脑卒中后构音障碍与吞咽障碍之间的关系

引言脑卒中概述脑卒中,通常称作中风,是由于脑血液供应不足或者中断所造成的脑组织损伤严重的一种疾病[1]。脑卒中根据病因可分为两大类:缺血性脑卒中与出血性脑卒中。缺血性脑卒中是指由于血管阻塞导致血流不畅,其最常见的类型为脑梗死;出血性脑卒中是指由于脑血管破裂而引起的脑出血[2]。脑卒中是全球导致残疾和死亡的主要原因之一,在老年人中的发病率逐年上升,给社会带来了沉重的疾病负担。而且,脑卒中还会对患者的日常生活、认知功能和社会功能造成损害。基于此,开展脑卒中后遗症及其诊疗研究,尤其是脑卒中后语言和吞咽功能异常,具有十分重要的意义。脑卒中后的常见后遗症脑卒中的后遗症较多，根据卒中发生部位不同的功能障碍主要表现为运动功能、感觉功能、认知功能、语言功能和吞咽功能等。其中语言功能所呈现出的构音障碍是脑卒中后常见的后遗症。构音障碍主要是指无力发音，言语含糊，通常与脑语言中枢受损相关[3]。吞咽障碍是指患者吞咽食物、饮水困难，甚至出现食物误吸，窒息等情况。这些后遗症往往影响患者的日常生活，严重者甚至导致患者无法自主进食或与外界交流[4]。构音障碍和吞咽障碍之间的关系也越来越受到重视，因为它们不仅是脑卒中后功能性障碍的主要表现，而且常常同时存在，给患者的康复治疗带来极大的困难。尽管目前有很多恢复治疗方法可以改善或减轻脑卒中后构音障碍和吞咽障碍，但它们的相互关系仍需进一步探索。掌握它们之间的联系可帮助研究人员为提供更有效的康复治疗方案提供依据，以提高患者的生活质量并降低长期残疾的发生率。国内外研究进展近年来，关于脑卒中后构音障碍与吞咽障碍关系的研究取得了一定的进展。许多国内外学者围绕脑卒中引发的这些功能障碍的机制、评估方法以及治疗方案进行了大量的研究。随着言语治疗和吞咽治疗领域的不断发展，国内越来越多的临床研究开始探讨言语治疗和吞咽治疗的联合应用。比如张丽与崔莉将吞咽-进食管理与经颅电刺激结合使用，在轻型颅脑损伤后吞咽障碍患者中取得良好疗效，虽然研究对象非典型卒中患者，但其治疗框架对卒中后的构音-吞咽综合干预具有参考价值REF_Ref197715488\r\h[5]。杜斌采用“通肾利窍”芒针法治疗痉挛性构音障碍，也取得了良好的临床效果[6]。邢津骁则在治疗中引入镜像神经元理论，结合现代康复疗法，通过模仿训练激活语言中枢，改善语言功能[7]。而国外的研究对脑卒中后构音障碍与吞咽障碍患者的康复治疗研究更倾向于多手段联合干预。例如，Suh等人通过一项随机对照研究发现，间歇性θ波经颅磁刺激（iTBS）联合常规治疗能显著改善卒中后吞咽功能，相较单纯行为治疗更有效REF_Ref197715647\r\h[8]。Yihe等通过荟萃分析发现，颈项部针刺联合康复训练对改善吞咽障碍效果显著，优于单纯康复训练REF_Ref197715656\r\h[9]。而Bo-Ram等则尝试将行为训练与药物干预（丙戊酸）相结合，用于治疗卒中后腭阵挛引发的吞咽困难，提出“多靶点治疗”的理念，进一步拓展了治疗边界REF_Ref197715664\r\h[10]。尽管已有的研究为理解脑卒中后构音与吞咽障碍提供了理论依据，但关于两者之间具体关系的机制、评估工具的标准化以及最佳治疗方法仍然存在一定的研究空白。随着脑卒中后康复研究的深入，未来的研究将更加注重跨学科的合作，探索新型的治疗手段和创新的评估工具。