肺癌的诊治总结2026

肺癌的诊治总结20261.概述定义与分类WHO定义肺癌为起源于呼吸上皮细胞的恶性肿瘤，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，根据病理类型分为小细胞癌和非小细胞癌。临床表现临床症状隐匿，主要表现为咳嗽、咳痰、咯血和消瘦等，X线影像学表现为肺部结节、肿块影等。约75%病人就诊时已属肺癌晚期，整体5年生存率在20%左右。流行病学发病高峰在55-65岁，男性多于女性。2020年全球新发肺癌数占所有癌症发病人数11.4%，死亡数占18.0%。过去20年间，西方国家男性肺癌发病率和死亡率有所下降，发展中国家持续上升，女性肺癌死亡率在世界大部分地区仍在上升。我国2022年新发肺癌数87.0万，死亡数76.6万，男性发病率和死亡率在所有癌症中列首位，女性发病率列第三位，死亡率列第二位，且发病率和死亡率均呈上升趋势。2.病因和发病机制吸烟约85%肺癌病人有吸烟史，吸烟量与罹患肺癌危险性正相关，与从不吸烟者相比，吸烟者发生肺癌危险性高，重度吸烟者更高，且开始吸烟年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，发病率和死亡率越高。戒烟者危险性比持续吸烟者降低，但仍高于从不吸烟者，且随戒烟时间延长危险性逐步降低。环境烟草烟雾（二手烟）也会增加非吸烟者患肺癌风险。空气污染室外大环境污染：城市中的工业废气、汽车尾气含多种致癌物质，如苯并芘等，PM2.5与肺癌发病率及死亡率相关，城市肺癌发病率高于农村。室内小环境污染：室内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程产生致癌物，室内接触煤烟或其不完全燃烧物是肺癌危险因素，对女性腺癌影响较大，烹调时油烟雾也是致癌因素。电离辐射可以是职业性或非职业性的，有来自体外照射或体内照射。不同射线对肺癌发病有影响，如广岛原子弹释放中子和α射线，患肺癌危险性高于仅有α射线的长崎。来源包括自然界和医疗照射，其中X线诊断占比较大。饮食与体力活动：成年期水果和蔬菜摄入量低，肺癌发生危险性升高，血清中β胡萝卜素水平低的人，肺癌发生危险性高，中、高强度体力活动使肺癌发生风险下降。遗传和基因改变有早期肺癌家族史的亲属罹患肺癌危险性升高，相同烟草暴露水平下，女性发生肺癌危险性高于男性，基因敏感性可能在重度吸烟者患肺癌中起作用。肺癌可能是外因通过内因而发病，涉及一系列基因改变，包括原癌基因活化、抑癌基因失活等。相关基因包括癌基因（如HER家族等）和抑癌基因（如TP53等），分子发病机制还包括生长因子信号转导通路激活等。其他因素结核患者罹患肺癌危险性是正常人群的10倍，主要组织学类型为腺癌。某些慢性肺部疾病如慢阻肺病等与肺癌发生可能有关系，病毒感染、真菌感染等也可能与肺癌发生有关。3.分类按解剖学部位分类中央型肺癌：发生在段及以上支气管，鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌较多见。周围型肺癌：发生在段支气管以下，腺癌较多见。按组织病理学分类非小细胞肺癌（NSCLC）：最为常见，约占肺癌总发病率的85%。包括鳞状上皮细胞癌（鳞癌），分为鳞状细胞癌、非特指型（包括角化型、非角化型和基底细胞样鳞癌）、淋巴上皮癌等；腺癌，包括微浸润性腺癌、浸润性非黏液腺癌（常见亚型有贴壁型等，可分级）、浸润性黏液腺癌、胶样型腺癌、胎儿型肺腺癌等；大细胞癌，是未分化的非小细胞癌，少见；还有腺鳞癌、肉瘤样癌等小细胞肺癌（SCLC）：是低分化神经内分泌肿瘤，包括小细胞癌和复合性小细胞癌。癌细胞小，具有特定病理特征，表达神经内分泌标志物，临床以增殖快速和早期广泛转移为特征，对化疗和放疗较敏感，约占所有肺癌的90%。4.临床表现与肿瘤相关的症状和体征原发肿瘤引起：咳嗽为早期症状，多为无痰或少痰的刺激性干咳；痰血或咯血多见于中央型肺癌；气短或喘鸣由支气管阻塞等多种原因引起；胸痛可因肿瘤转移或侵犯胸壁；发热由肿瘤坏死或继发感染引起；消瘦为常见表现。