重度蛋白质-能量消耗患者营养支持方案

重度蛋白质-能量消耗患者营养支持方案演讲人01重度蛋白质-能量消耗患者营养支持方案02重度蛋白质-能量消耗患者的临床特征与评估03营养支持目标的制定：从“纠正失衡”到“改善功能”04营养支持路径的选择：肠内优先，肠外补充05营养支持的动态监测与调整：从“静态方案”到“个体化管理”06特殊人群的营养支持：个体化策略的延伸07总结：重度PEW患者营养支持的核心逻辑与人文关怀目录01重度蛋白质-能量消耗患者营养支持方案重度蛋白质-能量消耗患者营养支持方案在临床工作中，我们常面临这样一类患者：他们因晚期恶性肿瘤、终末期器官功能衰竭、严重创伤或感染等疾病，处于进行性的蛋白质-能量消耗（Protein-EnergyWasting,PEW）状态。表现为进行性消瘦、肌肉萎缩、免疫力低下，甚至多器官功能衰竭。这类患者的营养支持不仅关系到治疗效果，更直接影响生存质量与预后。作为临床营养师与专科医师，我深知营养支持在此类患者管理中的核心地位——它不是简单的“补充营养”，而是通过精准评估、个体化方案设计与动态调整，打破“恶性循环”，为机体争取修复与代偿的机会。本文将结合临床实践与循证依据，系统阐述重度PEW患者的营养支持策略，旨在为同行提供一套全面、严谨且可操作的参考框架。02重度蛋白质-能量消耗患者的临床特征与评估1重度PEW的定义与核心病理生理机制重度PEW是指因疾病导致的持续、严重的蛋白质与能量负平衡，其本质是“代谢紊乱驱动下的组织消耗”。不同于单纯饥饿，重度PEW的代谢特征更为复杂：在炎症因子（如TNF-α、IL-1、IL-6）作用下，机体处于“高分解代谢”状态，肌肉蛋白分解速率显著大于合成速率（负氮平衡可达10-15g/d），同时脂肪动员加速，糖异生增加，最终导致瘦组织群（LeanBodyMass,LBM）大量丢失。当LBM减少超过30%时，患者可出现严重功能障碍，甚至死亡。临床中，重度PEW的诊断需结合疾病基础、代谢指标与功能状态：①疾病基础：如终末期肾病（eGFR<15ml/min）、晚期肿瘤（恶液质）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期、严重创伤（ISS≥16分）等；②代谢指标：连续3个月体重下降>5%（或体重指数BMI<18.5kg/m²），1重度PEW的定义与核心病理生理机制且血清白蛋白<28g/L、前白蛋白<100mg/L、转铁蛋白<1.5g/L；③功能状态：握力<男性28kg、女性18kg，6分钟步行距离<300m，或日常生活活动评分（ADL）<60分。这类患者往往合并“食欲不振-摄入减少-消耗增加-进一步消耗”的恶性循环，营养支持需打破此循环，而非单纯“增加摄入”。2全面评估：营养支持决策的基石对重度PEW患者的评估需遵循“多维、动态、个体化”原则，涵盖疾病、营养、代谢、功能四大维度，为后续方案制定提供依据。2全面评估：营养支持决策的基石2.1疾病状态评估：明确PEW的驱动因素不同疾病导致的PEW机制各异，需针对性评估：-肿瘤患者：重点关注肿瘤类型（如消化道肿瘤更易合并营养不良）、分期（晚期患者PEW发生率高达80%）、治疗方案（化疗/放疗可加重黏膜炎、厌食）。需评估肿瘤负荷（如肿瘤标志物、影像学检查）及治疗相关不良反应（如恶心、呕吐、腹泻）。-慢性肾病（CKD）患者：PEW与尿蛋白丢失（尤其是白蛋白）、代谢性酸中毒（促进肌肉分解）、胰岛素抵抗及微炎症状态相关。需监测24小时尿蛋白定量、血气分析、甲状旁腺激素（PTH）水平。-COPD患者：呼吸肌做功增加（能量消耗较正常人增加20-50%）、慢性缺氧与高碳酸血症影响蛋白质合成，常合并“呼吸肌疲劳-呼吸衰竭”风险。需评估肺功能（FEV1、PaCO2）、呼吸肌力量（最大吸气压MIP、最大呼气压MEP）。2全面评估：营养支持决策的基石2.1疾病状态评估：明确PEW的驱动因素-创伤/感染患者：创伤后早期（1-3天）为“高排低阻”高代谢状态，能量消耗可达静息能耗（REE）的1.5-2倍；后期若合并脓毒症，可出现“难治性低蛋白血症”。需监测感染指标（PCT、CRP）、血流动力学（MAP、CVP）及器官功能（乳酸、肌酐）。