透析患者瘙痒症状的机制与治疗

透析患者瘙痒症状的机制与治疗演讲人透析患者瘙痒症状的机制与治疗01透析患者瘙痒的综合治疗策略02透析患者瘙痒的病理生理机制03总结与展望04目录01透析患者瘙痒症状的机制与治疗透析患者瘙痒症状的机制与治疗在长期的临床工作中，我目睹了无数维持性透析患者被顽固性瘙痒所困扰的场景——他们透析间期常因无法抑制的搔抓而皮肤破损、彻夜难眠，部分患者甚至因瘙痒导致焦虑、抑郁，严重影响治疗依从性和生活质量。作为血液净化领域的从业者，我们深知瘙痒并非简单的“皮肤问题”，而是尿毒症多系统紊乱在皮肤上的复杂体现。本文将从病理生理机制出发，系统梳理透析患者瘙痒的核心成因，并基于循证医学证据与临床实践经验，提出个体化、多靶点的综合治疗策略，以期为改善患者症状提供参考。02透析患者瘙痒的病理生理机制透析患者瘙痒的病理生理机制透析患者瘙痒的发病机制尚未完全阐明，目前普遍认为其是“尿毒症毒素潴留-免疫炎症失衡-神经敏化-皮肤屏障破坏”等多因素共同作用的结果。这一过程并非孤立存在，而是与肾脏替代治疗的特殊性密切相关，各机制间相互交叉、互为因果，形成了复杂的病理网络。1尿毒症毒素潴留：瘙痒的“物质基础”正常肾脏通过滤过、重吸收、分泌等功能维持内环境稳定，而当肾功能衰竭时，多种代谢产物蓄积，成为诱发瘙痒的直接或间接诱因。这些毒素按分子量可分为中小分子毒素和大分子毒素，其通过不同途径参与瘙痒的发生。1尿毒症毒素潴留：瘙痒的“物质基础”1.1甲状旁腺激素（PTH）相关机制PTH是尿毒症患者继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的核心指标，其水平与瘙痒严重程度呈正相关。PTH可通过多种途径诱发瘙痒：①直接刺激皮肤肥大细胞释放组胺、5-羟色胺等炎症介质，激活感觉神经末梢；②促进皮肤角质形成细胞增殖，导致角蛋白过度沉积，形成“尿毒症性皮肤改变”，刺激机械感受器；③增加皮肤钙盐沉积，引起神经末梢异位放电。我曾接诊一位透析15年的患者，其PTH水平持续＞2000pg/mL，全身瘙痒剧烈，皮肤增厚、脱屑，经甲状旁腺射频消融术后，PTH降至300pg/mL以下，瘙痒症状在2周内显著缓解，这一案例直观印证了PTH在瘙痒中的核心作用。1尿毒症毒素潴留：瘙痒的“物质基础”1.2中小分子毒素与炎症因子β2-微球蛋白（β2-MG）是中分子毒素的代表，其蓄积不仅引起淀粉样变，还可通过激活NF-κB信号通路，促进皮肤IL-6、TNF-α等促炎因子释放，增强痒觉信号传导。此外，晚期糖基化终末产物（AGEs）在皮肤沉积，通过与AGEs受体（RAGE）结合，诱导氧化应激反应，损伤感觉神经纤维；游离轻链、吲哚、酚类等小分子毒素则可直接刺激皮肤C神经纤维，产生痒觉。1尿毒症毒素潴留：瘙痒的“物质基础”1.3游离轻链与晚期糖基化终末产物（AGEs）多发性骨髓瘤或轻链相关肾病患者常伴游离轻链蓄积，其可形成免疫复合物沉积于皮肤，激活补体系统，引起炎症反应和组织损伤。AGEs则在透析患者中普遍升高，通过与角质形成细胞成纤维细胞表面的RAGE结合，诱导细胞凋亡和炎症因子释放，破坏皮肤屏障结构，间接加重瘙痒。