过敏性鼻炎免疫治疗皮肤点刺试验操作方案

过敏性鼻炎免疫治疗皮肤点刺试验操作方案演讲人04/结果判读：结合临床的标准化解读03/操作流程：标准化步骤确保结果可靠02/试验前准备：确保安全性与准确性的基础01/过敏性鼻炎免疫治疗皮肤点刺试验操作方案06/质量控制：保障SPT结果准确性的关键05/不良反应处理：安全第一的应急措施08/总结与展望07/注意事项与特殊人群处理目录01过敏性鼻炎免疫治疗皮肤点刺试验操作方案过敏性鼻炎免疫治疗皮肤点刺试验操作方案1.引言：皮肤点刺试验在过敏性鼻炎免疫治疗中的核心地位过敏性鼻炎（allergicrhinitis，AR）作为全球最常见的慢性呼吸道疾病之一，其发病机制主要与IgE介导的Ⅰ型超反应相关。免疫治疗（allergenimmunotherapy，AIT）是目前唯一可能改变AR自然进程的对因治疗手段，而准确的变应原诊断是AIT成功的前提。皮肤点刺试验（skinpricktest，SPT）作为临床最常用的体内变应原检测方法，以操作简便、结果快速、敏感性高（约80%~90%）、特异性强（约70%~90%）等优势，成为AR患者变应原诊断的“金标准”之一，也是AIT治疗前筛选适宜患者、确定治疗靶点的核心环节。过敏性鼻炎免疫治疗皮肤点刺试验操作方案在临床实践中，SPT结果的准确性直接影响AIT的疗效与安全性。若操作不规范（如试剂污染、点刺深度不当、判读标准不统一），可能导致假阳性或假阴性结果，进而导致患者接受不必要的AIT或错过最佳治疗时机。此外，SPT可能诱发全身过敏反应，需严格掌握适应症与禁忌症，并配备完善的急救措施。本操作方案基于国内外指南（如《过敏性鼻炎诊断与治疗指南》《EAACI/WAO变应原免疫治疗指南》）及临床实践经验，从试验前准备、操作流程、结果判读到不良反应处理、质量控制等环节，系统规范SPT在AR免疫治疗中的应用，旨在为临床工作者提供标准化、可操作的操作指引，确保检测结果准确可靠，为AIT的安全有效实施奠定坚实基础。02试验前准备：确保安全性与准确性的基础试验前准备：确保安全性与准确性的基础SPT的成功实施依赖于充分的试验前准备，这一环节涉及患者评估、环境与物品准备、患者教育等多个维度，任何疏漏均可能影响试验结果或增加安全风险。1患者评估：明确适应症与禁忌症1.1适应症评估SPT适用于所有疑似AR的患者，尤其符合以下情况者：（1）典型AR症状（阵发性喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒）与变应原暴露（如尘螨、花粉、动物皮屑等）明确相关；（2）拟行AIT的患者，需明确致敏变应原种类；（3）鉴别AR与非变应性鼻炎（如血管运动性鼻炎）；（4）评估患者过敏状态严重程度及多变应原致敏情况。1患者评估：明确适应症与禁忌症1.2禁忌症评估严格掌握SPT的禁忌症是避免严重不良反应的关键，包括绝对禁忌症与相对禁忌症：绝对禁忌症：（1）既往SPT或激发试验发生过严重过敏反应（如过敏性休克、喉头水肿、持续支气管痉挛）；（2）皮肤划痕症（dermatographism）或皮肤广泛性损伤（如湿疹、银屑病病变部位），无法准确判读结果；（3）妊娠期女性（理论上SPT对胎儿无直接影响，但为避免意外，建议推迟至产后进行）；（4）无法配合者（如婴幼儿、精神疾病患者）。相对禁忌症：1患者评估：明确适应症与禁忌症1.2禁忌症评估（1）正在使用影响SPT结果的药物（见表1），需停药足够时间后再行试验；（2）急性发作期AR（症状严重可能影响皮肤反应性）或合并其他急性感染（如感冒、支气管炎）；（3）皮肤颜色较深（如深色皮肤人群）可能影响风团判读，需结合对照结果综合判断。