2全面评估：营养支持决策的基石2.2营养评估：量化“消耗”与“储备”营养评估是判断营养支持“是否需要”及“支持强度”的核心，需结合主观与客观指标：-主观评估：采用主观全面评定法（SGA），通过体重变化（近6个月下降>10%为重度）、饮食变化（摄入量较平时减少>50%）、消化道症状（持续恶心、呕吐）、功能状态（活动能力下降）等6个维度，将患者分为A（营养良好）、B（可疑营养不良）、C（重度营养不良）。重度PEW患者通常为SGAC级。-客观指标：-人体测量：体重（实际体重/理想体重%<90%为营养不良）、BMI（<18.5kg/m²提示重度营养不良）、上臂围（AC<21cm，男性；<18.5cm，女性）、三头肌皮褶厚度（TSF<8mm，男性；<15mm，女性）。2全面评估：营养支持决策的基石2.2营养评估：量化“消耗”与“储备”-生化指标：血清白蛋白（半衰期21天，反映慢性营养状态，<28g/L提示重度缺乏）、前白蛋白（半衰期2-3天，反映近期营养变化，<100mg/L提示不足）、转铁蛋白（半衰期8-10天，结合铁饱和度<15%提示缺乏）、视黄醇结合蛋白（半衰期10-12小时，敏感度高但受肾功能影响）。-肌少症评估：肌少症是PEW的核心特征，需结合“肌肉质量”（双能X线吸收法DXA检测appendicularskeletalmusclemass,ASMM；生物电阻抗分析法BIA检测相位角<5提示肌肉减少）、“肌肉力量”（握力，用电子握力计测量，三次取最大值）、“躯体功能”（步速<0.8m/s提示功能下降）。2全面评估：营养支持决策的基石2.3代谢评估：精准计算能量与蛋白质需求重度PEW患者的代谢特点决定其营养支持需“避免过度喂养”，同时满足合成代谢需求：-能量需求：间接测热法（IC）是测量静息能量消耗（REE）的金标准，若无法实施，可采用公式估算：-Harris-Benedict公式（H-B）：男性REE=66.473+13.751×体重（kg）+5.003×身高（cm）-6.755×年龄（岁）；女性REE=65.095+9.563×体重（kg）+1.849×身高（cm）-4.675×年龄（岁），再根据活动系数与应激程度调整（无应激×1.0，轻度应激×1.1-1.3，重度应激×1.3-1.5）。-对于肿瘤患者，需考虑“肿瘤因子”对代谢的影响，可采用“校正因子”：非活动性肿瘤×1.1，进行性肿瘤×1.3。2全面评估：营养支持决策的基石2.3代谢评估：精准计算能量与蛋白质需求-关键原则：避免过度喂养（能量供给>REE×1.5可加重肝脏负担、CO2生成增加，加重呼吸衰竭风险），重度PEW患者初始能量供给可设定为REE×1.1-1.3，逐步调整。-蛋白质需求：重度PEW患者处于高分解代谢状态，蛋白质需求显著增加，目标为1.2-2.0g/kg/d（理想体重）。合并感染、创伤时可达2.0-2.5g/kg/d，其中优质蛋白（含支链氨基酸BCAA丰富的乳清蛋白、鱼蛋白）应占50%以上。需注意：肾功能不全患者（eGFR<30ml/min）需限制蛋白质（0.6-0.8g/kg/d），同时补充α-酮酸；肝功能衰竭患者需避免芳香族氨基酸（如酪氨酸、苯丙氨酸），增加支链氨基酸比例。2全面评估：营养支持决策的基石2.4功能评估：明确营养支持的“终极目标”营养支持的最终目标是改善功能状态，而非单纯提高实验室指标。需评估：-日常生活活动能力（ADL）：采用Barthel指数（BI），<40分提示重度依赖，需重点关注吞咽功能与喂养方式。-吞咽功能：对意识清醒、可经口进食患者，采用洼田饮水试验（I级：1次喝完，无呛咳；II级：分2次以上喝完，无呛咳；III级：能喝完，但有呛咳；IV级：喝不完，有呛咳；V级：频繁呛咳，无法喝完）。III级以上需改用肠内营养（EN）或调整食物性状（如稠化液体）。-呼吸功能：对COPD或呼吸衰竭患者，需监测呼吸商（RQ，IC测量，正常0.85-0.95，RQ>1.0提示碳水化合物供能过多，CO2生成增加；RQ<0.8提示脂肪供能为主，需警惕酮症）。03营养支持目标的制定：从“纠正失衡”到“改善功能”营养支持目标的制定：从“纠正失衡”到“改善功能”在全面评估基础上，营养支持目标需分阶段、个体化制定，避免“一刀切”。