一、研究方法本文通过文献回顾法查阅国内外数据库（如万方、维普、知网、PubMed等），根据关键词“脑卒中”、“构音障碍”、“吞咽障碍”、“传统治疗”、“综合治疗”、“针灸”、“中药”、“电刺激”等进行文献搜索，筛选近十年关于脑卒中后构音与吞咽障碍的研究，归纳其发病机制、评估诊断方法及治疗手段，结合相关临床研究分析构音障碍与吞咽障碍的共病机制与康复策略。二、脑卒中后的构音障碍构音障碍的定义与表现构音障碍是指患者发音、讲话或是其他用语言表达时出现困难，常表现为吐字不清、语音断续或是发音节奏、语调发生改变等REF_Ref197715679\r\h[11]。构音障碍为脑卒中患者最常见的症状，且相对较为复杂。大脑卒中后，控制语言和运动功能的区域受损是导致构音障碍的一个常见原因。构音障碍主要表现为声音含糊，吞咽不清，无法表达自己的意思，与他人交流、沟通困难等REF_Ref11234\r\h[12]。脑卒中后构音障碍的严重程度依患者不同而存在差异，严重程度从轻度到重度不等；有的患者可能只是言语含糊，能够表达基本的意思，有的患者则会因失语症、口齿不清等问题而无法交流。构音障碍通常会表现出错音、重音以及音连音等，甚至会出现失语等REF_Ref11293\r\h[13],比如根据Brady、ClarkAM、DicksonS等学者的研究中发现，与无构音障碍的脑卒中患者相比，患有PSD患者的身体健康、心理健康更差，社会孤立感更强，并且这些患者更难回归到以前的工作和社交生活中REF_Ref197720697\r\h[14]REF_Ref197720699\r\h[15]REF_Ref197720701\r\h[16]。构音障碍的神经生理机制发生脑卒中后出现的构音障碍最直接的原因是脑卒中发生时损害了人体大脑皮层以及脑干等负责运动以及语言产生的神经通路REF_Ref11329\r\h[17]。人体语言产生功能由多种神经系统通路进行运作，这些通路包括大脑皮层、脑干等以及一些其他的神经通路，当发生脑卒中后，由于血液无法及时运输到大脑皮层，或者由于大脑皮层的脑血管破裂，导致大脑皮层部分区域缺血或受损，不能产生言语，尤其是人体大脑皮层中部分区域如布洛卡区（Broca）、威尔尼克区（Wallsick）以及脑干中的运动神经REF_Ref11394\r\h[18]。布洛卡区是产生语音和实现言语表达的关键中枢区域，位于大脑左额叶，该区域的损伤常伴有运动性失语症，造成患者能够听懂言语却不能言语或不能组织语言REF_Ref11472\r\h[19]。另外一个则是涉及到口腔、喉头和面部的肌肉运动控制的脑干区域，脑卒中损伤常造成吞咽和发音的协调障碍，构音障碍的症状会同时加重。此外，脑卒中后构音障碍的发生还可能会与基底节、额叶皮层等其他脑区的损伤有关，这些脑区涉及到语言的流畅性、语法结构形成、非语言性交流等。综上所述，构音障碍的神经生理机制是复杂而多样的，通常涉及到多个脑区的协同工作损伤。构音障碍的评估与诊断构音障碍的评估往往需要综合进行，需要运用一系列临床评估量表以及专业的言语语言治疗师进行诊断REF_Ref11613\r\h[20]。常用的评估方法包括：言语语言评估量表、构音障碍评分标准、言语语言流畅度评估等，这些评估方法都可以对患者的构音能力进行量化，了解患者言语表达能力的具体问题REF_Ref11655\r\h[21]。言语语言评估量表常常会评估音节、音标的发音、流畅度、音高、音量等，通过这样的评估，可以准确地帮助医生和康复师了解患者发音的具体障碍和发病的部位为患者制定合理的康复治疗方案REF_Ref11688\r\h[22]。目前在国内较为常用的构音障碍评估量表为《Frenchay构音障碍评定法》，评定的内容有八项（包括反射；呼吸；唇、软腭、舌以及喉的运动；颌位置；言语），每项分为五级。