表1：影响SPT结果的常见药物及停药时间|药物类型|常用药物举例|建议停药时间||------------------|---------------------------------------|--------------------|1患者评估：明确适应症与禁忌症1.2禁忌症评估A|H1受体拮抗剂|氯雷他定、西替利嗪、非索非那定|3~7天（三代药物需7天）|B|H1受体拮抗剂|苯海拉明、扑尔敏（一代）|3~5天|C|三环类抗抑郁药|阿米替林、多塞平|7~10天|D|β受体阻滞剂|普萘洛尔、美托洛尔|停药2周（需心内科评估）|E|单胺氧化酶抑制剂|苯乙肼、司来吉兰|停药2周以上|F|免疫抑制剂|糖皮质激素（口服/局部）、环孢素|停药2周（局部激素需停用3天）|1患者评估：明确适应症与禁忌症1.3病史采集（1）过敏史：详细询问患者既往过敏反应史（如食物、药物、昆虫叮咬）、过敏性疾病史（如AR、哮喘、特应性皮炎）、家族过敏史（父母或兄弟姐妹有无过敏性疾病）；（2）用药史：明确近1个月内使用的所有药物（包括处方药、非处方药、中药、保健品），特别关注上述影响SPT结果的药物；（3）症状史：记录AR发作规律（季节性/常年性）、诱发因素（如接触花粉、尘螨、冷空气等）、伴随症状（如眼痒、咳嗽、喘息），初步判断可疑变应原。2环境与物品准备：标准化操作的前提2.1环境要求（1）诊室：选择安静、清洁、光线充足的独立诊室（避免自然光直射导致判读误差），温度控制在18~25℃（过冷或过热可能影响皮肤反应性），湿度50%~70%；（2）隔离：避免在花粉浓度高（如春季花粉季）或尘螨浓度高的环境中进行SPT，防止环境变应原干扰结果；（3）隐私：设置屏风或独立操作间，保护患者隐私。2环境与物品准备：标准化操作的前提2.2试剂与器材准备试剂准备：（1）变应原原液：优先选择国际标准化或国内批准的变应原提取液（如尘螨、花粉、动物皮屑、霉菌等），注明名称、浓度、批号、有效期；（2）阳性对照液：10mg/mL组胺磷酸盐溶液（或1:1000磷酸组胺），确保阳性对照反应正常；（3）阴性对照液：生理盐水（0.9%NaCl溶液），排除非特异性皮肤反应。器材准备：（1）点刺针：采用一次性无菌点刺针（如Pricklancet），针尖长度0.5~1.0mm，刺入深度控制在表皮层，避免出血；（2）量尺：精度为0.5mm的透明塑料或金属量尺；2环境与物品准备：标准化操作的前提2.2试剂与器材准备（3）记号笔：防水、易擦除的记号笔（如标记笔），用于标记试剂位置；（4）吸管/滴管：一次性无菌吸管或滴管，每1种试剂使用1支，避免交叉污染；（5）消毒用品：75%酒精棉球、无菌纱布；（6）记录工具：SPT记录表格（含患者信息、试剂列表、结果判读、不良反应等）、笔、相机（可选，用于记录结果）；（7）急救设备：肾上腺素（1:1000溶液，成人0.3~0.5mg/次，儿童0.01mg/kg）、吸氧装置、气管切开包、糖皮质激素（如地塞米松10mg）、抗组胺药（如氯雷他定10mg）、血压计、听诊器等，并确保设备完好、药品在有效期内。2环境与物品准备：标准化操作的前提2.3试剂质量控制STEP1STEP2STEP3（1）试剂储存：变应原原液需避光、2~8℃冷藏保存（部分霉菌或动物皮屑需-20℃冷冻），避免反复冻融；（2）试剂检查：使用前检查试剂有无浑浊、沉淀、过期，过期试剂严禁使用；（3）试剂平衡：从冰箱取出后需平衡至室温（15~25℃）30分钟，避免低温刺激皮肤导致假阴性。3患者准备：提高依从性与准确性3.1知情同意（1）向患者或家属解释SPT的目的、操作流程、可能的不适（如局部瘙痒、红肿）及风险（如全身过敏反应），签署知情同意书；（2）告知患者试验前停药时间、试验后注意事项（如24小时内避免搔抓点刺部位、避免接触热水或刺激性物质）。