运动区脑瘤微创术后神经功能康复路径

运动区脑瘤微创术后神经功能康复路径演讲人01运动区脑瘤微创术后神经功能康复路径02引言：运动区脑瘤微创术后的康复挑战与意义引言：运动区脑瘤微创术后的康复挑战与意义作为一名神经外科康复领域的工作者，我曾在临床中接诊过一位38岁的IT从业者张先生。他因左侧额叶运动区胶质瘤接受微创切除术后，出现了右侧肢体肌力III级、精细动作（如系扣子、握笔）完全丧失的情况，甚至无法独立站立。术后初期，他因对功能恢复的绝望而拒绝配合治疗，家属也因缺乏康复知识而陷入焦虑。经过我们团队6个月的多学科康复干预，张先生不仅肌力恢复至IV级，还能重新使用电脑完成基础工作，最终重返职场。这个案例让我深刻认识到：运动区脑瘤微创手术的成功，仅仅是治疗的第一步；科学、系统的神经功能康复，才是帮助患者重建生活能力、重返社会的关键。运动区（包括中央前回、辅助运动区、前运动区等）是控制随意运动的“司令部”，其解剖结构的特殊性决定了该区域脑瘤术后极易出现运动功能障碍。随着神经外科微创技术的进步，手术对周围脑组织的损伤已显著减少，引言：运动区脑瘤微创术后的康复挑战与意义但“微创”不代表“无创”——术中仍可能因牵拉、缺血或电凝损伤皮质脊髓束、运动皮层神经元或相关传导通路，导致偏瘫、肌张力异常、共济失调等问题。这些功能障碍若未得到及时干预，可能引发肌肉萎缩、关节挛缩、深静脉血栓等并发症，甚至造成永久性残疾。因此，构建一套以“神经功能重塑”为核心、分阶段、个体化的康复路径，已成为运动区脑瘤术后管理的重要组成部分。本文将从运动区脑瘤术后的神经功能损伤机制出发，系统阐述康复评估体系、分阶段康复策略、多学科协作模式、关键技术应用及长期管理方案，旨在为临床工作者提供一套可操作、循证基础的康复实践框架，同时帮助患者及家属理解康复的“科学路径”，共同为功能恢复而努力。03运动区脑瘤微创术后神经功能损伤机制运动区解剖结构与功能定位运动区的功能高度依赖于其精确的解剖定位。中央前回（4区）是“初级运动皮层”，发出皮质脊髓束控制对侧肢体的随意运动，其不同区域对应不同身体部位（如“运动侏儒”分布）；辅助运动区（SMA，位于半球内侧面）负责运动的规划、排序和双侧协调；前运动区（PM，位于中央前回前方）参与运动的准备和空间导向。这些区域通过皮质-纹状体-丘脑-皮质环路与小脑、基底节形成复杂的运动控制网络，共同实现运动的流畅性、准确性和适应性。微创手术对神经功能的损伤特点与传统开颅手术相比，微创手术（如神经导航辅助下锁孔入路、术中电生理监测技术）虽能缩小手术切口、减少对正常脑组织的暴露，但仍可能导致以下损伤：1.直接机械损伤：手术牵拉、器械触碰可能损伤运动皮层或皮质脊髓束的轴突，尤其当肿瘤与运动区边界模糊时，为彻底切除肿瘤，难免造成一定程度的神经纤维损伤。2.缺血再灌注损伤：术中电凝止血或临时阻断血管，可能导致运动区皮层缺血；术后血流再灌注时，氧自由基释放会引发“缺血再灌注损伤”，进一步加重神经元功能障碍。3.神经传导通路中断：肿瘤生长可能推移或压迫运动传导通路，术后虽切除肿瘤，但通路中的神经元可能因长期受压而功能失活，或因轴突断裂无法再生（成年哺乳动物中枢神经再生能力有限）。4.网络功能重组异常：运动区损伤后，健侧半球或同侧未受损区域可能尝试代偿，但若缺乏正确引导，这种“自发性重组”可能导致异常运动模式（如联合运动、共同运动）。32145术后常见运动功能障碍表现基于损伤部位和程度的不同，患者可能出现以下功能障碍：-肌力减退：以远端肌力（如手部、足部）更显著，表现为肢体无法对抗阻力完成动作（如抬臂、握拳）。-肌张力异常：早期（术后1-2周）多为肌张力低下（肌肉松弛），随后可能出现肌张力增高（上肢屈肌、下肢伸肌痉挛），呈“折刀样”改变。