1短期目标（1-2周）：打破“恶性循环”，稳定内环境重度PEW患者常合并“水电解质紊乱、低蛋白血症、免疫功能低下”，短期目标为：-纠正负氮平衡：通过足量蛋白质供给（1.5-2.0g/kg/d）与适当能量支持（REE×1.2），使血尿素氮（BUN）逐步下降，血尿素氮/肌酐（BUN/Cr）比值<20（正常值10-20）。-改善水电解质紊乱：低蛋白血症（白蛋白<25g/L）需补充人血白蛋白（10-20g/d，连续3-5天）以维持胶体渗透压，同时限制钠摄入（<2g/d），避免水钠潴留；低钾（<3.5mmol/L）、低磷（<0.8mmol/L）需静脉补充（氯化钾1-2g/d，甘油磷酸钠10ml/d），警惕“再喂养综合征”（RefeedingSyndrome，表现为低磷、低钾、低镁及葡萄糖耐受不良）。-控制炎症反应：通过ω-3多不饱和脂肪酸（EPA+DHA，0.1-0.2g/kg/d）调节炎症因子释放，降低CRP、IL-6水平，改善免疫功能。2中期目标（2-4周）：增加瘦组织群，提升代谢储备短期目标达成后，需逐步调整方案，促进蛋白质合成：-增加蛋白质供给：在耐受前提下，蛋白质需求可提升至2.0-2.5g/kg/d（如肿瘤患者联合使用支链氨基酸BCAA，3.15g/100kcal），同时补充亮氨酸（Leu，2-3g/d），激活mTOR信号通路，促进肌肉蛋白合成。-优化能量来源：碳水化合物供能比控制在50%-55%（避免过量），脂肪供能比30%-35%（中长链脂肪乳MCT/LCT1:1，提供必需脂肪酸），减少葡萄糖输注速率（<4mg/kg/min），避免高血糖（血糖目标7-10mmol/L，糖尿病患者<12mmol/L）。-联合代谢调节剂：对食欲极差患者，可使用小剂量甲地孕酮（160mg/d，改善食欲）或皮质类固醇（地塞米松2-4mg/d，短期使用，注意副作用）。3长期目标（>4周）：改善功能状态，提高生存质量营养支持的终极目标是恢复功能与生活质量，需结合康复训练：-功能恢复：通过营养支持与抗阻训练（如弹力带训练、坐位踏车），逐步提高握力（目标较基线增加>10%）、6分钟步行距离（目标较基线增加>50m）。-生存质量：采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量核心问卷（EORTCQLQ-C30）或SF-36量表评估，重点关注“食欲”“睡眠”“日常活动能力”维度，目标评分较基线提高>20%。-原发病治疗：营养支持是原发病治疗的“辅助手段”，需与手术、化疗、放疗等同步进行（如肿瘤患者化疗期间，营养支持可减少治疗相关不良反应，提高耐受性）。04营养支持路径的选择：肠内优先，肠外补充营养支持路径的选择：肠内优先，肠外补充营养支持路径分为肠内营养（EN）和肠外营养（PN），需根据患者胃肠功能、疾病状态及个体需求选择。国际指南（ESPEN、ASPEN）均推荐：只要胃肠功能存在，优先选择EN，因其符合生理、保护肠道屏障、降低感染风险。1肠内营养（EN）：首选路径的适用条件与实施策略1.1EN的适用证与禁忌证-绝对适用证：吞咽功能障碍（如脑卒中后、重症肌无力）、胃肠道功能存在但经口摄入不足（如肿瘤导致的机械性梗阻、放射性肠炎）、短肠综合征（术后残留肠道>100cm）、高代谢状态（如严重烧伤、脓毒症）。-相对适用证：患者因食欲不振、恶心呕吐等原因，经口摄入量<目标需求的60%，且预计持续>7天。-禁忌证：肠梗阻（机械性麻痹性）、严重腹腔感染（未控制）、消化道穿孔、短肠综合征（残留肠道<50cm）、严重腹胀（腹围>90cm，肠鸣音消失）、顽固性呕吐（>500ml/d）。1肠内营养（EN）：首选路径的适用条件与实施策略1.2EN的输注方式与配方选择-输注方式：-鼻饲管：适用于短期（<4周）EN支持，首选鼻胃管（NGT），但误吸风险高（尤其意识障碍患者）；对误吸风险高者（如COPD、脑卒中），推荐鼻肠管（Ni-T），通过X线或内镜确认位置（Treitz韧带远端20cm）。-造口术：长期（>4周）EN支持，需考虑胃造口（PEG）或空肠造口（PEJ），PEG适用于胃功能良好者，PEJ适用于胃潴留或误吸风险高者。