3患者准备：提高依从性与准确性3.2皮肤准备（1）选择点刺部位：优先选择前臂屈侧（皮肤薄、敏感性高、易观察），也可选择上臂或背部（适用于儿童或不配合者）；01（2）皮肤清洁：用75%酒精棉球消毒点刺区域，待自然晾干（避免用力摩擦，防止皮肤划痕症干扰）；01（3）标记：用记号笔在皮肤上标记试剂点，各点间距≥2cm（避免试剂混合），标记顺序可按“阴性对照-阳性对照-变应原”排列，或按变应原种类分组（如吸入组、食入组）。013患者准备：提高依从性与准确性3.3心理疏导（1）AR患者常因反复发作产生焦虑情绪，操作前可通过简单交流缓解紧张（如“点刺就像蚊子叮一下，很快就好”）；（2）对儿童患者可使用玩具、语言鼓励（如“我们给小胳膊‘种’小花，看看它会不会长大”），减少哭闹导致的皮肤反应异常。03操作流程：标准化步骤确保结果可靠操作流程：标准化步骤确保结果可靠SPT的操作流程需严格遵循“无菌、准确、快速”原则，从点刺到结果判读的每个环节均需规范，以减少误差。1点刺操作：精准刺入表皮层1.1患者体位患者取坐位，前臂平放于操作台上，手掌向上，手腕放松（避免肌肉紧张影响皮肤反应）。1点刺操作：精准刺入表皮层1.2试剂滴加（1）用吸管分别吸取阴性对照（生理盐水）、阳性对照（组胺）及变应原原液，滴加于标记点对应的皮肤上，每滴试剂直径约3~5mm（确保覆盖标记点，且相邻试剂滴不融合）；（2）试剂滴加顺序：先阴性对照，再阳性对照，后变应原（或按变应原类别分组，如“尘螨-花粉-霉菌”），避免因操作顺序导致污染或遗漏。1点刺操作：精准刺入表皮层1.3点刺操作（1）手持点刺针，针尖与皮肤表面呈15~20角（垂直刺入可能导致出血，影响判读），轻快刺入表皮层（深度约0.3~0.5mm，以“刺破表皮而不出血”为原则）；（2）点刺后立即抬起针尖，每个标记点仅刺1次（避免重复刺入导致皮肤损伤或假阳性），同一患者使用1根点刺针（如需多点刺，更换新针头）；（3）点刺完成后，用无菌纱布轻擦皮肤表面残留试剂（避免用力擦拭，防止损伤皮肤）。2反应观察与记录：动态捕捉皮肤变化2.1初读时间点刺后15~20分钟观察初读结果（此时风团直径已达峰值），部分变应原（如某些霉菌或食物变应原）可能需要延迟至30分钟判读，需在记录中注明观察时间点。2反应观察与记录：动态捕捉皮肤变化2.2结果记录04030102（1）风团直径测量：用透明量尺测量风团的最大直径（D）与最小直径（d），计算平均直径（D+d）/2，单位为mm；（2）红晕记录：记录红晕范围（无、轻度+、中度++、重度+++），但红晕大小与变应原致敏相关性较弱，仅供参考；（3）拍照记录：对阳性结果（风团直径≥3mm）进行拍照，标注患者信息、试剂名称、测量值，便于后续复核；（4）表格记录：在SPT记录表中详细记录每个试剂的风团直径、红晕程度、判读结果（阴性/阳性），并签名。3对照设置：排除干扰与验证有效性对照设置是SPT质量控制的核心，包括阴性对照与阳性对照：3对照设置：排除干扰与验证有效性3.1阴性对照（生理盐水）（1）作用：排除非特异性皮肤反应（如皮肤划痕症、对消毒剂的反应）；（2）结果判读：阴性对照风团直径＜3mm且无红晕，表明试验无干扰；若风团直径≥3mm，提示存在皮肤划痕症或操作不当，需重新评估或选择其他检测方法（如血清特异性IgE检测）。3对照设置：排除干扰与验证有效性3.2阳性对照（组胺）（1）作用：验证皮肤反应性正常（部分患者因皮肤敏感性低或药物影响可能导致假阴性）；（2）结果判读：阳性对照风团直径应≥3mm（成人通常为3~5mm，儿童可能更大），表明皮肤反应性正常；若风团直径＜3mm，提示皮肤反应性低下（可能与药物未完全代谢、皮肤疾病或操作不当有关），需延长观察时间至30分钟，或1周后重复试验。