中医护理不良事件报告制度

中医护理不良事件报告制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗质量管理办法》等国家相关法律法规，以及行业对医疗护理安全管理的规范要求，结合公司（集团母公司）关于风险防控和精细化管理的规定，为系统化预防和处理中医护理过程中可能发生的不良事件，保障患者安全，维护医疗秩序，特制定本制度。同时，立足企业内部实际，旨在通过规范化管理，提升中医护理服务质量，降低运营风险，满足日益增长的医疗服务需求。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，涵盖中医护理服务的全流程，包括但不限于门诊护理、住院护理、中医特色治疗（如针灸、推拿、艾灸）护理、康复护理、中医健康指导等业务场景。所有参与中医护理工作的员工均需严格遵守本制度，确保护理行为的合规性、安全性与有效性。第三条本制度中下列术语的含义：（一）中医护理专项管理：指公司为确保中医护理安全，建立的风险识别、管控、处置及持续改进的系统性管理活动，包括不良事件报告、原因分析、责任追究及流程优化等。（二）中医护理风险：指在中医护理过程中，因操作不当、沟通不足、设备故障、患者个体差异或外部环境因素等可能导致患者健康损害或护理质量下降的潜在不确定事件。（三）中医护理合规：指中医护理行为严格遵循国家法律法规、行业规范、技术标准及公司内部管理制度，确保护理过程合法、规范、安全。第四条中医护理不良事件报告管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：确保所有中医护理场景的风险识别与管控无死角，覆盖所有层级和岗位；（二）责任到人：明确各层级、各岗位在不良事件预防与报告中的具体职责，确保责任可追溯；（三）风险导向：聚焦高风险环节与环节，优先资源投入高风险领域，实施差异化管控；（四）持续改进：通过不良事件分析，优化管理流程，完善技术规范，提升整体护理质量；（五）公开透明：在符合法律法规的前提下，建立公开、公正的报告与处理机制，增强员工责任意识。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为公司中医护理不良事件管理的第一责任人，对中医护理安全负全面领导责任；分管护理工作的领导为公司中医护理不良事件管理的直接责任人，负责组织落实专项管理制度，监督执行情况。第六条公司设立中医护理不良事件管理领导小组（以下简称“领导小组”），由分管领导牵头，成员包括医务部、护理部、质量管理部、设备与后勤保障部等相关部门负责人，以及部分资深中医护理专家。领导小组主要履行以下职责：（一）统筹公司中医护理不良事件管理工作的顶层设计，协调跨部门协作；（二）审议中医护理不良事件管理制度、流程及标准，作出决策审批；（三）定期听取专项管理报告，监督重大不良事件的处置进度，实施监督评价；（四）组织对典型不良事件的复盘，提炼管理经验，推动全流程优化。第七条领导小组下设专项工作组，由护理部牵头，质量管理部、医务部等部门派员组成，负责日常管理事务，具体包括：（一）制定并修订中医护理不良事件报告细则；（二）组织专项培训，提升全员风险意识与报告能力；（三）汇总分析不良事件数据，提出改进建议；（四）协调资源，保障专项管理工作的顺利开展。第八条牵头部门（护理部）职责：（一）统筹中医护理不良事件管理制度的建设与完善，确保与公司整体管理框架的衔接；（二）组织开展中医护理风险辨识，建立风险清单并动态更新；（三）监督各部门、各单位的制度执行情况，定期开展考核；（四）收集、审核、归档不良事件报告，组织原因分析与培训宣贯。第九条专责部门（质量管理部、医务部）职责：（一）质量管理部：负责中医护理操作标准的制定与审核，开展业务合规性审查，推动流程优化；（二）医务部：负责中医护理不良事件的临床技术指导，协调专家参与事件分析，支持责任认定；（三）联合开展专项检查，对发现的问题提出整改要求，并跟踪落实。第十条业务部门及下属单位职责：（一）落实中医护理不良事件管理制度，开展本单位的日常风险防控；（二）组织员工学习制度要求，确保操作规范执行到位；（三）及时上报不良事件信息，配合调查处置，落实整改措施；（四）开展岗位风险自查，形成风险防控闭环。第十一条基层执行岗（如中医护理员、护工、治疗师等）责任：（一）签署岗位合规承诺书，严格遵守中医护理操作规范；（二）发现不良事件或潜在风险，立即采取控制措施，并及时上报；（三）参与不良事件调查，如实陈述事实，协助改进。第三章专项管理重点内容与要求第十二条中医护理操作规范管理：（一）业务操作合规标准：中医护理操作必须严格遵守国家《中医护理常规技术操作规范》及公司内部制定的中医特色治疗技术规程，如针灸、推拿等操作需经专业培训、考核合格后方可执业；（二）禁止性行为：严禁无资质人员开展中医护理技术操作，禁止使用非正规渠道采购的药材或器械，杜绝因操作不当导致患者皮肤破损、感染等风险；（三）重点防控点：加强对高风险操作（如穴位注射、火罐疗法）的监督，实施操作前风险评估，操作中双人核查，操作后记录完整的制度。第十三条用药安全管理：（一）业务操作合规标准：中药汤剂、中成药、院内制剂的使用需严格核对医嘱，遵循“三查七对”原则，确保剂量、浓度、用法准确无误；（二）禁止性行为：严禁擅自更改医嘱或代用药物，禁止使用过期、变质药材，杜绝因配伍不当或储存不当引发不良反应；（三）重点防控点：加强药房与护理站的沟通协调，建立药品追溯机制，定期开展药品质量检查。