康复治疗师可以通过使用其评定量表来评估构音障碍患者的受损情况，并为其后续的康复治疗方案提供依据。另外，脑成像技术如MRI或CT扫描，可帮助医生发现脑卒中后可能受损的脑部区域，神经影像学和临床病史相结合，可以帮助治疗师更好地掌握患者构音障碍的病因，进行治疗时更加具体REF_Ref11724\r\h[23]。构音障碍的康复与治疗脑卒中后构音障碍患者言语语言治疗是在言语康复训练的基础上，通过口腔运动训练、发音训练、言语流畅性训练及加强神经可塑性练习来恢复和重建因脑卒中所致的神经通路，重塑患者因脑卒中后的言语功能REF_Ref11763\r\h[24]。因此，对脑卒中伴构音障碍患者的早期干预及康复治疗显得尤为重要。通过尽早进行综合的个体化评估，运用神经病学、言语康复学、康复医学等专业的团队合作，使患者在言语功能恢复上得到最大程度的恢复。三、脑卒中后的吞咽障碍吞咽障碍的定义与表现吞咽障碍是指吞咽功能紊乱，又称“吞咽困难”，是指患者在吞咽食物或液体时，吞咽功能异常，可自感吞咽食物或液体困难，或吞咽食物或液体不顺畅REF_Ref11825\r\h[25]。吞咽障碍可导致多种不良后果，如食物误吸、误入气道，可造成呛咳、窒息或吸入性肺炎等，吞咽障碍是脑卒中后遗症之一，严重影响患者的生活质量REF_Ref11868\r\h[26]。吞咽障碍的症状可以是吞咽痛，食物阻塞，吞咽缓慢，液体或固体食物误吸到气道。脑卒中后吞咽障碍通常与大脑支配口腔、喉头和食管的运动功能的区域受损有关，可能早在食物咀嚼和口腔传播阶段就出现困难，或吞咽时不能协同喉部和食管肌肉运动导致吞咽动作的所有环节都有障碍。吞咽障碍的神经生理机制吞咽是一个复杂的生理过程，是多种解剖结构的组合，包括舌、喉肌、食管、以及支配这些肌肉的神经中枢REF_Ref197716140\r\h[27]。吞咽的动作由大脑皮层、脑干和脊髓等许多神经中枢和通路协同完成。因此，任何神经通路的损伤都有可能导致吞咽功能紊乱。吞咽障碍常见于脑卒中后，吞咽功能紊乱主要与大脑皮层、脑干或基底节等有关。脑卒中损伤到脑干，损伤支配吞咽反射的神经中枢，脑干损伤常造成反射性吞咽困难或吞咽失自主性。脑卒中伤及基底节，可使吞咽动作不协调、不流畅，不能完成吞咽动作。此外，脑皮层中的语言区、运动区、运动协调区等脑区的损伤也可能间接地造成吞咽功能受累。如运动区损伤可能累及到口腔、喉部等部位的肌肉，导致吞咽过程中各肌肉的协调运动受累，造成吞咽障碍。吞咽障碍的评估与诊断吞咽障碍的诊断是一个综合的过程，通常会多种方法、多种工具来对患者的吞咽功能进行综合的判断。临床医师大多是根据患者的症状、体征和病史来对吞咽障碍的严重程度进行初步判断。在临床上，吞咽障碍评估方法常用的是洼田饮水试验，除此之外还需要影像学的辅助诊断，如视频吞咽造影（VFS）、纤维内窥镜检查（FEES）等。临床上吞咽检查的任务，往往由言语治疗师或康复医生完成，通过对吞咽动作的观察，了解患者有无咳嗽、呛咳、吞咽不畅等现象。吞咽造影（VFS）是临床上判断吞咽功能有无异常的金标准，指通过X光对吞咽动作的检查，能够动态观察到患者吞咽时食物在口腔、喉部及食管等部位的运行情况，通过这项检查，可以直观地观察吞咽时食物有无误吸、吞咽反射障碍等情况。纤维内窥镜是通过内窥镜直接观察患者咽喉部的情况，判断其吞咽功能是否完整，对于不适合进行X光检查的人群，该检查方式是首选REF_Ref197716220\r\h[28]。