04结果判读：结合临床的标准化解读结果判读：结合临床的标准化解读SPT结果的判读需结合风团直径、红晕程度及患者临床病史，避免单纯依赖实验室数据。1阳性结果判读标准1.1风团直径标准以阴性对照为基准，变应原风团直径≥3mm且较阴性对照增大≥3mm，判为阳性；根据风团直径大小分为四级：-（+）：风团直径3~5mm，轻度红晕；-（++）：风团直径6~10mm，中度红晕；-（+++）：风团直径11~15mm，重度红晕，伴伪足；-（++++）：风团直径＞15mm，广泛红晕，伴明显伪足或全身反应（极少见）。03020501041阳性结果判读标准1.2与临床症状的相关性（1）轻度致敏（+）：风团直径3~5mm，可能为无症状致敏或症状轻微，需结合患者病史判断是否为致病因（如尘螨（+）但患者无尘螨暴露相关症状，可能无需AIT）；（2）中度及以上致敏（++~++++）：通常与临床症状显著相关，是AIT的强适应症（如花粉（+++）且季节性AR发作频繁，建议行AIT）。2阴性结果判读标准2.1无反应性（2）皮肤反应性低下：阳性对照风团直径＜3mm；（3）变应原种类选择错误：未覆盖患者实际致敏变应原（如对霉菌过敏但未检测霉菌变应原）。（1）药物影响：未按要求停用抗组胺药等；变应原风团直径＜3mm且与阴性对照无差异，判为阴性；需排除以下情况：2阴性结果判读标准2.2假阴性分析（1）患者因素：皮肤疾病（如湿疹、银屑病）、皮肤颜色深（深色皮肤人群风团颜色较浅，需结合量尺测量）；01（2）操作因素：点刺深度过浅（未刺入表皮层）或过深（损伤真皮层导致出血）、试剂失效或污染、点刺后搔抓皮肤；02（3）变应原因素：变应原提取液标准化程度低、变应原降解（储存不当）。033结果报告与临床解读3.1结果报告内容SPT报告应包含以下信息：1（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、就诊日期；2（2）试验信息：操作者、试剂名称与批号、点刺部位、观察时间点；3（3）结果：每个变应原的风团直径、红晕程度、分级（+~++++）、阴性对照与阳性对照结果；4（4）结论：主要致敏变应原（如“尘螨（++++）、花粉（+++）为主要致敏原”）、是否建议AIT。53结果报告与临床解读3.2临床解读原则（2）“多模式联合”：对于SPT结果与临床不符者，需结合血清特异性IgE检测（sIgE）、鼻激发试验等进一步验证；（1）“病史优先”：SPT结果需与患者临床症状紧密结合，如患者无AR症状但尘螨SPT（++++），可能为无症状致敏，无需AIT；若患者有典型AR症状且尘螨SPT（+），仍需考虑尘螨致敏；（3）“个体化评估”：根据患者年龄、过敏严重程度、生活环境等因素，制定个体化AIT方案（如儿童尘螨AR患者，SPT（+++）且药物治疗效果不佳，建议行皮下免疫治疗）。01020305不良反应处理：安全第一的应急措施不良反应处理：安全第一的应急措施SPT可能诱发局部或全身不良反应，需密切观察患者反应，及时处理。1不良反应分级与发生率1.1局部反应（1）发生率：约5%~10%，表现为点刺部位风团、红肿、瘙痒，通常在30分钟内自行消退；（2）处理：冷敷（每次10~15分钟，每天3~4次），外用炉甘石洗剂或弱效糖皮质激素乳膏（如氢化可的松乳膏），避免搔抓。1不良反应分级与发生率1.2全身反应（1）发生率：约0.2%~2%，轻者为全身风团、瘙痒、眼睑水肿，重者为过敏性休克（呼吸困难、血压下降、意识丧失）；（2）危险因素：既往严重过敏史、高敏状态（如哮喘未控制）、操作不当（大剂量变应原点刺）。