2免疫炎症反应失衡：瘙痒的“放大器”尿毒症状态下，机体处于慢性炎症状态，免疫细胞功能紊乱及炎症介质释放是瘙痒持续进展的关键环节。2免疫炎症反应失衡：瘙痒的“放大器”2.1肥大细胞活化与组胺释放肥大细胞是皮肤免疫反应的重要效应细胞，其表面表达多种受体（如IgE受体、补体受体），可被毒素、炎症因子等激活后释放组胺、类胰蛋白酶、白三烯等介质。组胺通过结合H1受体直接诱发瘙痒，而类胰蛋白酶则可通过激活蛋白酶激活受体2（PAR-2），增强感觉神经元的兴奋性，形成“瘙痒-搔抓-炎症”恶性循环。值得注意的是，透析患者皮肤中肥大细胞数量显著增多，且活性增强，这可能是瘙痒顽固难治的重要原因。2免疫炎症反应失衡：瘙痒的“放大器”2.2T细胞亚群紊乱与细胞因子风暴尿毒症患者存在T细胞功能异常，Th1/Th2/Th17细胞比例失衡，IL-2、IL-6、IL-31、TNF-α等促炎因子水平升高。其中，IL-31近年来被证实是“瘙痒性细胞因子”，其通过与感觉神经元上的IL-31受体结合，直接激活痒觉传导通路。此外，调节性T细胞（Treg）数量减少，免疫抑制功能下降，进一步加剧炎症反应，使瘙痒症状持续存在。3神经系统敏化与重构：瘙痒的“信号传导异常”瘙痒的本质是感觉神经末梢受到刺激后，通过特定通路传递至中枢大脑皮层的过程。尿毒症状态下，周围神经和中枢神经系统均可发生病理改变，导致痒觉信号传导异常。3神经系统敏化与重构：瘙痒的“信号传导异常”3.1周围神经病变与C纤维激活尿毒症性周围神经病变（UNP）是透析患者的常见并发症，主要表现为感觉神经轴突变性和脱髓鞘。受损的C纤维（无髓鞘细神经纤维）是痒觉信号的主要传导通路，其阈值降低，对机械、化学等刺激的敏感性增高。同时，神经生长因子（NGF）水平升高，可促进C纤维末梢释放P物质、降钙素基因相关肽（CGRP）等神经肽，进一步放大痒觉信号。3神经系统敏化与重构：瘙痒的“信号传导异常”3.2中枢敏化与痒觉传导通路异常长期瘙痒信号输入可导致脊髓后角及大脑皮层（如扣带回、岛叶）神经元敏化，形成“记忆性瘙痒”。此时，即使轻微刺激（如衣物摩擦）也可诱发剧烈瘙痒，且瘙痒阈值降低，持续时间延长。功能性磁共振成像（fMRI）显示，瘙痒患者大脑中与情绪处理相关的区域（如前扣带回、杏仁核）激活增强，解释了瘙痒常伴随焦虑、烦躁等情绪反应的现象。4皮肤屏障功能障碍与微生态紊乱：瘙痒的“局部诱因”透析患者皮肤常处于“干燥-脱屑-瘙痒”的恶性循环中，皮肤屏障功能受损和微生态失衡是重要局部因素。4皮肤屏障功能障碍与微生态紊乱：瘙痒的“局部诱因”4.1皮肤干燥与角质层结构破坏尿毒症患者汗腺萎缩，皮脂腺分泌减少，导致皮肤角质层含水量降低（正常皮肤含水量为10%-30%，透析患者常＜5%）；同时，毒素蓄积抑制角质形成细胞的分化，导致角质层细胞间脂质（如神经酰胺、胆固醇）合成减少，屏障结构疏松。这种“砖墙结构”的破坏使皮肤经皮水分丢失（TEWL）增加，外界刺激物更易穿透，直接刺激感觉神经末梢。