（2025年）HIV合并CMVR诊疗规范

HIV感染者巨细胞病毒性视网膜炎筛查和诊疗规范（2025年）精准筛查与规范诊疗指南目录第一章第二章第三章疾病背景与流行病学筛查策略与高危人群诊断标准与流程更新目录第四章第五章第六章治疗原则与方案特殊人群管理与并发症预防与长期随访体系疾病背景与流行病学1.CMVR的定义与致盲性特点巨细胞病毒性视网膜炎（CMVR）是由巨细胞病毒（CMV）感染引起的坏死性视网膜炎症，典型病理特征为视网膜全层坏死伴出血，呈现"奶酪+番茄酱"样眼底改变。坏死性视网膜炎症CMVR是艾滋病患者最常见的致盲原因，病变以24μm/d的速度向后极部扩展，一旦累及黄斑区将导致不可逆的视力丧失，多数患者视力受损后无法恢复。不可逆视力损害CMVR属于典型的机会性感染，仅在CD4+T淋巴细胞计数显著低下（通常<50个/μL）的免疫缺陷患者中发病，健康人群不会出现此病症。机会性感染特性CD4细胞耗竭HIV病毒特异性攻击CD4+T淋巴细胞，导致细胞免疫功能障碍，使机体无法有效抑制潜伏的CMV病毒再激活和复制。双重感染协同作用HIV与CMV存在协同致病机制，HIV的tat蛋白可增强CMV即刻早期基因表达，加速视网膜病变进展。血-视网膜屏障破坏HIV感染可导致视网膜微血管病变，破坏血-视网膜屏障完整性，为CMV病毒扩散提供有利条件。免疫重建炎症综合征部分HIV感染者在启动抗逆转录病毒治疗（ART）后可能出现免疫重建炎症综合征（IRIS），导致原有CMVR病情暂时恶化或新发病灶。HIV感染者高发机制（免疫抑制）技术驱动筛查革新：AI眼底筛查突破基层医生短缺瓶颈，实现5000+例快速分析，但设备普及仍是关键。治疗标准化挑战：更昔洛韦注射需规范操作流程，偏远地区药物冷链运输和注射技术培训亟待加强。远程医疗价值凸显：5G+OCT技术可缩短诊疗延迟，但需解决影像压缩算法和网络稳定性问题。社区参与模式创新：培训家属使用便携设备形成可持续筛查网络，需建立质量控制体系防误诊。精准医疗应用前景：基因分型指导难治性CMVR用药，成本降低后可纳入常规诊疗路径。资源整合必要性：需联动疾控中心、公益组织和药企，构建筛查-诊断-治疗-随访全链条服务体系。筛查/诊疗项目目标人群关键技术/方法实施难点预期效果AI眼底筛查HIV感染者/免疫力低下人群人工智能图像分析基层设备不足早期发现率提升30%标准化抗病毒治疗CMVR确诊患者更昔洛韦玻璃体注射药物可及性差视力丧失风险降低50%远程会诊系统偏远地区患者5G+OCT影像传输网络带宽限制诊疗延迟缩短至72小时内社区志愿者培训患者家属/基层卫生员手持式眼底相机操作人员流动性大筛查覆盖率提升至60%基因检测分型难治性CMVR患者病毒基因耐药性分析检测成本高昂个性化治疗方案制定我国筛查面临的挑战（资源不均、筛查率低）筛查策略与高危人群2.CD4+细胞低于100个/μL的高危患者当HIV感染者的CD4+T淋巴细胞计数降至该阈值时，巨细胞病毒性视网膜炎（CMVR）发病风险显著增加。这类患者即使无症状也需强制纳入眼底筛查计划，因其免疫缺陷程度已无法有效抑制潜伏的巨细胞病毒再激活。CD4+细胞50个/μL以下的极危患者处于艾滋病晚期的患者出现CMVR的风险急剧升高，需作为优先筛查对象。此类患者常合并其他机会性感染，眼底病变进展迅速，早期筛查可预防不可逆视力损伤。目标筛查人群（CD4+T淋巴细胞计数标准）推荐筛查频率与时机基线筛查与定期随访：所有新确诊HIV感染者应在启动抗病毒治疗前完成首次眼底检查。对于CD4+计数持续低于100个/μL者，每3个月需重复散瞳眼底检查；若CD4+计数降至50个/μL以下，筛查频率应缩短至每4-6周。特殊临床情境的强化监测：出现不明原因视力模糊、飞蚊症或视野缺损等症状时需立即检查。