2应急处理流程2.1轻度全身反应（1）表现：全身散在风团、瘙痒、轻度眼睑水肿，无呼吸困难或血压下降；（2）处理：立即停止试验，让患者平卧、吸氧（2~4L/min），口服H1受体拮抗剂（如氯雷他定10mg），密切观察生命体征（每15分钟1次，持续2小时）。2应急处理流程2.2重度全身反应（过敏性休克）（1）表现：呼吸困难、喘息、喉头水肿、声音嘶哑、面色苍白、四肢湿冷、血压下降（收缩压＜90mmHg或较基础值下降30%）、意识丧失；（2）处理流程：①立即启动急救预案：呼救（通知其他医护人员），让患者平卧、抬高下肢，保持呼吸道通畅；②肾上腺素肌肉注射：首选肾上腺素1:1000溶液，成人0.3~0.5mg（儿童0.01mg/kg），于大腿外侧肌肉注射，每15分钟重复1次（连续3次无效可考虑静脉注射）；③吸氧：面罩给氧（6~8L/min），监测血氧饱和度（维持＞95%）；2应急处理流程2.2重度全身反应（过敏性休克）STEP1STEP2STEP3STEP4④静脉通路：建立两条静脉通路（选用18~20G留置针），快速输注生理盐水（成人500~1000mL，儿童10~20mL/kg）；⑤糖皮质激素：静脉注射地塞米松10mg（或甲泼尼龙80~120mg），减轻炎症反应；⑥抗组胺药：静脉注射异丙嗪25~50mg（成人），缓解瘙痒和风团；⑦监护：持续心电监护，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，必要时行气管插管或气管切开。3不良反应预防（1）严格掌握适应症与禁忌症，对高敏患者（如既往过敏性休克史）避免SPT，选择血清sIgE检测；（3）急救准备：确保急救设备、药品完好，操作者需熟练掌握过敏性休克的抢救流程；（2）操作规范：控制点刺深度、避免试剂污染、使用一次性点刺针；（4）观察时间：点刺后至少观察30分钟，对高危患者延长至1小时。06质量控制：保障SPT结果准确性的关键质量控制：保障SPT结果准确性的关键SPT的质量控制贯穿试验全过程，涉及试剂、操作、判读等环节，需建立标准化质控体系。1试剂质量控制STEP3STEP2STEP1（1）来源：选择经国家药品监督管理局（NMPA）批准或国际标准化（如IS、USP、IRL）的变应原提取液；（2）储存：严格按说明书储存（冷藏/冷冻），避免反复冻融，定期检查有效期；（3）验证：每批新试剂需进行内部验证（与已知阳性/阴性对照比较），确保敏感性≥80%、特异性≥70%。2操作者质量控制A（1）资质：由经过专业培训的医生或护士操作，熟悉SPT流程及不良反应处理；B（2）培训：定期参加SPT操作规范培训（如EAACI/WAO认证课程），考核合格后方可独立操作；C（3）经验：操作者需积累至少100例SPT操作经验，熟悉不同人群（儿童、老年人、深色皮肤人群）的判读要点。3环境与设备质量控制（1）环境：定期检测诊室温度、湿度、光线，确保符合标准；（2）设备：定期校准量尺、急救设备（如肾上腺素自动注射器），确保设备准确。4结果判读质量控制（1）双人判读：对阳性结果或临界结果（风团直径3~5mm）由2名独立操作者判读，不一致时由第三名经验丰富的操作者仲裁；1（2）记录复核：试验结束后由质控人员核对记录表格与原始数据（如照片、量尺测量值），确保信息一致；2（3）定期总结：每月统计SPT阳性率、不良反应发生率，分析误差原因（如试剂问题、操作不当），持续改进。307注意事项与特殊人群处理1常见注意事项（1）避免在患者饥饿、疲劳状态下进行SPT，可能增加不良反应风险；1（2）点刺后24小时内避免搔抓、热水洗烫点刺部位，避免局部使用刺激性药物；2（3）对多种变应原阳性者，需区分主要致敏原（风团直径大、与临床症状相关）与次要致敏原（风团直径小