4皮肤屏障功能障碍与微生态紊乱：瘙痒的“局部诱因”4.2皮脂腺萎缩与抗菌肽减少慢性肾功能衰竭导致皮脂腺萎缩，皮肤表面皮脂膜变薄，抗菌肽（如cathelicidin）分泌减少，局部免疫功能下降，易合并细菌（如金黄色葡萄球菌）或真菌感染，感染灶释放的毒素可进一步加重瘙痒。4皮肤屏障功能障碍与微生态紊乱：瘙痒的“局部诱因”4.3皮肤菌群失调与局部炎症健康人皮肤菌群以表皮葡萄球菌、丙酸杆菌等为主，而透析患者因皮肤屏障破坏和免疫功能低下，菌群多样性降低，条件致病菌（如金黄色葡萄球菌）过度增殖。其分泌的肠毒素（如TSST-1）可激活T细胞，释放炎症因子，形成“菌群失调-局部炎症-瘙痒”的恶性循环。5透析相关因素与合并症影响：瘙痒的“加重条件”透析治疗本身及患者合并的基础疾病，可能成为瘙痒的诱发或加重因素。5透析相关因素与合并症影响：瘙痒的“加重条件”5.1透析不充分与透析器生物相容性透析不充分（如Kt/V＜1.2）导致毒素潴留，是瘙痒持续的基础。此外，透析器的生物相容性差异：铜仿膜等低生物相容性透析膜可激活补体系统，产生过敏毒素（C3a、C5a），刺激肥大细胞释放组胺；而聚砜膜等高生物相容性透析膜则可减少补体激活，降低瘙痒发生率。5透析相关因素与合并症影响：瘙痒的“加重条件”5.2透析液内毒素与微量元素异常透析液生产、储存过程中的内毒素污染（＞0.1EU/mL）可通过透析膜进入体内，激活单核巨细胞释放炎症因子；同时，透析液中铝、铜等微量元素蓄积，或锌、硒等元素缺乏，均可影响皮肤代谢和神经功能，诱发或加重瘙痒。5透析相关因素与合并症影响：瘙痒的“加重条件”5.3合并肝病、糖尿病等共病的作用透析患者常合并慢性肝病（如乙肝、丙肝），胆汁酸代谢异常可刺激皮肤神经末梢；合并糖尿病时，高血糖导致神经微血管病变，加重周围神经损伤，使瘙痒风险增加2-3倍。此外，甲状腺功能异常、贫血等也可能通过不同途径参与瘙痒的发生。6心理社会因素与瘙痒感知：瘙痒的“双向调节”瘙痒不仅是生理症状，还与心理状态密切相关。长期瘙痒导致睡眠障碍、焦虑抑郁，而负面情绪又可通过“下丘脑-垂体-肾上腺轴”（HPA轴）激活交感神经，释放皮质醇、去甲肾上腺素等物质，增强痒觉敏感性，形成“瘙痒-情绪-瘙痒”的恶性循环。部分患者因搔抓导致皮肤破损、感染，进一步加重心理负担，甚至产生社交恐惧，严重影响生活质量。03透析患者瘙痒的综合治疗策略透析患者瘙痒的综合治疗策略透析患者瘙痒的治疗需基于“多机制、多靶点、个体化”原则，在明确病因的基础上，联合非药物与药物治疗，同时关注透析模式优化、合并症管理及心理干预，以实现症状缓解与生活质量提升的双重目标。1非药物治疗：基础与核心非药物治疗是瘙痒管理的基础，其核心在于减少刺激、修复屏障、阻断恶性循环，适用于所有患者，尤其是轻中度瘙痒或作为药物治疗的辅助手段。1非药物治疗：基础与核心1.1个体化皮肤护理方案皮肤护理的目标是恢复屏障功能、减少外界刺激。