除此之外，吞咽障碍的检查还需要包括患者的营养状况、脱水和并发症情况，由于吞咽障碍会使患者出现营养不足、脱水等症状，详细的诊断有助于为治疗提供更加科学的依据。吞咽障碍的康复与治疗吞咽障碍患者的治疗与康复过程也是多学科合作的康复过程，旨在通过有针对性的吞咽康复训练与治疗，使患者恢复正常吞咽功能，降低并发症的发生率。治疗方案包括吞咽训练治疗、口腔肌肉训练、姿势治疗、饮食治疗等，根据患者的不同情况，采取针对性的治疗方案。吞咽训练主要是通过刺激吞咽动作，让患者重现吞咽的正常功能。治疗师会设计从液体食物到固体食物的由易到难的障碍，进行吞咽肌肉和神经通路的联动训练，口腔肌肉训练则是通过口腔、喉部的肌肉训练和协调，对吞咽的多个环节起到改善的作用REF_Ref11988\r\h[29]。对于一些吞咽障碍严重的患者，可能需要通过改变进食方式或者给予患者使用不同的喂食工具来帮助吞咽，比如将食物打成更易吞咽的质感或者使用喂食工具来帮助患者进食。此外，姿势的改变在吞咽过程中也起着重要的作用，有些患者有特殊的姿势吞咽会更好，需要康复过程中注重姿势和体位的调整。总之，脑卒中后吞咽障碍的康复是一个长期、持续的过程，早期诊断、早期治疗对改善患者的吞咽功能有着重要的意义。在吞咽障碍的治疗中，多环节干预，不仅可帮助患者改善吞咽功能，而且，可防止误吸等并发症的发生，使患者获得显著的生活质量提高。四、构音障碍与吞咽障碍之间的关系神经生理学基础的交集构音障碍和吞咽障碍在临床表现上存在差异，但是在生理学上存在着相关性，吞咽和构音障碍使用相同系列的神经生理学机制。大脑皮层、脑干、基底节和其他运动控制中枢的脑神经支配吞咽的功能，在构音和吞咽协调中起着关键作用。脑卒中的部位常常延伸到语言功能和吞咽功能的双重范围，导致二者同时发生障碍REF_Ref197715830\r\h[30]。譬如，脑卒中后患者损伤了大脑皮层或脑干的特定区域，如运动性言语“布洛卡区”或脑干的控制吞咽反射的区域，那么，脑卒中后患者就失去了语言产生的协调功能和吞咽的协调动作。布洛卡区的损伤，常造成构音障碍。脑干损伤则直接影响吞咽反射。脑卒中往往累及到口腔、喉部及面部的肌肉控制，同时伴有运动协调性丧失，这种运动协调性既表现在语言不能清晰发音，又表现在吞咽动作不能正常进行。所以二者在神经生理基础上是重合的，常常相伴发生。临床表现的交叉性一般来说，脑卒中后的构音障碍和吞咽障碍会同时存在。不少脑卒中患者，在构音障碍的同时，也伴有吞咽障碍。这是因为，吞咽和构音都涉及口腔、喉部和舌部肌肉群的协调运动，那么负责吞咽和构音的各部肌肉群，往往都由大脑的同一部位支配REF_Ref197715817\r\h[31]。如果大脑神经通路代表各部肌肉群的功能，那么脑卒中损伤了哪一部位的通路，患者就同时有语言和吞咽方面的障碍。构音和吞咽两者虽归属于不同的功能缺陷，但他们的共同表现形式却给患者的生活带来重大影响，不仅导致患者因构音障碍无法正常交流，也因吞咽障碍难以正常进食饮水。尤其在脑卒中患者中，构音吞咽障碍的存在往往使得康复治疗更加复杂，吞咽功能缺陷和言语训练需同时进行。临床中，部分患者可能在早期仅表现为轻度构音障碍或吞咽障碍，但随着病程的进展，两种障碍有可能会进行性加重，形成恶性循环，从而导致患者机体承受更大的负担，影响机体康复效果。因此，治疗中，言语治疗师与吞咽治疗师应密切配合，确保两方面障碍的并行治疗，才能使患者获得更大的受益。两者共存对患者功能恢复的影响构音障碍和吞咽障碍同时存在会加剧患者日常生活的困难程度，同时对患者造成一定心理障碍，如语言沟通的长期障碍会使患者产生孤独感和自卑感，从而影响社交及心理健康REF_Ref12080\r\h[32]。