-运动协调障碍：共济失调（指鼻试验、跟膝胫试验不稳）、轮替运动不能（快速交替动作困难）、平衡功能障碍（坐位/站立位不稳）。-精细动作障碍：手指对捏、书写、使用工具等需要分离性运动的动作严重受损。-异常运动模式：如联合运动（健侧肢体运动时患侧不自主同步运动）、共同运动（患侧肢体以固定模式运动，如屈肘时肩关节外展、腕屈曲）。04康复评估体系：精准干预的基石康复评估体系：精准干预的基石康复评估是制定个体化康复路径的前提，需贯穿术后全程。我们主张“多维度、动态化”评估，即在术后不同阶段采用不同工具，全面评估患者的运动功能、认知状态、心理社会功能及日常生活活动能力（ADL）。早期评估（术后24-72小时）：急性期功能筛查此阶段患者意识可能尚未完全清醒，需以“安全筛查”为主，重点评估：1.意识状态：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS），排除意识障碍对康复的影响。2.肢体活动度：通过被动活动关节，判断是否存在关节挛缩（如肩关节外旋受限）；观察患者对疼痛刺激的肢体回缩反应，初步评估运动通路完整性。3.肌张力：采用Ashworth量表评估肌张力，重点关注是否出现早期痉挛（I-II级）。4.并发症风险：评估深静脉血栓（DVT）风险（Caprini评分）、压疮风险（Braden评分）、吞咽功能（洼田饮水试验），预防并发症对后续康复的干扰。全面评估（术后1-4周）：亚急性期功能量化患者生命体征平稳后，需进行标准化、量化的功能评估，为康复目标设定提供依据：1.运动功能评估：-肌力：采用医学研究委员会（MRC）肌力分级标准（0-5级），重点评估近端（肩关节外展、髋关节屈曲）和远端（腕关节背伸、踝关节背伸）肌力。-运动功能：Fugl-Meyer运动功能评估量表（FMA-UE，上肢；FMA-LE，下肢），分别评估反射、肌张力、协同运动、分离运动等维度，总分100分（上肢66分，下肢34分），分数越高功能越好。-平衡功能：Berg平衡量表（BBS），共14项，评估坐位、站立位动态平衡，分数<40分提示跌倒风险高。全面评估（术后1-4周）：亚急性期功能量化2.日常生活活动能力（ADL）评估：-Barthel指数（BI）：评估进食、穿衣、转移、如厕等10项基础ADL，总分100分，>60分基本自理，40-60分需要帮助，<40分依赖明显。-功能独立性评定（FIM）：更精细评估运动（13项）和认知（5项）共18项，总分126分，反映患者回归社会的潜力。3.认知与心理评估：-认知功能：蒙特利尔认知评估量表（MoCA），评估注意力、记忆、执行功能等（术后认知功能障碍发生率约20%-40%）。-心理状态：采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD），排除焦虑抑郁对康复积极性的影响（约30%患者出现心理问题）。动态评估（康复全程）：调整干预依据康复不是“一成不变”的过程，需根据患者恢复情况定期（如每2周）重新评估：-功能进展评估：对比FMA、BI等量表分值变化，判断康复措施有效性（如FMA上肢评分每周提升>2分提示干预有效）。-并发症监测：评估痉挛进展（改良Ashworth量表）、关节活动度（ROM测量）、DVT（下肢血管彩超）等，及时调整方案（如增加牵伸频率、抗凝治疗）。-生活质量评估：采用SF-36量表评估生理职能、社会功能等维度，反映患者主观生活质量改善情况。05分阶段康复路径设计：从“被动”到“主动”的功能重塑分阶段康复路径设计：从“被动”到“主动”的功能重塑基于神经可塑性原理（“用进废退”“功能重组”），我们将运动区脑瘤术后康复分为4个阶段，每个阶段设定明确目标、干预时机和具体措施，形成“循序渐进、环环相扣”的康复链条。