水介质脊柱内镜手术治疗腰椎退变性疾病临床应用指南2026

水介质脊柱内镜手术治疗腰椎退变性疾病临床应用指南202601背景1.腰椎退变性疾病（lumbardegenerativedisease，LDD）的手术治疗LDD是以腰椎间盘、关节突关节及韧带等结构退行性病变为主要特征的疾病群，涵盖腰椎间盘突出症（lumbardischerniation，LDH）、腰椎管狭窄症（lumbarspinalstenosis，LSS）及退行性腰椎滑脱症等多种类型。随着人口老龄化进程加速和生活方式转变，LDD发病率持续上升，现已成为全球致残的重要病因。流行病学调查显示，65岁以上人群影像学阳性率超过80%，其中10%~25%出现临床症状，不仅严重影响患者生活质量，也给家庭和社会带来沉重的疾病负担。椎间盘快速退变期的提出和智能筛查技术大大提升了LDD的早期防治效果。但对于保守治疗无效的患者，传统开放手术虽能明显缓解临床症状，但存在创伤较大、术中出血量多、术后恢复缓慢及住院周期较长等不足，这些因素均对患者术后的生活质量造成不利影响。近年来，随着微创脊柱外科技术的快速发展，以脊柱内镜技术为代表的微创治疗方式为LDD患者提供了全新的治疗选择。2.水介质脊柱内镜技术（water-basedendoscopicspinesurgery，WESS）的优势与选择WESS是脊柱微创外科领域的重要创新，与常规空气介质内镜（如microendoscopicdiscectomy）相比展现出多方面临床优势。该技术通过水介质环境可有效控制术中出血量，显著提升术野清晰度和操作精准度，从而降低神经损伤风险。水介质能够减少对神经根和硬膜囊的机械性刺激，预防术后神经根水肿及硬膜外粘连等并发症。同时，术中挡水装置的应用有效隔离手术野水介质渗透非无菌区，减少了感染风险。在临床恢复方面，WESS可明显缓解术后疼痛，促进患者早期活动，有效缩短住院时间。此外，WESS临床应用范围更广，也可以处理重度LSS和钙化型LDH等复杂病例。当前临床广泛应用的WESS主要分为两类：单通道技术和双通道技术。单通道技术（如经椎间孔镜腰椎间盘切除术和经椎间孔入路椎间盘切除术）采用单一工作通道设计，将内镜成像与器械操作融为一体，适用于治疗单纯性LDH及LSS等常规病例；双通道技术[如单侧双通道内镜（unilateralbiportalendoscopic，UBE）]通过设置2个独立工作通道，分别进行内镜成像和器械操作，改良后的单通道分体内镜手术变双切口为单切口设置2个独立工作通道操作，以及通过可扩张的工作通道的设计和软管内镜应用等应用，为实施减压与融合手术创造充分视野和操作空间，特别适用于重度LSS和退行性腰椎滑脱症等复杂病例的治疗!本指南由中华医学会骨科学分会微创外科学组、中国医师协会骨科医师分会脊柱微创学组、中国医学装备协会骨与软组织修复分会和中国研究型医院学会骨科创新与转化专业委员会发起，由中山大学附属第七医院组织实施和制定。共形成13条推荐意见，涉及WESS手术在治疗LDD的适应证、术中细节、术后康复、手术培训等方面。02关键问题及推荐意见问题1：WESS（单通道或双通道）是否适合LDH的治疗?推荐意见：对于不同类型（中央型、旁中央型或极外侧型）LDH患者，推荐采用WESS进行微创治疗。（强推荐，证据质量：高）UE与UBE作为微创脊柱外科的代表性手术，在治疗不同类型LDH方面均取得显著疗效。综合最新文献证据，专家推荐WESS作为不同类型（中央型、旁中央型或极外侧型）LDH患者的首选操作方式。需要强调的是，需根据患者LDH类型、术者经验及设备条件，选择最适宜的WESS方案。