具体措施包括：①温和清洁：使用pH5.5-6.5的弱酸性沐浴露，避免碱性肥皂或热水（＞37℃）洗澡，沐浴时间控制在5-10分钟，浴后轻轻拍干皮肤（勿摩擦），立即涂抹含神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸的“皮肤屏障修复乳”；②保湿干预：每日至少涂抹2次保湿剂，含尿素10%-20%或乳酸的制剂可软化角质，含甘油、透明质酸的可增加皮肤含水量；③避免刺激：穿着棉质宽松衣物，避免羊毛、化纤直接接触皮肤；勿搔抓（可剪短指甲、戴棉质手套），瘙痒剧烈时冷敷（15-20分钟/次）或轻拍缓解；④防晒：紫外线可加重皮肤炎症，外出需使用SPF30+、PA+++的广谱防晒霜。1非药物治疗：基础与核心1.2透析模式优化与充分性管理①透析充分性：定期监测Kt/V（目标≥1.2），对于低Kt/V患者，增加透析时间（如每周3次，每次4-4.5小时）或透析剂量，以减少毒素潴留；②高通量血液透析（HFHD）：使用高通量透析器（膜面积≥1.5m²，超滤系数≥20mL/hmmHg），增加中分子毒素（如β2-MG）的清除，研究显示HFHD可降低瘙痒发生率30%-40%；③血液透析滤过（HDF）：通过弥散和对流双重作用清除中、大分子毒素，尤其适用于合并SHPT或β2-MG蓄积的患者，一项多中心RCT显示，每周1次HDF联合常规HD，可使瘙痒评分降低50%以上；④血浆置换（PE）：用于合并高脂蛋白血症或游离轻链蓄积的患者，可快速清除致痒物质，但费用较高，需严格掌握适应证；⑤透析液优化：使用超纯透析液（内毒素＜0.03EU/mL），避免透析液污染；有条件者可进行碳酸氢盐透析，纠正代谢性酸中毒，减少皮肤刺激。1非药物治疗：基础与核心1.3生活方式与环境干预①饮食管理：限制磷摄入（＜800mg/日），避免高磷食物（如动物内脏、坚果、乳制品），必要时使用磷结合剂（如碳酸钙、司维拉姆）；控制钾、钠摄入，预防电解质紊乱；增加富含锌（如牡蛎、瘦肉）、硒（如海鲜、蘑菇）、维生素E（如坚果、植物油）的食物，改善皮肤代谢；②环境调整：保持室内湿度（40%-60%），使用加湿器；避免过度干燥或潮湿环境；③睡眠管理：建立规律作息，睡前避免咖啡、浓茶，瘙痒影响睡眠时可短期使用小剂量镇静剂（如唑吡坦）；④戒烟限酒：吸烟可加重皮肤微循环障碍，酒精可刺激血管扩张，诱发或加重瘙痒。2药物治疗：多靶点与个体化选择对于中重度瘙痒或非药物治疗无效者，需根据瘙痒机制选择药物，遵循“起始剂量小、逐渐加量、联合用药”原则，注意药物副作用及透析清除率。2药物治疗：多靶点与个体化选择2.1外用药物：局部症状的快速缓解外用药物适用于瘙痒局限或轻度患者，可减少全身用药副作用。①局部麻醉剂：利多卡因凝胶（2%-5%）或乳膏，可阻断感觉神经末梢传导，起效快（15-30分钟），作用维持2-4小时，每日2-3次，长期使用需注意皮肤吸收过量风险；②糖皮质激素：糠酸莫米松乳膏（0.1%）、氢化可的松乳膏（1%）等，适用于伴炎症的瘙痒（如湿疹样变），但长期使用可导致皮肤萎缩、毛细血管扩张，建议连续使用不超过2周；③钙调神经磷酸酶抑制剂：他克莫司软膏（0.1%）、吡美莫司乳膏（1%），通过抑制T细胞活化减轻炎症，尤其适用于面部、皱褶部位瘙痒，无皮肤萎缩副作用，但可能有灼烧感；④抗组胺药：苯海拉明霜、多塞平乳膏（5%），通过阻断H1受体缓解瘙痒，多塞平还可抑制5-羟色胺再摄取，对神经病理性瘙痒有效；⑤冷剂：薄荷脑乳膏（1%-3%）、樟脑乳膏，通过激活冷觉感受器（TRPM8）抑制痒觉传导，起效迅速，适用于急性瘙痒。