（一）急性期康复（术后1-7天）：预防并发症，启动“神经唤醒”核心目标：预防肌肉萎缩、关节挛缩、DVT等并发症，通过早期感觉输入和被动活动，激活休眠的神经通路，为后续主动运动奠定基础。干预时机与措施：分阶段康复路径设计：从“被动”到“主动”的功能重塑1.良肢位摆放：术后患者意识障碍或肌力低下时，需保持抗痉挛体位：-上肢：肩关节外展50、肘关节伸展、腕关节背伸30、手指伸展（可使用矫形器固定拇指外展位，避免拇指内收痉挛）。-下肢：髋关节微屈（避免内收内旋）、膝关节微屈（5-10）、踝关节背伸90（足底放置足托，防止足下垂）。-个人经验：我曾遇到一位术后右侧偏瘫的患者，因家属未注意良肢位摆放，术后3天即出现肩关节半脱位和足下垂，增加了康复难度。因此，需每日2次检查体位，必要时使用枕头、楔形垫辅助固定。分阶段康复路径设计：从“被动”到“主动”的功能重塑2.被动关节活动度（ROM）训练：-由治疗师或家属协助，对患侧肢体所有关节（肩、肘、腕、指、髋、膝、踝）进行全范围被动活动，每日2-3次，每个关节10-15遍，动作缓慢、轻柔（避免暴力牵拉，防止异位骨化）。-关键细节：肩关节活动时需固定肩胛骨，避免“肩-手综合征”（表现为肩痛、手肿、皮肤温度升高，发生率约12%-25%）；手腕和手指关节需重点牵伸屈肌肌群，预防“爪形手”。分阶段康复路径设计：从“被动”到“主动”的功能重塑3.感觉输入训练：-采用轻柔的触摸、刷擦、冷热刺激（如用冰棉签触碰皮肤），向大脑传入感觉信号，激活感觉运动皮层。-位置觉训练：被动活动肢体时，让患者闭眼尝试“感知”肢体位置，如“现在我把你的手臂抬到什么位置？”。4.呼吸与排痰训练：-运动区损伤可能影响呼吸肌功能（如膈神经受累），需指导患者进行深呼吸、缩唇呼吸，每2小时1次，每次10-15次，预防肺部感染。-若患者咳嗽无力，可采用辅助排痰技术（如体位引流、机械辅助排痰仪）。分阶段康复路径设计：从“被动”到“主动”的功能重塑5.并发症预防：-DVT预防：穿梯度压力弹力袜、使用间歇充气加压泵（IPC），每日2次，每次30分钟；高危患者（Caprini评分≥4分）需遵医嘱使用低分子肝素。-压疮预防：每2小时翻身1次，保持皮肤清洁干燥，使用气垫床减压；骨隆突处（如骶尾部、足跟）涂抹减压敷料。（二）亚急性期康复（术后2-4周）：诱发主动运动，抑制异常模式核心目标：诱发患侧肢体主动运动（从肌力I级开始），抑制痉挛和异常运动模式，建立基础的运动控制能力。干预时机与措施：分阶段康复路径设计：从“被动”到“主动”的功能重塑1.肌力训练（渐进式抗阻）：-肌力I-II级（无法对抗重力或仅能轻微对抗）：采用“辅助-主动训练”，如治疗师辅助患者抬上肢（肩关节前屈），同时让患者主动发力，逐渐减少辅助力度；使用弹力带进行低阻力训练（如腕关节背伸）。-肌力III级（可对抗重力，但无法对抗阻力）：增加抗阻训练，如使用1-2kg沙袋进行肩关节外展、肘关节屈伸训练，每个动作10-15次/组，每日2-3组。-个人经验：我曾指导一位肌力II级的患者，通过“想象训练”（在脑中“想象”抬手臂动作）结合辅助主动训练，2周后肌力提升至III级，这印证了“运动想象可通过激活运动皮层促进神经可塑性”的观点。分阶段康复路径设计：从“被动”到“主动”的功能重塑2.平衡与坐位训练：-坐位平衡：从靠坐（有靠背支持）到独立端坐（无靠背），逐步增加难度：治疗师从前方、后方、侧方轻推患者，训练其调整重心维持平衡；让患者尝试在坐位时转身、伸手取物。-站起训练：在床边进行“坐-站”转移训练，治疗师可辅助患者膝关节（防止膝过伸）或骨盆（帮助重心转移），初始使用高座椅（减少站起难度），逐渐过渡至普通座椅。3.