对于既往有CMVR病史或合并其他眼部机会性感染者，即使CD4+计数回升至100个/μL以上，仍需维持每6个月的终身随访。治疗转换期的动态评估：当调整抗逆转录病毒方案或发生治疗失败时，应增加筛查频次。免疫重建炎症综合征（IRIS）可能导致CMVR病情波动，需在治疗方案变更后1个月内进行专项眼底评估。采用间接检眼镜配合巩膜压迫法进行360度全景眼底评估，重点观察视网膜周边部有无特征性"奶酪番茄酱样"病损（黄白色坏死灶伴出血）。检查需由经验丰富的眼科医师操作，确保无遗漏微小病灶。标准化散瞳眼底镜检查对于可疑病例应联合眼底彩色照相、荧光素血管造影和光学相干断层扫描（OCT）。OCT能精准测量视网膜各层结构变化，荧光造影可显示血管渗漏和无灌注区，为CMVR分期和治疗方案制定提供客观依据。多模态影像学辅助诊断核心筛查方法（散瞳眼底检查）诊断标准与流程更新3.患者表现为突发飞蚊症加重伴周边视野缺损，眼底可见视网膜黄白色坏死灶沿血管分布，活动性病灶边缘呈颗粒状隆起，常伴片状出血。急性期症状愈合期病灶呈现视网膜萎缩变薄，遗留色素沉着瘢痕，光学相干断层扫描显示外层视网膜结构消失，可并发视网膜脱离或黄斑水肿。慢性期特征未经治疗者病灶呈离心性扩展，约2-3周进展1个视盘直径，最终导致全视网膜坏死，荧光造影显示病灶区早期弱荧光伴晚期血管渗漏。进展期表现颗粒型表现为散在多灶性黄白浸润灶，经典型呈融合性坏死；免疫重建期可能出现玻璃体炎性反应加重现象。特殊分型典型临床表现与分期特征直接检眼镜下观察到≥1个视盘直径的奶油状视网膜坏死灶，伴出血或血管鞘形成，病灶多起始于周边视网膜向心性发展。眼底镜检查标准超广角眼底照相需记录颞侧视网膜特征性"番茄炒鸡蛋样"改变，动态随访比较病灶扩展速度，评估治疗反应。广角成像要求根据国际分期标准，Ⅰ期为局灶性视网膜混浊，Ⅱ期为融合性坏死伴出血，Ⅲ期出现视网膜脱离或视神经受累。分级诊断依据需排除急性视网膜坏死综合征、弓形虫性脉络膜视网膜炎及眼内淋巴瘤，后者多表现为玻璃体混浊但无典型血管旁坏死。鉴别诊断要点临床诊断标准（眼底检查为主）输入标题血清学局限性PCR检测争议玻璃体液CMV-DNA检测虽特异性达95%，但侵入性操作可能引发视网膜脱离，部分学者建议仅用于不典型病例或治疗无效时。数字PCR虽可定量病毒载量，但成本效益比存疑；宏基因组测序在混合感染鉴别中有优势，尚未纳入常规诊断流程。pp65抗原emia检测对全身感染有提示作用，但眼局部感染时血液阳性率不足50%，易漏诊局限性眼内感染。免疫抑制患者抗体产生不足致假阴性，IgM阳性率仅60-70%，不能单独作为确诊依据，需结合眼底表现综合判断。新型技术争议抗原检测价值实验室辅助检测角色争议治疗原则与方案4.全身抗病毒药物治疗（首选方案）初始治疗推荐剂量为5mg/kg每12小时一次，疗程14-21天。需监测中性粒细胞计数及肾功能，骨髓抑制患者需调整剂量或联用粒细胞集落刺激因子。更昔洛韦静脉注射适用于更昔洛韦耐药病例，剂量为180mg/kg/d分2次静脉滴注。需严格监测电解质（尤其钙、镁、磷）及肾功能，必要时联合水化治疗预防肾毒性。膦甲酸钠应用急性期控制后可用900mgbid口服过渡，生物利用度达60%，需注意与食物同服以提高吸收率，但禁用于严重中性粒细胞减少患者。缬更昔洛韦口服替代更昔洛韦玻璃体内植入剂适用于全身用药无效或无法耐受者，单次植入可持续释放药物4-8周。需警惕植入相关视网膜脱离风险，术后需每周眼底检查监测黄斑结构。膦甲酸钠玻璃体注射剂量2.4mg/0.1ml，每周1-2次。注射前需排除活动性眼内炎，注射后可能引发短暂性高眼压，需备降眼压药物应急。联合用药策略对广泛视网膜坏死病例，可全身用药联合玻璃体注药，但需评估药物叠加毒性（如骨髓抑制加重）。