医院急诊科病历管理流程标准

医院急诊科病历管理流程标准一、引言急诊科作为医院救治急危重症患者的前沿阵地，其病历管理具有即时性、复杂性和高风险性的特点。规范急诊科病历管理流程，对于客观、准确、完整地记录患者病情变化、诊疗措施及转归，保障医疗质量与安全，提升医疗服务水平，以及应对医疗纠纷和法律诉求，均具有至关重要的意义。本标准旨在明确急诊科病历从建立、记录、流转、质控到归档的全过程管理要求，确保每一份急诊病历都能真实反映诊疗活动的全貌。二、病历的建立与初始信息录入1.首诊负责制与病历建立：患者到达急诊科后，首诊医护人员为病历建立的第一责任人。对于有身份证明的患者，应立即采集其基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式、过敏史等）并建立病历；对于身份不明的急危重症患者，应先行给予救治，同时由分诊护士或当班医生负责建立临时病历，标注“无名氏+日期+序号”，并在患者身份明确后及时补充完善信息。2.分诊信息记录：分诊护士需在患者到达后迅速完成初步评估，将分诊级别、主诉、主要生命体征、到院时间等关键信息准确记录于病历首页或分诊记录单，并引导患者至相应区域就诊。3.信息准确性核查：病历信息录入应确保准确无误，特别是姓名、性别、年龄、过敏史、既往史等关键信息，医护人员需主动向患者或其陪同人员核实，并对信息来源的可靠性进行判断。三、诊疗过程中的病历记录1.及时性与规范性：急诊病历记录应遵循“边诊疗边记录”的原则，确保记录的及时性。各项记录需符合《病历书写基本规范》及医院相关规定，使用医学术语，字迹清晰（纸质病历），语句通顺，逻辑严谨。2.首次病程记录：接诊医师应在患者入院后规定时限内完成首次病程记录，内容至少包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划及医师签名。对于急危重症患者，应在更短时间内完成，并重点记录抢救措施和病情变化。3.抢救记录：对于进行抢救的患者，应详细记录抢救的起止时间、参加抢救的医护人员、抢救措施（如给药、心肺复苏、气管插管等）、病情变化、生命体征监测数据、抢救结果及向家属告知的重要病情信息。抢救记录应由主持抢救的医师在抢救结束后规定时限内完成，若为多人参与，可由主要执行者记录，主持者审阅签名。4.医嘱记录：所有医嘱（包括口头医嘱）均需及时、准确记录。执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师确认无误后方可执行，并在抢救结束后规定时限内由医师补开医嘱并签名。5.检查与检验结果记录：各项辅助检查（如影像学检查、实验室检验）的申请单、报告单应及时粘贴或录入病历系统。医师需对检查结果进行分析，并将重要结果及处理意见记录于病程记录中。6.病情变化与沟通记录：患者病情出现重要变化时，应及时记录，并详细记录处理措施及效果。与患者家属或授权委托人的病情沟通（包括诊断、治疗方案、风险、预后等）应有书面记录，并尽可能取得对方签名确认。四、病历的流转与保管1.病历交接：在患者转运（如检查、住院、转院）或医护人员交接班时，病历应作为重要交接内容之一，确保病历随患者流转或在交接记录中明确病历去向。2.纸质病历的物理管理：纸质病历应保持整洁、完整，防止污损、丢失。在科室内流转时，应有固定的存放位置和交接登记。患者进行检查时，应有专人或通过专用传送系统送达，避免患者或家属自行携带。3.电子病历的系统管理：电子病历系统应具备完善的权限管理和操作日志。医护人员应妥善保管自己的账号密码，规范操作。电子病历的修改应留有痕迹，确保可追溯。4.病历查阅管理：除参与诊疗的医护人员外，其他人员查阅病历需经相应授权和登记手续。严禁私自复制、摘抄、涂改、损毁病历。五、患者离院/转归后的病历处理1.出院/转归记录：患者出院、转科或转院时，主管医师应及时完成出院小结或转归记录，内容包括入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱（用药、康复、复诊等）或转归情况。2.病历整理与完善：患者离院后，主管医师应在规定时限内对病历进行全面整理、补充和完善，确保内容完整、规范。3.质控与归档：完善后的病历应提交科室质控人员或医院质控部门进行质量检查。检查合格的病历，纸质病历应按规定时限移交医院病案管理部门归档；电子病历应完成最终提交，确保数据完整上传至医院病案系统。六、质量控制与持续改进1.科室自查：急诊科应建立常态化的病历质量自查机制，定期组织医护人员学习病历书写规范，对运行病历和归档病历进行抽查和点评，及时发现和纠正问题。2.医院督查：医院质量管理部门应定期对急诊科病历质量进行抽查和考核，结果纳入科室和个人绩效考核。3.反馈与改进：对病历质量检查中发现的共性问题，应进行原因分析，制定整改措施，并组织培训学习，持续改进病历书写质量。七、人员职责与培训1.医师职责：负责病历的书写、修改、完善和签名，对病历内容的真实性、准确性、完整性和规范性负主要责任。2.护士职责：负责护理记录、体温单、医嘱执行记录等护理文书的书写，协助医师收集患者信息，参与病历流转管理，并对护理记录的质量负责。3.科室主任/护士长职责：负责本科室病历管理工作的组织、领导、监督和培训，确保本标准的有效执行。4.培训与考核：医院和科室应定期组织关于病历管理流程标准、病历书写规范、医疗核心制