肿瘤局部扩展引起：胸痛可因侵犯胸膜等部位表现为不同程度疼痛；声音嘶哑因压迫喉返神经；吞咽困难因侵犯或压迫食管；胸腔积液因累及胸膜或肺淋巴回流受阻；心包积液因直接侵犯心包或阻塞心脏淋巴引流；上腔静脉阻塞综合征因压迫或癌栓阻塞静脉回流；Horner综合征因压迫颈交感神经。肿瘤远处转移引起：中枢神经系统转移可出现头痛等多种症状；骨骼转移有局部疼痛和压痛，甚至病理性骨折；腹部转移出现食欲减退等症状；淋巴结转移常见于锁骨上窝淋巴结。胸外表现（副癌综合征）内分泌综合征抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）：表现为低钠血症和低渗透压血症，伴有水中毒症状及神经系统症状，多数病人症状在初始化疗后1-4周内缓解。异位ACTH综合征：表现为库欣综合征，但不典型，由SCLC或类癌引起，切除肿瘤后血钙水平可恢复正常（常见于鳞癌病人），还可出现高钙血症，有不同程度症状。其他：异位分泌促性腺激素可导致男性轻度乳房发育，常伴有肥大性肺性骨关节病（多见于大细胞癌）；类癌综合征因5-羟色胺等分泌过多引起喘息等症状（多见于SCLC和腺癌）骨骼-结缔组织综合征原发性肥大性骨关节病：30%病人有杵状指（趾），多为NSCLC，受累骨骼发生骨膜炎，有疼痛、压痛、肿胀等表现，X线显示骨膜增厚等。神经-肌病综合征：肌无力样综合征表现为类似肌无力症状，可与重症肌无力鉴别，多见于SCLC，化疗后症状可改善。血液学异常及其他凝血、血栓相关：1%-8%病人有凝血、血栓或其他血液学异常，肺癌伴发血栓性疾病预后较差。细胞计数相关：包括贫血、粒细胞增多和红白血病。其他表现：皮肌炎、黑棘皮症发生率约1%；肾病综合征和肾小球肾炎发生率≤1%。5.影像学及其他检查影像学检查X线胸片：是发现肺癌常用方法之一，但分辨率低，对早期肺癌微小结节和隐蔽部位病灶检出有局限性。中央型肺癌表现为肺门类圆形阴影等直接征象，以及局限性肺气肿等间接征象；周围型肺癌早期表现为小斑片状阴影等，进展期表现为阴影增大等多种变化。胸部CT：分辨率高，能发现微小病变，可显示普通X线胸片难以看到的部位，对淋巴结检查敏感，有助于肺癌临床分期，细节显示良好。胸部MRI：在明确肿瘤与大血管关系、发现脑实质或脑膜转移方面有优势，但在发现肺部小病灶不如CT敏感。核素闪烁显像：骨γ闪烁显像可了解有无骨转移，诊断效能有一定指标，若采用核素标记生长抑素类似物显像则更有助于SCLC分期诊断；正电子发射断层成像（PET）和PET-CT能显示代谢物质生理变化，PET-CT整合了PET和CT优势，对肺癌诊断和分期等有重要作用，但PET-CT阳性病人仍需细胞学或病理学检查确诊。获得病理学诊断的检查痰液细胞学检查：是诊断中央型肺癌简单方便的无创方法，但有假阳性和假阴性可能，可通过获取气道深部痰液等方法提高阳性率，敏感性＜70%，特异性高。胸腔积液细胞学检查：通过胸腔穿刺术获取胸腔积液检查，目的是明确病理和分期，检出率为40%-90%，可通过对细胞块处理提高诊断率，也可用于其他部位转移性浆膜腔积液。呼吸内镜检查支气管镜检查：是诊断肺癌主要方法之一，可进入4-5级支气管，通过多种取材方式提高检出率，荧光支气管镜可提高诊断率，特殊引导技术可获取病理标本。胸腔镜检查：用于胸膜下病变，观察胸膜有无转移病变。纵隔镜检查：是鉴别纵隔淋巴结肿大良恶性的有效方法，也是评估肺癌分期和术前评估淋巴结分期的方法之一，但操作创伤和风险较大。肿瘤标记物监测目前没有诊断敏感性和特异性都很高的肿瘤标志物用于肺癌诊断，癌胚抗原（CEA）等标志物单独或联合检测对肺癌诊断和病情监测有一定参考价值。肺癌的基因诊断及其他基因诊断原理与价值：肺癌发生与原癌基因激活和抑癌基因缺失有关，相关基因异常有助于早期肺癌诊断。基因检测在靶向治疗中的作用：针对非小细胞肺癌病人检测多种基因情况，包括常见检测基因、扩展检测基因和耐药基因检测等，以识别靶向药物最佳用