吞咽障碍可导致营养不良、消瘦以及由误吸引起的肺炎，从而导致生命危险。因此，构音功能和吞咽功能的恢复对患者的康复具有重要意义。有学者发现，脑卒中患者在经过多学科综合治疗后，可同时改善构音功能和吞咽功能，从而使患者获得更好的恢复效果。患者卒中后接受早期语言训练的同时进行吞咽训练，可改善患者的生活自理能力，减少并发症以及后遗症的发生。总之，构音障碍与吞咽障碍的紧密联系从侧面说明了在脑卒中后康复治疗中，要综合考虑两者之间的关系，制定出合理的康复治疗计划，才能达到理想的康复效果。（四）综合治疗的必要性首先，所谓综合治疗，指的是在语言训练、吞咽训练的基础上，联合使用物理治疗（如经颅磁刺激、功能电刺激）、药物干预、针灸、中医传统康复手段、心理支持等多维手段，形成“神经重建—功能重练—心理干预”一体化康复模式REF_Ref12119\r\h[33]。相较于单一的构音训练或吞咽训练，综合治疗更能协调神经肌肉功能、改善患者自主进食与交流能力，部分研究表明其对误吸率、功能恢复及生活质量提升具有显著效果（P<0.01）。且由于构音障碍和吞咽障碍在神经机制上的共性和临床表现上的交叉性，单靠一种方法往往不能使患者取得满意的疗效，将言语治疗和吞咽治疗相结合，更能精确地针对患者的多重障碍进行康复治疗。其次，也有相关研究证明通常临床中采用综合治疗模式的患者的康复依从性更高，一方面是由于训练内容更加丰富，能避免患者因重复单一训练而产生的疲劳与厌倦；另一方面，通过治疗师之间的协调配合，患者可获得更连续、更个性化的治疗方案，增强康复信心，提升治疗满意度。所以在临床中，治疗师应该从医疗实践与患者需求出发，综合治疗已成为构音与吞咽障碍康复干预的重要方向。因此，对于卒中后构音障碍合并吞咽障碍患者的康复治疗，言语治疗师与吞咽治疗师的合作就至关重要，特别是在早期时的诊断和治疗。对于这类患者，构音障碍需要言语治疗来帮助，患者通过口腔训练、口腔肌肉训练等一系列的练习，能够使得语言表达更加清晰REF_Ref12168\r\h[34]。而吞咽障碍则需要加强吞咽肌肉的协调运动，避免食物误入、窒息等情况，使吞咽功能得到恢复，使得患者的语言表达与吞咽功能同时得到提高。最后，在康复过程中的治疗策略还需要根据患者的情况有所改变，比如有些患者的语言和吞咽功能都较差，在康复时要注意这两个方面问题的解决，但有些患者则是其中一个方面的问题相对突出，治疗师在进行康复时要注意根据患者的实际情况进行灵活的调整。总之，综合治疗正逐步成为康复治疗的核心理念。构音障碍与吞咽障碍的紧密联系也从侧面说明了在脑卒中后康复治疗中，要综合考虑两者之间的关系，制定出合理的康复治疗计划，才能达到理想的康复效果。五、临床挑战与未来展望临床实践中的挑战与经验在临床中，脑卒中后构音障碍和吞咽障碍的康复治疗存在诸多问题。首先，脑卒中后患者存在个体差异较大、病情严重程度不同、患病部位不同、恢复时间差异等诸多因素；如何“量体裁衣”地制定康复方案是个难题。构音障碍的治疗通常由言语治疗师进行构音训练、语音流畅性训练和口腔肌肉协调性训练等REF_Ref12204\r\h[35]。但是，脑卒中后患者有可能存在语言理解能力下降的问题，单纯的语言训练可能不足以解决构音障碍。需要跨学科团队共同合作，由言语治疗师、神经学专家、心理治疗师等共同进行干预。吞咽障碍的治疗涉及吞咽训练、口肌训练及饮食纠正等内容,治疗过程中患者难免出现食物误吸、呛咳、吞咽未完全等情况,吞咽治疗师应时刻注意保证患者的吞咽安全性。