椎间孔镜手术围手术期护理记录模板

椎间孔镜手术围手术期护理记录模板引言椎间孔镜手术作为一种微创手术方式，在脊柱外科领域应用广泛。一份详尽、规范的围手术期护理记录，对于保障患者安全、促进术后康复至关重要。以下提供一份椎间孔镜手术围手术期护理记录模板，供临床护理工作参考。本模板旨在体现护理的连续性、专业性及人文关怀，记录内容应力求客观、准确、及时、完整。---椎间孔镜手术围手术期护理记录患者基本信息*姓名：____________性别：_____年龄：_____岁*住院号/ID：____________联系方式：____________*诊断：________________________________________(如：腰椎间盘突出症)*手术名称：经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术(节段：_____)*手术日期：_______年____月____日---一、术前护理记录日期：_______年____月____日(一)入院评估与术前准备(手术前1-2日)*时间：_____:_____*病情观察与评估：患者因“腰痛伴下肢放射痛/麻木感”入院。详细询问病史，包括症状出现时间、性质、程度、诱发及缓解因素、既往治疗史等。评估疼痛部位、性质、程度（VAS评分：_____分），有无下肢感觉、运动功能障碍，有无大小便功能异常。*身体评估：生命体征：T:_____℃,P:_____次/分,R:_____次/分,BP:_____mmHg,SpO2:_____%(未吸氧状态)。神志清楚，精神状态可。专科检查：腰椎生理曲度变直/存在，_____椎间隙及椎旁压痛（+/-），伴下肢放射痛（+/-）至_____（部位）。直腿抬高试验：左_____°，右_____°，加强试验（+/-）。双下肢感觉、肌力、反射（膝腱、跟腱反射）对称/不对称，具体描述：________________________________。*心理社会评估：评估患者对疾病及手术的认知程度，有无焦虑、紧张、恐惧等不良情绪。了解患者家庭支持系统及经济状况。*辅助检查：查看患者术前影像学资料（X线、CT、MRI），确认病变节段与诊断相符。血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、感染标志物、心电图、胸部X线片等术前常规检查结果回报，未见明显手术禁忌证/或已将异常结果汇报医生，遵医嘱处理。*护理措施：*介绍病房环境、规章制度、主管医护人员。*执行入院宣教：包括疾病相关知识、椎间孔镜手术的基本原理、优点、大致过程及预期效果。*指导患者进行术前适应性训练：如练习床上轴线翻身、正确的咳嗽咳痰方法、床上使用便器等。*皮肤准备：指导患者术前一日沐浴，更换清洁病员服。术区皮肤（腰背部）备皮，范围：上至_____，下至_____，两侧至_____，注意保护皮肤完整性，避免刮伤。*肠道准备：根据医嘱，术前晚_____时后禁食，术前_____小时禁水。必要时遵医嘱给予缓泻剂/清洁灌肠。*睡眠管理：创造安静舒适的睡眠环境，对于入睡困难者，遵医嘱给予镇静药物。*物品准备：准备好术后需要的腰围（型号：_____）、拐杖（如需）等。*健康教育：*耐心向患者解释术前各项准备的目的、配合要点及注意事项。*强调术后早期活动的重要性及正确方法，指导腰背肌功能锻炼的初步要领（如踝泵运动）。*告知患者手术当日早晨的注意事项：如取下假牙、首饰、手表，不化妆，排空膀胱等。*签名：____________*时间：_____:_____(术前一日晚)*病情观察：患者一般情况可，情绪稳定/略有紧张。疼痛VAS评分：_____分。*护理措施：*再次确认术前禁食禁水时间，嘱患者保证充足睡眠。*遵医嘱于术前晚_____时给予_____（药物名称及剂量）口服/肌内注射。*测量并记录夜间生命体征。*签名：____________(二)手术当日(术前)*时间：_____:_____(术晨)*病情观察：患者神志清楚，未进食水。生命体征平稳。*护理措施：*测量生命体征并记录。*协助患者更换手术衣，去除身上所有饰品、假牙、眼镜等。*建立静脉通路：选择_____（部位），_____型号留置针，固定稳妥，通畅。*遵医嘱术前用药：如抗生素_____（药物名称及剂量）静脉滴注，于术前_____分钟开始。*核对患者信息（姓名、住院号、手术名称、手术部位），与手术室接送人员进行交接，确认无误后护送患者至手术室。*床单位准备：铺麻醉床，备好吸氧装置、监护仪、负压吸引器（必要时）。*签名：____________---二、术后护理记录日期：_______年____月____日(手术当日)(一)术后即刻至返回病房*时间：_____:_____(患者由手术室返回病房)*病情交接：患者于_____:_____在_____麻醉（如：局部麻醉+静脉强化/全身麻醉）下行“经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术”，手术顺利，术程约_____小时。术中出血约_____ml，未输血。麻醉清醒/未完全清醒，生命体征平稳/具体数值：T:_____℃,P:_____次/分,R:_____次/分,BP:_____mmHg。带回_____（部位）静脉通路一条，液体为_____，余量约_____ml，输注通畅。伤口敷料位于_____（部位），外观干燥，无渗血渗液。尿管（有/无），引流通畅，尿色_____，尿量_____ml。*护理措施：*将患者平移至病床，去枕平卧位/根据麻醉方式及医嘱安置体位。头偏向一侧（全麻未清醒者），保持呼吸道通畅。*立即给予吸氧：_____L/min，SpO2监测，维持SpO2≥95%。