问题2：WESS是否适合LDH伴椎间盘钙化（calcifiedlumbardischerniation，CLDH）治疗?推荐意见：WESS适用于CLDH的治疗。（弱推荐，证据质量：高）现有证据一致表明，和传统开放髓核摘除手术相比，WESS在术后症状缓解、功能恢复和住院时间方面效果相当，且在处理CLDH上，不会额外增加并发症的发生率。综合最新文献证据，指南专家推荐WESS进行CLDH的治疗。问题3：WESS是否适合LSS的治疗？推荐意见：WESS适用于中央型、侧隐窝型、椎间孔型且无脊柱不稳的LSS治疗，具有手术创伤小、恢复快、并发症可控的优势。（强推荐，证据质量：中）专家推荐WESS用于治疗不伴脊柱不稳的LSS，包括中央型、侧隐窝型及椎间孔型狭窄的患者。其优势在于清晰术野、快速恢复和低并发症率但需把握禁忌证，并加强术中精细操作。未来需更多高质量研究验证其长期疗效。问题4：WESS是否适合腰椎滑脱症的治疗？推荐意见：WESS下单纯减压适用于MeyerdingI度的稳定型腰椎滑脱症。（弱推荐，证据质量：中）专家建议，WESS在I度稳定型腰椎滑脱患者中能够显著改善症状，且稳定性好。若合并严重滑脱或术中需大范围减压，应综合评估是否结合融合术。此外，对于合并严重骨质疏松的腰椎滑脱患者，目前证据有限。骨质疏松可能增加椎板与关节突的脆性，在内镜下进行较大范围骨性减压时，理论上存在诱发医源性失稳的风险；其术后滑移进展风险可能高于一般患者。因此，此类复杂患者在选择WESS单纯减压时应更加谨慎，必要时应评估是否同步融合。未来仍需更高质量证据明确其在重度骨质疏松滑脱中的安全性与有效性界限。问题5：不同麻醉类型是否适合WESS手术？推荐意见：WESS手术可选择局部麻醉、硬膜外麻醉（epiduralanesthesia，EA）和全身麻醉，均安全有效，具体需要对不同年龄、基础病及患者配合情况进行个体化选择（强推荐，证据质量：高）指南制定小组基于多项meta分析显示，认为3种麻醉方式的术后疼痛VAS评分、ODI无显著差异，均安全有效。然而需要对不同年龄、基础病及患者配合情况进行个体化选择。问题6：WESS手术中是否需要控制水压？推荐意见：保持水压在一个合理范围内能够最大程度地保证水介质内镜手术的安全性，WESS手术中需要严格控制水压。（强推荐，证据质量：极低）专家推荐在WESS手术中需严格控制水压，术中通过视野清晰度、硬膜的搏动状态间接评估，水柱压力计实时监测，应急调整水流高度和速度，加用水封帽等方式保证术野清晰度与安全性。问题7：WESS手术术中是否需要控制性降压？推荐意见：WESS手术术中可选择性应用控制性降压，但必须严格把握适应证并实施严密的术中监测。（强推荐，证据质量：极低）专家推荐选择性应用控制性降压可优化WESS手术疗效，但需充分评估出血风险与视野需求的必要性，严格把握适应证，并动态监测器官功能，避免因过度降压引发的低灌注问题，确保个体化的降压在安全范围内。问题8：WESS治疗LDH术中是否需要彻底摘除椎间盘髓核？推荐意见：初次LDH患者，WESS治疗时术中不需要彻底摘除不构成神经压迫的椎间隙内的髓核。（强推荐，证据质量：高）对于初次LDH，单纯髓核摘除术和标准椎间盘切除术在疼痛控制、功能结局、复发率和并发症方面的短期和中期临床结果相似。因此，专家建议，对于初次LDH患者，WESS手术中以神经减压为核心，根据髓核突出类型和位置个体化调整切除范围。除非存在明确椎间盘内不稳定因素（如髓核明显退变、游离髓核残留），否则无需常规行标准椎间盘切除术。问题9：WESS髓核摘除术后是否需要腰背肌功能锻炼？推荐意见：推荐WESS髓核摘除术后1周开始进行规范化的腰背肌功能锻炼，以改善术后腰椎稳定性及功能恢复。