第十四条特殊设备使用管理：（一）业务操作合规标准：中医治疗设备（如艾灸仪、红外线灯）的使用需定期检查设备性能，确保安全参数达标，操作时做好患者防护；（二）禁止性行为：严禁超范围使用设备，禁止设备带病运行，杜绝因维护不当导致设备故障或患者烫伤等风险；（三）重点防控点：建立设备使用日志，实施操作前设备状态确认，操作后清洁消毒制度。第十五条患者沟通与知情同意：（一）业务操作合规标准：中医护理前需向患者说明操作目的、流程、风险及注意事项，确保患者或家属签署知情同意书；（二）禁止性行为：严禁未充分告知即开展操作，禁止隐瞒重要风险信息，杜绝因沟通不足引发医疗纠纷；（三）重点防控点：建立标准化沟通话术，对特殊人群（如语言障碍、意识障碍）采取辅助沟通方式。第十六条预防感染管理：（一）业务操作合规标准：中医护理过程中需严格执行手卫生、消毒隔离措施，一次性用品使用后规范处置；（二）禁止性行为：严禁使用未经消毒的器具，禁止交叉污染，杜绝因感染防控疏漏导致院内感染；（三）重点防控点：加强护理站环境卫生消毒，定期开展微生物检测，对高风险操作区域实施重点监测。第十七条患者转运与交接管理：（一）业务操作合规标准：中医护理转运（如推拿后、针灸后）需确保患者安全，使用专用工具并协助固定，交接时填写转运记录；（二）禁止性行为：严禁盲目转运或忽视患者体位要求，禁止交接时遗漏关键信息，杜绝因转运不当导致坠床、跌倒等风险；（三）重点防控点：建立转运风险评估制度，加强护工与医护人员的协同配合。第十八条潜在风险防控与隐患排查：（一）业务操作合规标准：定期开展中医护理场所的风险自查，包括环境安全（地面防滑、光线充足）、用药安全、设备安全等；（二）禁止性行为：严禁对隐患视而不见，禁止拖延整改，杜绝因管理松懈导致安全事故；（三）重点防控点：建立隐患排查台账，明确整改责任人与时限，实施闭环管理。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：（一）护理部会同质量管理部、医务部等，每年对制度进行一次全面评估，根据国家政策变化、行业新要求及实践反馈及时修订；（二）重大技术革新或管理实践调整时，启动临时修订程序，确保制度与业务发展同步；（三）修订后的制度需经领导小组审议通过，并发布实施，旧版制度同步废止。第二十条风险识别预警机制：（一）护理部牵头，每年组织一次中医护理风险排查，结合历史数据、行业报告及临床反馈，识别高风险环节；（二）对识别出的风险进行分级（一般、较大、重大），发布预警通知，要求相关单位制定应对预案；（三）建立风险动态库，定期更新，对新增风险及时发布预警。第二十一条合规审查机制：（一）将中医护理不良事件报告作为业务决策、合同签订、项目启动的前置条件，实行“未经审查不得实施”原则；（二）质量管理部联合医务部对高风险环节的合规性进行抽查，对发现的问题提出整改要求；（三）合规审查结果纳入绩效考核，对多次违规的单位进行重点督办。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险：由事发单位自行处置，护理部监督整改，每月提交报告；（二）较大风险：启动专项调查，由领导小组协调资源，制定整改方案，限时报告；（三）重大风险：立即启动应急预案，上报公司主要负责人，成立工作组协同处置，确保患者安全及舆情稳定。第二十三条责任追究机制：（一）违规情形：包括未按规定报告、迟报、漏报不良事件，隐瞒真相、干扰调查，或因失职导致不良事件扩大等；（二）处罚标准：根据违规情节轻重，采取批评教育、绩效扣减、岗位调整、纪律处分等措施，重大失职行为移交纪律委员会处理；（三）联动考核：将责任追究结果与年度评优、职务晋升挂钩，形成正向激励与约束。第二十四条评估改进机制：（一）护理部联合质量管理部，每半年对专项管理体系运行效果进行评估，重点考核报告数量、响应速度、整改完成率等指标；（二）通过数据分析，识别制度漏洞，提出优化建议，如完善报告流程、增加培训频次等；（三）评估结果向领导小组报告，并纳入公司年度管理报告。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：（一）公司主要负责人每年听取一次专项管理工作汇报，协调解决重大问题；（二）分管领导每月召开一次协调会，推动制度落实，对难点问题亲自督办；（三）各部门负责人对本单位专项管理负首要责任，确保资源投入与管理协同。第二十六条考核激励机制：（一）将不良事件报告质量、整改落实情况纳入部门年度考核，占比不低于10%；（二）对报告数量异常增加但质量高的单位，给予专项奖励；（三）将员工报告行为纳入个人绩效，鼓励主动暴露问题，营造“主动报告”文化。第二十七条培训宣传机制：（一）管理层：每年开展合规履职培训，强化风险管理意识；（二）一线员工：每季度开展操作规范培训，重点讲解高风险环节的防范要点；（三）通过内部刊物、宣传栏等，定期发布典型案例，提升全员风险敏感度。第二十八条信息化支撑：（一）开发不良事件报告系统，实现线上填报、自动预警、流程跟踪；（二）利用大数据技术，对报告数据进行分析，生成风险热力图，辅助管理决策；（三）建立知识库，整合典型案例、技术规范，方便员工查阅学习。第二十九条文化建设：（一）编制《中医护理不良事件管理手册》，明确制度、流程、标准，人手一册；（二）组织签署合规承诺书，要求员工承诺严格遵守制度；（三）设立月度“安全之星”，表彰先进，增强员工认同感。第三十条报告制度：（一）风险事件报告：事发单位2小时内