*连接心电监护仪，监测生命体征，每_____分钟一次，连续_____次，平稳后改为每_____小时一次。*妥善固定各种管路，保持通畅，观察引流液颜色、性质、量。*检查伤口敷料情况，观察有无渗血渗液。*评估患者神志、面色、末梢循环、感觉及运动情况。*向患者及家属简要说明手术情况，告知术后注意事项。*病情观察：患者神志_____，主诉伤口疼痛，VAS评分：_____分。双下肢感觉、运动：____________________（与术前对比，有无改善或异常）。*签名：____________*时间：_____:_____(术后____小时内)*病情观察：生命体征：T:_____℃,P:_____次/分,R:_____次/分,BP:_____mmHg,SpO2:_____%(吸氧状态下)。患者神志清楚，精神状态_____。伤口疼痛VAS评分：_____分。双下肢感觉、运动：____________________。伤口敷料干燥/少量渗血（已通知医生，遵医嘱予以_____处理）。*护理措施：*遵医嘱继续静脉补液，观察输液是否通畅，有无不良反应。*遵医嘱使用止痛药物：如_____（药物名称及剂量），观察疗效及有无恶心、呕吐等副作用。*指导患者进行踝泵运动，每小时练习_____次，预防深静脉血栓。*协助患者轴线翻身，每_____小时一次，预防压疮。*鼓励患者多饮水（无特殊禁忌情况下），促进排尿。*观察并记录尿量、尿色。*签名：____________(二)术后第1日(_______年____月____日)*时间：_____:_____(晨间护理)*病情观察：生命体征平稳。患者夜间睡眠_____小时，精神状态可。主诉伤口疼痛较前_____（减轻/加重/无明显变化），VAS评分：静息_____分，活动_____分。双下肢感觉、运动功能较术前_____（明显改善/有所改善/无明显变化/异常情况描述：_____）。伤口敷料干燥/少量淡红色渗液，已更换敷料。*护理措施：*协助患者床上坐起，评估有无头晕、恶心等体位性低血压表现。*指导患者进行直腿抬高锻炼，预防神经根粘连，每组_____次，每日_____组。*指导患者进行腰背肌功能锻炼（如五点支撑法），循序渐进。*鼓励患者进食易消化、富含纤维素及蛋白质的食物，保持大便通畅。*协助患者下床活动（根据医嘱及患者耐受情况），佩戴腰围保护，注意安全，防跌倒。首次下床时间不宜过长，观察有无不适。*观察排尿情况，有无尿潴留。*签名：____________*时间：_____:_____(日间/晚间)*病情观察：生命体征平稳。患者一般情况良好，无特殊不适主诉/或主诉____________________，已处理/已汇报医生。*护理措施：*继续观察伤口情况及下肢感觉运动功能。*鼓励并协助患者适当下床活动，逐渐增加活动量。*指导患者正确佩戴和使用腰围。*解答患者及家属疑问，提供心理支持。*签名：____________(三)术后第2日及后续(_______年____月____日-_______年____月____日)*每日重点记录：*生命体征：每日测量并记录T、P、R、BP。*伤口情况：观察伤口敷料有无渗液，红肿热痛等感染征象。遵医嘱换药，观察伤口愈合情况。*疼痛管理：评估疼痛程度（VAS），遵医嘱使用止痛药物，观察疗效及副作用。鼓励患者参与自我疼痛管理。*功能锻炼：指导患者继续进行并逐步增加踝泵、直腿抬高、腰背肌功能锻炼的强度和频率。评估患者掌握程度及锻炼效果。*活动情况：记录患者下床活动的时间、距离及耐受情况。强调避免弯腰、负重、久坐久站，注意姿势正确。*并发症预防与观察：观察有无脑脊液漏（如伤口敷料有淡红色清亮液体渗出、头痛、恶心呕吐等）、感染、神经损伤、深静脉血栓等并发症迹象，发现异常及时汇报医生处理。*饮食与二便：指导患者均衡饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。观察排尿情况。*心理状态：关注患者情绪变化，及时给予疏导和鼓励。*具体每日记录条目可参照术后第一日格式，根据患者实际情况进行调整和记录。*签名：____________---三、出院指导与随访日期：_______年____月____日(出院日)*病情总结：患者一般情况良好，生命体征平稳。伤口愈合良好，无红肿渗液。腰痛及下肢放射痛/麻木感明显缓解。双下肢感觉、运动功能恢复良好。已能独立完成日常活动，佩戴腰围行走自如。*出院指导：*休息与活动：出院后继续佩戴腰围_____周（遵医嘱），避免久坐、久站、久行，避免弯腰搬重物、剧烈运动。注意腰部保暖，避免受凉。睡眠时宜睡硬板床。*伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，术后_____天拆线（具体遵医嘱）。如发现伤口红肿、渗液、裂开或伴有发热，及时就医。*功能锻炼：坚持进行腰背肌功能锻炼（如小燕飞、五点支撑等），循序渐进，避免过度疲劳。具体锻炼方法及频次：________________________________。*饮食指导：清淡饮食，多食蔬菜水果及富含蛋白质食物，保持大便通畅，避免便秘。*用药指导：遵医嘱按时按量服药，讲解药物作用及可能的副作用，不可自行增减药量或停药。带药名称及用法：________________________________。*复诊安排：告知患者出院后_____周/月（具体时间遵医嘱）返院复查，复查地点：________________。如出现以下情况，应及时就诊：①腰部疼痛突然加重；②下肢感觉、运动功能障碍加重或出现新的麻木无力；③大小便功能障碍；④发热、伤口异常等。*心理支持：鼓励患者保持乐观心态，逐步恢复正常生活和工作，但避