2药物治疗：多靶点与个体化选择2.2口服药物：全身性瘙痒的系统性干预口服药物适用于中重度、泛发性瘙痒，需根据患者肝肾功能、合并症个体化选择。2药物治疗：多靶点与个体化选择2.2.1抗组胺药H1受体拮抗剂是传统的一线用药，但部分患者效果有限，可能与非组胺机制参与有关。①第一代抗组胺药：如苯海拉明（25-50mg，每日3次）、氯苯那敏（4mg，每日3次），可通过镇静作用缓解夜间瘙痒，改善睡眠，但易引起嗜睡、口干、尿潴留，老年患者及前列腺增生者慎用；②第二代抗组胺药：如西替利嗪（10mg，每日1次）、氯雷他定（10mg，每日1次）、非索非那定（60mg，每日2次），无中枢镇静作用，适合日间活动患者，但需注意肾功能调整剂量（如西替利嗋在eGFR＜30mL/min1.73m²时减半）。2药物治疗：多靶点与个体化选择2.2.2神经病理性瘙痒治疗药物加巴喷丁、普瑞巴林是治疗神经病理性瘙痒的一线药物，通过抑制电压门控钙通道，减少神经递质释放，降低中枢敏化。①加巴喷丁：起始剂量100mg，每日1次，根据耐受性逐渐加量至300-600mg，每日3次，最大剂量≤3600mg/日；需注意嗜睡、头晕、外周水肿副作用，透析患者需在透析后给药（因药物不透析清除）；②普瑞巴林：起始剂量50mg，每日1次，可增至75-150mg，每日2次，作用强度较加巴喷丁高，但嗜睡、体重增加副作用更明显，肾功能不全者需减量。2药物治疗：多靶点与个体化选择2.2.3阿片受体拮抗剂阿片系统在痒觉传导中起重要作用，μ阿片受体激动（如吗啡）可诱发瘙痒，而κ阿片受体激动和μ阿片受体拮抗可缓解瘙痒。①纳曲酮：μ阿片受体拮抗剂，起始剂量12.5mg，每日1次，若无耐受不良，3天后增至25mg，每日1次，最大剂量≤100mg/日；研究显示可降低50%以上患者的瘙痒评分，但可能引起恶心、腹痛，需从极小剂量起始；②纳美芬：长效阿片受体拮抗剂，18mg静脉注射后可维持24小时，适用于难治性瘙痒，但价格较高，需住院使用。2药物治疗：多靶点与个体化选择2.2.4活性维生素D及其类似物对于合并SHPT的瘙痒患者，活性维生素D可降低PTH水平，间接缓解瘙痒。①骨化三醇：0.25-0.5μg，每日1次，根据PTH、钙、磷水平调整剂量；②帕立骨化醇：选择性作用于甲状旁腺，较少引起高钙血症，起始剂量1-2μg，每周3次，透析后给药；③度卡骨化醇：无需活化，直接作用于维生素D受体，起始剂量5-10μg，每日1次。2药物治疗：多靶点与个体化选择2.2.5其他口服药物①丙硫氧嘧啶：300-400mg/日，分3次口服，通过抑制5-脱碘酶减少T4向T3转化，降低血清T3水平，适用于甲状腺功能正常的患者，机制可能与调节免疫有关，但需监测肝功能；②乌司他丁：一种广谱蛋白酶抑制剂，可抑制炎症介质释放，10万单位静脉滴注，每日1次，连续2周，对难治性瘙痒有一定效果；③中药制剂：如消风止痒颗粒、润燥止痒胶