痉挛管理：-物理治疗：持续牵伸痉挛肌群（如肘关节屈肌痉挛时，保持肘关节伸展位30分钟/次，每日2次）；冷疗（用冰袋包裹毛巾敷痉挛肌肉10-15分钟，可暂时降低肌张力）。分阶段康复路径设计：从“被动”到“主动”的功能重塑在右侧编辑区输入内容-药物治疗：若Ashworth量表≥III级，可遵医嘱口服巴氯芬（起始剂量5mg，每日3次）或替扎尼定（起始剂量2mg，每日睡前服用），需监测肝功能和肌力。在右侧编辑区输入内容-肉毒毒素注射：针对局部严重痉挛（如手指屈肌痉挛），可在肌电图引导下注射肉毒毒素，缓解痉挛2-3个月，为运动训练创造条件。-将日常生活动作分解为“任务导向”训练，如“伸手拿杯子-端起-喝水-放下”，通过反复练习，促进大脑对“动作序列”的重新编码。-关键细节：训练时需强调“感觉反馈”，如让患者用患手触摸杯子形状、感受重量，增强本体感觉输入。4.运动再学习（MotorRelearningProgram,MRP）：分阶段康复路径设计：从“被动”到“主动”的功能重塑（三）恢复期康复（术后1-6个月）：强化精细动作，提升运动功能核心目标：强化肢体分离运动和精细动作，改善步态和协调功能，提高ADL独立性，为回归社会做准备。干预时机与措施：1.上肢功能训练：-分离运动训练：从“共同运动”中分离出独立关节活动，如训练“肩关节外展+肘关节伸展”（避免屈肘伴随肩内收）、“手指伸展+腕关节背伸”（避免握拳时腕屈曲）。-精细动作训练：-对指训练：用患手捏起不同大小的物品（如黄豆、玻璃珠），从大到小，难度递增。-书写训练：使用粗笔、带凹槽的写字板，练习控制笔画顺序和力度。分阶段康复路径设计：从“被动”到“主动”的功能重塑-工具使用：训练用患手使用勺子、梳子、钥匙等日常工具，先模仿后独立完成。-新技术应用：上肢康复机器人（如ArmeoPower）可通过虚拟现实游戏（如“接水果”“拼图”）提供重复性、任务导向的训练，患者反馈“比传统训练更有趣，更容易坚持”。2.下肢功能与步态训练：-肌力强化：采用抗阻训练（如坐位抬腿、靠墙静蹲）和平衡垫训练，增强下肢近端肌群（股四头肌、臀肌）力量，为稳定步态提供基础。-步态纠正：-减重步行训练（BWSTT）：通过悬吊系统减轻患者体重（减轻30%-50%），在平行杠内练习行走，治疗师可辅助纠正异常步态（如划圈步态）。分阶段康复路径设计：从“被动”到“主动”的功能重塑-足下垂矫正：使用踝足矫形器（AFO）或功能性电刺激（FES），在步行时刺激胫前肌，防止足下垂。-个人经验：一位术后3个月仍无法独立行走的患者，通过BWSTT结合FES治疗4周后，步速提升至0.8m/s（正常步速1.2-1.5m/s），最终能在家属陪伴下短距离行走，患者激动地说：“我终于能自己走到小区花园了！”3.协调与速度训练：-轮替运动：快速拍打大腿、手掌交替触碰肩部和对侧膝盖，训练肢体协调性。-速度控制：使用阶梯踏板，练习“慢-快-慢”节奏的踏步，调整运动速度和准确性。分阶段康复路径设计：从“被动”到“主动”的功能重塑4.认知功能整合训练：-运动功能恢复常与认知功能相互影响（如执行功能障碍会影响运动计划的制定），需结合认知训练：-双任务训练：让患者在步行时回答简单问题（如“今天星期几？”），或进行计数（“走一步数一个数”），提升“运动-认知”整合能力。-问题解决训练：设计“模拟购物”“规划路线”等任务，训练患者根据环境调整运动策略。（四）维持期康复（术后6个月以上）：防止功能退化，促进社会回归核心目标：巩固已恢复的功能，预防功能退化，帮助患者适应家庭、工作和社会环境，提高生活质量。干预时机与措施：分阶段康复路径设计：从“被动”到“主动”的功能重塑1.社区康复与家庭训练计划：-制定“个性化家庭训练方案”，如每日进行30分钟的上肢精细动作练习、20分钟的步态训练，并教会家属监督方法和调整技巧。