等方式评估。2.个人防护*工作人员应根据操作风险评估，正确选择和佩戴个人防护用品（如口罩、帽子、手套、护目镜/面罩、隔离衣等）。*进入工作区应衣帽整洁，不佩戴饰物，不涂指甲油，不将个人物品带入操作区域。*患有传染病或皮肤破损时，应暂停或调整其工作岗位。3.健康管理*定期参加医院组织的健康体检，建立健康档案。*按规定接种相关疫苗（如乙肝疫苗等）。（二）环境清洁与消毒1.清洁消毒频次与方法*B超室空气应保持流通，每日定时通风换气。必要时根据规范采用空气净化或消毒措施。*诊疗区域的物体表面（如检查床、操作台、仪器表面、门把手、键盘、鼠标等）应每日清洁，遇污染时及时清洁消毒。*地面应每日清洁，遇明显污染时立即消毒处理。*清洁工具应分区使用，标记清晰，定期清洗消毒，保持干燥。2.清洁剂与消毒剂的管理*应选择符合国家规定、合格有效的清洁剂和消毒剂。*消毒剂的浓度、作用时间应符合要求，并定期监测其浓度。*消毒剂应妥善存放，专人管理，按说明书使用。（三）仪器设备的清洁与消毒1.B超探头的清洁与消毒*体表探头：每位患者检查前后，探头及电缆应使用消毒湿巾或75%乙醇进行擦拭消毒。若探头明显污染或疑似污染传染病患者血液、体液时，应先清洁，再采用中水平以上消毒剂进行消毒。*腔内探头（如经阴道、经直肠探头）：必须做到一人一用一消毒。使用后应立即彻底清洁，去除有机物，然后采用高水平消毒剂进行消毒或灭菌处理，并做好记录。消毒后的探头应存放在清洁干燥的专用容器内。*探头保护套：腔内探头必须使用一次性无菌保护套，使用前检查包装完整性及有效期。2.耦合剂的使用*应使用一次性医用耦合剂，避免共用。若为重复使用的耦合剂容器，应定期清洁消毒，且使用时避免污染。3.其他仪器设备*仪器主机、显示器、操作面板等高频接触表面，应每日清洁，遇污染及时消毒。*心电图机、血压计等辅助设备的袖带、电极片等应定期清洁消毒或使用一次性用品。（四）医疗废物管理1.分类收集*医疗废物应严格按照《医疗废物分类目录》进行分类收集，置于相应颜色和标识的专用包装物或容器内。*B超室常见医疗废物包括：使用后的一次性探头保护套、污染的纱布、棉签、一次性手套、口罩、耦合剂擦拭纸巾（若被血液、体液污染）等，应放入黄色医疗废物袋。*锐器（如针头，若有）应放入防刺穿的锐器盒内。2.存放与转运*医疗废物暂存点应符合要求，有明显标识，定期由专人转运。*医疗废物袋应扎紧封口，避免渗漏。转运前应做好登记。（五）感染监测与报告1.监测*定期参与医院组织的环境卫生学监测（如空气、物体表面、手卫生等）。*对消毒灭菌效果进行定期或不定期监测，确保符合标准。2.报告*发生或疑似发生医院感染暴发、职业暴露等情况时，应立即采取相应措施，并按规定流程及时上报。*积极配合医院感染管理部门的调查与控制工作。（六）制度建设与培训1.制度健全*B超室应根据相关法规和本院实际，制定完善的院感管理制度和操作流程（如手卫生、探头消毒、医疗废物处理等SOP），并上墙或便于查阅。2.培训考核*定期组织科室人员进行医院感染知识培训，新上岗人员必须接受院感知识培训并考核合格后方可上岗。*培训应有记录，包括培训内容、时间、参加人员、考核结果等。三、考核方法与评分标准（一）考核方法1.日常巡查：由科室院感监控小组或指定人员进行日常监督检查，记录存在问题。2.定期考核：每月或每季度进行一次集中考核，可采用现场提问、操作演示、查阅记录、环境采样等多种方式。3.不定期抽查：医院感染管理部门或科室管理人员进行突击检查，以反映真实工作状态。4.综合评估：结合日常表现、定期考核、抽查结果及不良事件上报情况进行综合评价。（二）评分标准（示例，各单位可根据实际情况细化）1.本标准总分设定为100分。2.各项考核内容根据其重要性赋予相应分值，如：*人员管理与手卫生：25分*环境清洁与消毒：20分*仪器设备的清洁与消毒：30分（其中探头消毒为重点，可占较高分值）*医疗废物管理：15分*感染监测与报告：5分*制度建设与培训：5分3.针对各考核点制定具体的扣分细则。例如：*手卫生操作不规范，发现一次扣2分。*腔内探头未做到一人一用一消毒，发现一次扣5-10分。*医疗废物分类错误，发现一处扣3分。4.考核结果可分为优秀（90分及以上）、良好（80-89分）、合格（70-79分）、不合格（70分以下）四个等级。四、考核结果与应用1.反馈与整改：考核结束后，应及时将结果反馈给被考核人员及科室，指出存在问题，提出整改意见和时限。2.绩效挂钩：考核结果应与科室及个人的绩效考核、评优评先等挂钩，激励先进，鞭策后进。3.持续改进：对考核中发现的共性问题，应组织科室讨论，分析原因，制定改进措施，并跟踪落实效果，形成PDCA循环。4.奖惩机制：对在院感控制工作中表现突出的个人和科室给予表彰奖励；对违反院感规定，造成不良后果或重大隐患者，按相关规定予以处理。五、附则1.本标准由医院感染管理部门及B超室共同负责解释。2.本标准自发布之日起施行，并根据国家相关法规政