（强推荐，证据质量：中）基于当前证据，专家推荐腰背肌功能锻炼作为WESS术后的核心康复措施，具体方案包括术后早期（24~48h）：医师指导下开始低强度被动活动（如直腿抬高、踝泵训练）。术后1周内：逐步增加主动腰背肌训练（如五点支撑、小燕飞），3组/d，10次/组。长期维持（术后2个月）：结合传统中医康复方法（如八段锦）进行综合训练，以巩固疗效。需要注意的是，锻炼强度需个体化调整，避免过度训练导致疲劳或损伤。合并腰椎不稳或严重骨质疏松患者，应在多学科评估后制定个性化方案。问题10：与传统开放手术相比，WESS手术是否降低腰痛？推荐意见：相较于传统开放开窗减压椎间盘摘除术，WESS手术可减轻术后6个月内腰痛。（弱推荐，证据质量：中）专家推荐，WESS在腰椎退行性疾病患者的术后早期能显著降低腰痛并改善功能，而长期疼痛疗效与开放手术相当。对于期望术后快速恢复或对疼痛敏感的患者，WESS具有明显短期优势。问题11：与传统开放手术相比，WESS手术是否降低术后失稳？推荐意见：与传统开放手术相比，WESS下单纯减压手术可减少术后节段失稳。（强推荐，证据质量：中）专家建议，在解剖结构保存良好、影像未见不稳的患者中，WESS可有效降低术后不稳定风险。术中若需切除双侧小关节或广泛椎板，应根据情况判断是否加用融合固定。问题12：WESS下使用骨修复材料是否有助于提高融合率？推荐意见：WESS下使用骨修复材料与自体骨相比可提高腰椎融合率，不增加并发症发生率。（强推荐，证据质量：高）专家建议，目前WESS下hBMP相关融合率的研究多为单中心、小样本量，且长期随访资料不足，难以完全反映灌注环境、终板处理方式及Cage远期效果在内镜条件下的真实影响。因此，本推荐在一定程度上依赖rhBMP在开放与微创融合术中的成熟证据推断其在内镜环境中的潜在获益，专家团队认为对于终板条件良好、无感染风险、融合需求明确的患者WESS融合术中可按推荐剂量和适应证选用骨修复材料。材料选择应综合评估终板条件、术者经验及患者意愿和经济承受能力，制定个体化策略。需要强调的是，该建议并非基于大样本、高质量的内镜融合临床研究。未来仍需多中心、大样本及长期随访研究进步验证相关结论，以增强推荐的证据强度。问题13：WESS手术是否需要规范化培训与准入？推荐意见：WESS手术需要实施规范化培训与准入制度，以确保手术安全性和疗效。（强推荐，证据质量：中）综上，专家推荐对开展WESS手术的医生实施规范化培训与建立合理的准入制度。通过结构化培训（解剖-技术-并发症）量化准入标准及数据驱动监测可显著提升手术疗效，降低并发症，推动技术标准化。03、讨论当前我国WESS手术在治疗腰椎退变疾病方面已展现出显著的临床应用潜力，然而目前国内外尚缺乏统一的临床应用规范。因此，制定指南具有重要的现实意义。作为首部基于循证方法制订的中国WESS手术治疗腰椎退变疾病临床应用指南，指南制订工作组将严格按照国内、外指南制订的核心原则和方法，立足于临床应用中存在的具体问题，对当前可得的最佳相关证据进行系统检索、评价和分级，结合专家的经验，制订高质量、可实施性强的指南，以期科学、有效地规范WESS技术在LDD中的应用。本指南存在以下不足：尽管指南强调循证医学方法，但WESS作为新兴技术，高质量研究（如大样本随机对照试验）可能不足。本指南中未详细说明纳入研究的数量和质量分布，可能影响部分推荐意见的可靠性。同时因缺少相关文献的支持，本指南未对WESS手术特有的一些不良事件（如术中类脊髓高压、硬膜撕裂等）及处理方法进行阐述。此外，检索时间截止至2025年5月，未能涵盖最新研究进展。可通过补充高质量研究等方式进一步提升指南的