-转介至社区康复中心，参与集体康复活动（如太极、园艺疗法），增强社交互动，避免“孤独感”影响康复积极性。2.职业功能训练：-对于有工作需求的患者，需评估其职业特点（如久坐、精细操作），模拟工作场景进行适应性训练：-久坐者：训练坐位平衡、desk伸展运动，预防腰背劳损。-精细操作者：反复练习键盘输入、工具使用，提升手眼协调能力。分阶段康复路径设计：从“被动”到“主动”的功能重塑-案例分享：前文提到的IT从业者张先生，在恢复期后期，我们为他设计了“模拟办公”训练（包括鼠标操作、键盘打字、文件整理），并联系其公司进行“岗位适应改造”（如提供人体工学椅、语音输入软件），最终帮助他成功返岗。3.长期并发症管理：-慢性疼痛：部分患者可能出现中枢性疼痛（患肢烧灼样、针刺样疼痛），需采用药物（如加巴喷丁）、经皮神经电刺激（TENS）、针灸等综合治疗。-疲劳管理：运动区脑瘤术后患者易出现“疲劳感”，需指导其“能量保存技巧”（如活动间安排休息、简化家务流程），避免过度劳累导致功能波动。分阶段康复路径设计：从“被动”到“主动”的功能重塑-鼓励患者加入脑瘤康复患者互助小组，分享经验，增强康复信心。-定期开展心理疏导，帮助患者接受“慢性病”状态，调整不切实际的期望（如“完全恢复如初”）。4.心理与社会支持：06多学科协作（MDT）模式：康复成功的“团队保障”多学科协作（MDT）模式：康复成功的“团队保障”运动区脑瘤术后康复绝非单一科室能完成，需神经外科、康复科、神经科、心理科、营养科、社工团队等多学科协作，形成“1+1>2”的合力。团队组成与职责分工|学科|职责||----------------|--------------------------------------------------------------------------||神经外科|评估手术效果、处理术后并发症（如癫痫、脑水肿）、调整康复时机（如避免颅内压增高期进行高强度训练）||康复科|制定康复计划、实施运动/作业治疗、评估功能进展、调整干预措施||神经科|管理神经功能缺损（如痉挛、疼痛）、调整神经营养药物或对症药物||心理科|评估心理状态、干预焦虑抑郁、提升康复依从性||营养科|制定营养支持方案（如高蛋白饮食预防肌肉萎缩、补充维生素B族促进神经修复）||社工团队|协助解决社会问题（如就业指导、家庭支持链接、经济援助）|MDT协作流程1.术前康复咨询：神经外科与康复科共同评估患者病情，向患者及家属解释“术后可能出现的功能障碍及康复计划”，提前建立康复信心（如“术后第2天我们就会开始为您进行床旁康复，越早介入效果越好”）。012.术后早期MDT查房：术后第1天，康复科医生、治疗师参与神经外科查房，共同评估患者生命体征、神经功能状态，确定早期康复启动时机。023.定期康复会议：每周召开MDT病例讨论会，由康复治疗师汇报患者功能进展，各学科专家共同调整方案（如患者出现严重痉挛时，神经科医生调整药物，康复治疗师增加牵伸频率）。034.出院后延续性管理：出院时，社工团队协助联系社区康复机构，制定家庭随访计划；康复科通过电话、视频指导家属进行家庭训练，确保康复“不间断”。0407康复中的关键技术应用：科技赋能神经重塑康复中的关键技术应用：科技赋能神经重塑随着康复医学的发展，越来越多的新技术被应用于运动区脑瘤术后康复，通过“精准刺激”和“重复训练”加速神经可塑性。神经调控技术1.经颅磁刺激（TMS）：通过磁场无创刺激大脑皮层，调节运动皮层兴奋性。对于患侧运动皮层低兴奋性患者，采用低频rTMS（1Hz）健侧抑制或高频rTMS（5-10Hz）患侧兴奋，可促进患侧肢体功能恢复。2.