操作规范要求注射需在无菌手术室进行，术前3天局部抗生素预防感染，避免同一部位重复穿刺以减少玻璃体牵引风险。玻璃体腔注药适应症（耐药/不耐受）长期维持方案推荐缬更昔洛韦450mgbid口服或更昔洛韦5mg/kg/d静脉维持，直至CD4+T细胞>100/μL并稳定3-6个月。HAART治疗有效者维持期可缩短。停药标准需满足CD4+T细胞持续>150/μL、无活动性视网膜病灶≥3个月、HIV病毒载量<50拷贝/ml三项条件，停药后仍需每月眼底随访至少半年。复发监测指标出现新发玻璃体混浊、视网膜出血或视力下降0.2以上需立即重启治疗，复发患者建议终身维持治疗或直至免疫重建完成。维持治疗与停药时机判定特殊人群管理与并发症5.耐药性检测确认对所有疑似耐药病例需进行病毒基因型检测，确认CMV聚合酶UL54基因突变位点，明确对更昔洛韦、膦甲酸钠等药物的耐药谱，为后续治疗提供分子依据。二线药物替代方案确认更昔洛韦耐药后应换用膦甲酸钠（90mg/kgbid静脉滴注）或西多福韦（5mg/kg每周+丙磺舒肾保护），对多重耐药株可考虑福斯卡奈（180mg/kg/d分次静注）联合治疗。治疗反应动态评估耐药株治疗期间需每周进行眼底照相和OCT检查，监测视网膜坏死灶消退情况，同时每周检测血CMV-DNA载量，若2周内病毒载量未下降需再次调整方案。耐药株感染处理流程01使用更昔洛韦/西多福韦前必须检测血肌酐、估算GFR，对于基础肾功能异常者（eGFR<60ml/min）需调整剂量或选用肾毒性较小的膦甲酸钠。肾功能基线评估02西多福韦给药前后需进行0.9%氯化钠1000ml水化，并口服碳酸氢钠碱化尿液至pH>7.0，每次给药后监测尿蛋白/肌酐比。水化与尿液碱化03更昔洛韦治疗期间每周检测全血细胞计数，当中性粒细胞<0.5×10⁹/L或血小板<25×10⁹/L时需暂停用药并给予G-CSF支持治疗。血细胞计数监测04对肾功能波动患者应定期检测更昔洛韦血药谷浓度（目标0.5-1.2μg/ml），超范围时需及时调整输注速率或给药间隔。药物浓度监测肾毒性/骨髓抑制监测要点三激光光凝预防性干预对周边部视网膜坏死灶超过25%面积或存在明确裂孔前兆者，需在抗病毒治疗同时进行360°周边视网膜激光光凝，降低脱离风险。要点一要点二玻璃体切割手术指征一旦发生孔源性视网膜脱离需在72小时内行PPV联合硅油填充术，术中需彻底清除玻璃体牵引并切除周边坏死视网膜。术后体位管理硅油填充患者需保持俯卧位至少10小时/日持续4-6周，定期复查眼压和视网膜复位情况，3-6个月后酌情取出硅油。要点三视网膜脱离防治策略预防与长期随访体系6.HAART治疗的核心预防作用高效抗逆转录病毒治疗（HAART）通过持续抑制HIV复制，将病毒载量降至检测限以下，从而显著降低巨细胞病毒（CMV）的再激活风险，是预防CMV视网膜炎（CMVR）的基石。病毒载量控制HAART可逐步恢复CD4+T淋巴细胞计数至>100个/μL的安全阈值，减少免疫缺陷相关机会性感染的发生，使CMVR发病率下降70%-90%。免疫功能重建严格的药物依从性监测与患者教育是HAART成功的关键，需通过智能用药提醒系统和定期随访确保治疗持续性。治疗依从性管理每3个月监测HIV病毒载量、CD4+T细胞计数及CMV-DNA载量，对CD4<50个/μL的高危患者启动预emptive抗CMV治疗。感染科主导的综合评估采用超广角眼底照相联合光学相干断层扫描（OCT）进行基线筛查，活动性CMVR患者需每周复查直至病灶稳定。眼科专科介入根据肾功能调整更昔洛韦剂量，对耐药株采用膦甲酸钠或西多福韦，并监测骨髓抑制等不良反应。药学支持与个体化用药多学科协作诊疗模式分层随访策略高危人群