重症患者的代谢改变及其影响总结2026

重症患者的代谢改变及其影响总结2026一、概述：代谢改变的基础逻辑代谢改变的原因触发机制：机体受打击后，儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素等反调节激素分泌增加，结合炎症介质调控，打破生理代谢平衡，产生疾病相关代谢改变。核心特征：急性期以分解代谢为突出表现，与饥饿代谢相比，改变程度更重、持续时间更长、机制更复杂。自噬的作用（细胞与机体层面）细胞层面：自噬是细胞适应环境、维持稳态的关键机制，营养缺乏时自噬增强，降解蛋白质释放营养，保障细胞生存。机体层面：器官组织自噬产生氨基酸、脂肪酸，通过糖异生供能；持续饥饿或外源性营养不足时，自噬可提供内源性营养（如肌肉/脂肪降解为肝脏供底物，生成葡萄糖、酮体）。临床意义：重症患者早期应激代谢紊乱与自噬特点，直接决定早期营养治疗策略（如是否采用“允许性低热量”原则）。二、应激后阶段性代谢改变特征（一）分期依据传统分期：早期低潮期（<24h）、流动期（分解代谢为主）、恢复期；2018年ESPEN指南分期：按复苏与疾病发展阶段，分为急性应激期与慢重症阶段，更贴合临床营养管理需求。（二）急性应激期的代谢特点早期（<24h）：病情危重，代谢率增高不明显，临床重点是纠正生理紊乱、器官功能复苏；营养层面以评估为主，启动基础营养供给（除休克复苏外）。晚期（复苏后，急性期核心阶段）：炎症应激反应突出，以分解代谢为主，伴胰岛素抵抗、应激性高血糖、净蛋白分解（负氮平衡）；自噬产生的内源性营养可能是第1-3天主要能量来源，这是“允许性低热量”原则的生理基础（避免早期喂养过度）。后期（第2周后）：疾病控制后，分解代谢减弱，向合成代谢过渡，需提供“目标营养”，满足蛋白质、骨骼肌合成需求。（三）慢重症阶段的代谢特点定义：ICU治疗超14天，伴1个及以上器官功能障碍，ICU获得性肌萎缩与营养不良发生率高。核心亚型：PICS（持续炎症反应、免疫抑制、分解代谢综合征）表现：持续全身炎症（中性粒细胞升高、C反应蛋白高）、免疫抑制（淋巴细胞减少）、分解代谢＞合成代谢（负氮平衡、白蛋白/前白蛋白降低、骨骼肌进行性消耗）。危害：长期未纠正会导致营养不良、肌萎缩无力，进而加重器官功能障碍、免疫低下，影响预后与康复。三、重症患者能量代谢特点总体特征：静息能量消耗（REE）增加，是能量代谢最显著改变，需优先关注。影响因素疾病因素：疾病损伤是核心影响，如全身炎症反应、体温升高会增加REE；不同疾病差异显著（如烧伤＞脓毒症＞术后）。治疗因素：增加REE的措施（儿茶酚胺使用、CRRT）；降低REE的措施（体温控制、机械通气、肌松/镇静）。不同病症的REE表现脓毒症：REE为正常预计值的50%左右，与疾病严重程度呈反比，急性早期感染性休克患者REE接近健康人水平。烧伤：REE增高最显著，＞40%体表面积烧伤者REE超正常100%。手术后：REE增高10%-30%；若能量/营养严重消耗，代谢率反而会降低（机体代偿性保护）。四、重症患者碳水化合物代谢特点核心特征：应激性高血糖伴外周胰岛素抵抗，是碳水化合物代谢的主要表现。机制解析激素与细胞因子作用：皮质醇、胰高血糖素、儿茶酚胺等激素，及IL-1（促糖皮质激素/胰高血糖素分泌）、TNF（促胰高血糖素分泌），共同介导胰岛素抵抗。糖异生主导供能：体内糖原储备有限（24h耗尽），糖产生主要依赖肝糖异生；胰岛素抵抗导致外源性糖利用障碍，进一步激活糖异生；底物来源为肌肉、脂肪、胃肠道蛋白质降解产生的氨基酸与脂肪酸。内源性糖贡献：急性期早期，内源性糖（自噬/分解代谢产生）可满足50%-75%能量需求。临床意义：早期需避免喂养过度，过量热量会增加感染、器官障碍风险，延长机械通气与住院时间；应激代谢无法通过外源性营养逆转，需精准补充能量与营养，减少肌肉/蛋白质丢失。五、重症患者脂肪代谢特点代谢过程：应激/饥饿状态下，脂肪动员、分解、氧化供能增强，生成甘油三酯、游离脂肪酸（FFA）、甘油；脂肪酸与肉毒碱结合进入线粒体氧化，产生能量、乙酰辅酶A（进一步代谢为酮体）。调节因素应激激素：儿茶酚胺（强脂解激素）、糖皮质激素可增强激素敏感脂肪酶活性，加速脂肪分解，升高血浆FFA。其他物质：胰岛素、细胞因子（TNF、IL-1），及脂肪细胞分泌的瘦素、抵抗素、脂联素，共同调控脂肪代谢。病症影响严重感染/创伤/肝损伤：肝脏肉毒碱合成减少，影响长链脂肪酸氧化，导致甘油三酯、FFA堆积。严重营养不良/肝功能障碍：胆固醇持续下降，且与疾病严重程度、病死率正相关（可作为预后评估指标）。六、重症患者蛋白质代谢改变特点核心特征：分解代谢显著增强，骨骼肌与内脏蛋白质快速消耗，呈明显负氮平衡。分解程度：蛋白质分解较正常增加40%-50%，骨骼肌分解增加70%-110%；严重疾病时，每日蛋白质丢失/转换/需求量为正常的3.5-5倍，最高达350g/d。瘦体重（LBM）变化定义：LBM含骨骼肌（占35%，氨基酸主要储存库）、血浆蛋白等，是机体代谢的核心“储备库”。丢失速度：自噬代偿能量不足的同时，导致LBM迅速丧失，危重期每日丢失1%-2%；研究显示，重症患者10天内骨骼肌量下降19%，与器官衰竭等不良预后相关。氮平衡计算（评估蛋白质代谢的关键指标）公式：氮平衡=每日入氮量（蛋白质量/6.25）-24h尿氮排出量。参考值：正常尿氮排出10-12g/d；严重应激时增至15-30g/d（甚至3