吞咽治疗一方面使患者吞咽功能恢复至基本正常水平,另一方面避免误吸、误咽等并发症的发生,使患者的吞咽功能逐步恢复正常,确保患者的饮食安全。吞咽功能恢复的同时,先进设备的应用如视频吞咽功能影像学(VFS)系统,使吞咽运动的实时评估具有十分重要的意义。但在临床实践中，构音障碍与吞咽障碍同时存在的情况往往增加治疗难度。患者同时存在吞咽功能障碍的情况下，如何在计划中合理安排两者往往是一个挑战，如何在两者功能均存在明显障碍的情况下避免冲突并保证治疗都达到理想结果是临床工作者的一大难题。有时治疗过度，反而会让患者更加疲惫并影响治疗结果。管理患者、指导患者、帮助患者，达到康复，合理治疗计划至关重要，从患者的身体状况出发、从患者功能恢复进度以及从患者治疗目的出发。临床上，越来越多的康复团队开始尝试多学科的协作，联合进行构音和吞咽功能的评估和治疗。这种跨学科的团队合作可以根据患者不同的需求，提供更精确的治疗，保证在多个功能领域获得最大的康复效果。比如，言语治疗师和吞咽治疗师合作，密切监视患者的语言表达和吞咽功能，不断优化治疗，确保患者获得多个功能领域最大的恢复。未来的研究方向与临床展望虽然目前的研究为脑卒中后构音障碍和吞咽障碍的康复提供了理论基础，但仍有较多问题需要进一步探讨。未来的研究可以探讨脑卒中后构音障碍和吞咽障碍的神经生理学机制，结合脑成像技术等，揭示脑卒中后语言和吞咽障碍的发生过程。此外，随着技术的发展，研究者可能会开发出更多康复工具，如智能化的训练设备或虚拟现实技术等。随着多学科协作模式的深入开展，脑卒中患者的康复治疗将变得更加细致、更具针对性，并综合应用语言、吞咽训练、神经康复等多种方法，使卒中患者的治疗效果得到提升。同时，医院及康复机构要加大对患者家庭的家庭宣教，使患者在家庭中也能进行有效的康复训练及康复，确保患者的生活质量。总之，随着科学研究和临床实践的不断深入，脑卒中后构音障碍与吞咽障碍的诊治将日趋更加准确、高效和有针对性，积极的康复治疗也会发挥出更大的生存质量调整作用。结论构音障碍和吞咽障碍是脑卒中后常见的后遗症，严重影响患者的日常生活及人际关系，虽然这两个后遗症在临床表现上有所不同，但是两者在神经生理学上有密切的联系，脑卒中后构音障碍和吞咽障碍常同时发生于负责控制口腔、喉部及面部的神经肌肉的脑区。构音障碍和吞咽障碍给患者带来的不仅是生理上的困扰，还有心理上的负面影响，如何认识及处理这两类障碍是脑卒中后康复治疗的重要问题。目前的研究已经发现了构音障碍与吞咽障碍的相关关系，但是仍有诸多细节需要进一步研究，随着神经影像学、跨学科治疗模式以及个体化康复模式的进步，未来可以在了解构音障碍与吞咽障碍的机制基础上，提出更有效的治疗方案，根据患者的具体情况，给予更精细、更有个性的康复方案，以达到更理想的康复效果。在临床治疗中，构音障碍与吞咽障碍的联合治疗也成为了趋势，多学科合作治疗，相互协同，能够更有效地帮助患者改善语言表达和吞咽功能，减少因功能障碍带来的不良反应。早期干预、持续康复、制订个性化治疗方案将极大地帮助脑卒中后患者功能恢复，提高其独立性和生活质量。总之，脑卒中后构音障碍和吞咽障碍的关系错综复杂，二者的共存对卒中后的康复治疗造成了巨大的阻碍，但是又为卒中后多学科合作、创新治疗提供了广阔的空间，随着对其研究的深入和临床实践的不断探索，未来康复治疗会更加精确、更加个性，为康复期脑卒中患者带来福音。

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