经颅直流电刺激（tDCS）：通过微弱直流电调节皮层神经元活动，阳极刺激患侧运动皮层（增强兴奋性）、阴极刺激健侧（抑制过度代偿），联合运动训练可提升疗效（研究显示tDCS+运动训练较单纯运动训练FMA评分提高20%-30%）。机器人辅助康复1.上肢康复机器人：如MIT-Manus、Armeo，通过力反馈和虚拟现实技术，提供“量化、重复、任务导向”的训练，患者可在游戏中完成“伸手抓取-放置”等动作，机器人根据患者肌力自动调整阻力，确保训练在“挑战区”内（既不难也不易）。2.下肢外骨骼机器人：如Ekso、ReWalk，帮助患者实现“行走训练”，通过传感器控制步态参数（如步长、步速），纠正异常步态，同时提供步行时的视觉和听觉反馈，增强运动感知。虚拟现实（VR）与增强现实（AR）VR技术通过创建沉浸式虚拟环境（如“超市购物”“厨房做饭”），让患者在安全场景中模拟日常活动，提升训练趣味性和实用性；AR技术则将虚拟信息叠加到真实环境（如在患者面前投射“杯子”图像，引导其伸手抓取），帮助患者更好地整合视觉-运动信息。功能性电刺激（FES）-功能性行走：如步行周期中刺激腓总神经，帮助足跟着地，实现“更接近自然”的行走。-矫正步态：刺激胫前肌（足下垂）或臀中肌（髋关节不稳定），改善步态对称性。-预防肌肉萎缩：刺激股四头肌、三角肌等，维持肌肉体积。FES通过低频电流刺激神经肌肉，诱发肌肉收缩，用于：CBAD08患者教育与家庭参与：康复的“隐形翅膀”患者教育与家庭参与：康复的“隐形翅膀”在康复实践中，我常听到患者说：“医生，我按你做的训练，怎么恢复这么慢？”或“家属帮我动多了，会不会更不好？”——这反映出患者及家属对康复的认知误区，直接影响康复效果。因此，“患者教育”和“家庭参与”是康复路径中不可或缺的一环。患者教育：从“被动接受”到“主动管理”教育内容需个体化，根据患者的文化程度、理解能力调整，重点包括：1.疾病与康复知识：用通俗易懂的语言解释“运动区脑瘤术后为什么会出现肢体无力”“神经可塑性是什么”“康复训练为什么越早越好”，消除患者“康复是治疗后的额外负担”的错误认知。2.自我监测方法：教会患者每日记录“训练日记”（如肌力变化、关节活动度、疼痛程度），观察功能进展；识别“异常信号”（如肢体肿胀、疼痛加剧、意识改变），及时就医。3.康复依从性重要性：强调“康复是‘持久战’”，避免“三天打鱼两天晒网”；举例说明“坚持康复与放弃康复的患者，6个月后的功能差异可达40%-50%”。家庭参与：从“旁观者”到“协作者”家属是患者最亲近的“康复伙伴”，需对其进行系统培训：1.基础护理技能：如正确的良肢位摆放、被动关节活动度操作、皮肤护理（预防压疮），确保患者在非治疗时间内也能保持正确体位。2.辅助训练技巧：如协助患者进行“坐-站”转移时，如何保护患者腰部；鼓励患者主动运动时，如何给予“恰到好处”的辅助（既不“包办代替”，也不“放任不管”）。3.心理支持方法：倾听患者诉求，避免过度同情或指责；用“积极语言”鼓励患者（如“今天比昨天多走了两步，真棒！”），增强其自信心。4.家庭环境改造：为患者创造“无障碍环境”，如去除门槛、安装扶手（卫生间、走廊）、选择高度适宜的家具（座椅高度约45cm，便于站起），降低日常活动风险。09康复效果评价与长期管理：追求“功能最大化”康复效果评价与长期管理：追求“功能最大化”康复效果的“金标准”不仅是“解剖结构的恢复”，更是“功能的改善”和“生活质量的提升”。因此，需建立科学的评价体系和长期管理机制。短期效果评价（术后3个月）主要评估运动功能（FMA）、ADL（BI/FIM）的恢复情况：-显效：FMA评分较术前提升>30%，BI>80分（基本自理）；-有效：FMA评分提升15%-30%，BI50-80分（部分依赖）；-无效：FMA评分提升<1