-输注泵：推荐使用肠内营养输注泵，以“持续滴注”为主（初始速率20-30ml/h，每4-6小时增加10-20ml/h，目标速率80-120ml/h），避免“推注式”（易导致腹胀、腹泻）。-配方选择：1肠内营养（EN）：首选路径的适用条件与实施策略1.2EN的输注方式与配方选择-标准配方：含整蛋白（如酪蛋白、大豆蛋白）、长链脂肪乳（LCT）、碳水化合物（麦芽糖糊精），适用于胃肠功能正常者（如普通肿瘤、CKD非透析患者）。-高蛋白配方：蛋白质含量20%-25%（标准配方为12%-15%），适用于重度PEW、术后患者（如骨科大手术后、胃肠术后吻合口愈合期）。-疾病特异性配方：-肿瘤配方：添加ω-3PUFA（EPA+DHA，1.5-3.0g/d）、核苷酸、精氨酸，调节免疫，抑制肿瘤生长（注意：晚期恶液质患者需避免高剂量精氨酸，可能促进肿瘤代谢）。-糖尿病配方：碳水化合物来源为缓释淀粉（如玉米淀粉、麦芽糊精），血糖生成指数（GI）低，添加膳食纤维（10-15g/d），减少血糖波动。1肠内营养（EN）：首选路径的适用条件与实施策略1.2EN的输注方式与配方选择010203-肺病配方：碳水化合物供能比<40%（减少CO2生成），脂肪供能比>35%（中链脂肪乳MCT，提供快速能源），适用于COPD合并呼吸衰竭患者。-肾病配方：蛋白质含量0.3-0.6g/kg/d（低蛋白），添加α-酮酸（0.1-0.2g/kg/d），必需氨基酸（EAA）8-12g/d，适用于CKD4-5期非透析患者。-特殊配方：对于乳糜泻患者，需无麸质配方；短肠综合征患者，需短肽型（如百普力）或氨基酸型（如维沃）配方（预消化，易吸收）。1肠内营养（EN）：首选路径的适用条件与实施策略1.3EN的并发症预防与管理-胃肠道并发症（最常见，发生率约10%-30%）：-腹胀、腹泻：原因包括输注过快、高渗溶液、低蛋白血症、菌群失调。预防措施：初始低浓度（10%EN液）、低速率（20ml/h），逐步递增；添加益生菌（如双歧杆菌三联活菌，6g/d）或益生元（如低聚果糖，5-10g/d）；纠正低蛋白血症（白蛋白>30g/L后再启动EN）。-恶心、呕吐：原因包括胃潴留、配方渗透压过高。预防措施：采用鼻肠管输注；使用等渗配方（渗透压<300mOsm/L）；输注前抽吸胃内容物（残液量>200ml时暂停输注，使用促胃动力药如甲氧氯普胺10mg静脉推注）。-误吸（最严重并发症，死亡率高达20%-40%）：原因包括意识障碍、胃排空延迟、鼻饲管位置不当。预防措施：对误吸高风险患者，采用鼻肠管输注；输注时抬高床头30-45；持续监测胃残留量（每4小时1次，>200ml暂停输注）。1肠内营养（EN）：首选路径的适用条件与实施策略1.3EN的并发症预防与管理-代谢并发症：包括高血糖（EN液葡萄糖浓度过高）、低磷血症（EN不含足够磷）、电解质紊乱（EN液中钾、镁含量不足）。预防措施：EN液中添加电解质（钾3-4mmol/1000kcal，镁1-2mmol/1000kcal），定期监测血气分析、电解质。2肠外营养（PN）：补充路径的适用条件与实施策略当EN不可行（如肠梗阻、短肠综合征<50cm）或EN无法满足目标需求的60%时，需启动PN支持。PN是“双刃剑”，需严格把握适应证，避免滥用。2肠外营养（PN）：补充路径的适用条件与实施策略2.1PN的适应证与禁忌证-绝对适应证：短肠综合征（残留肠道<50cm）、高流量肠瘘（瘘液>500ml/d）、麻痹性肠梗阻（>7天）、急性坏死性胰腺炎（无法耐受EN）、严重放射性肠炎（黏膜广泛坏死）。-相对适应证：EN支持不足（目标需求的60%），且预计持续>7天（如大剂量化疗后、骨髓移植后）。-禁忌证：严重水电解质紊乱未纠正、肝肾功能衰竭（未透析）、心功能衰竭（未控制）、严重凝血功能障碍（INR>4.0）。0102032肠外营养（PN）：补充路径的适用条件与实施策略2.2PN的配方设计与输注途径-配方设计：PN需“个体化”定制，核心为“能量-蛋白质-电解质-微量营养素”的平衡：-能量：同EN要求，初始REE×0.8，逐步增加至REE×1.2-1.5；脂肪乳提供30%-40%能量（20%脂肪乳250ml含能量500kcal，提供必需脂肪酸EFA2.5g）。-蛋白质：氨基酸溶液是PN的唯一氮源，需选择“平衡型氨基酸”（含8种必需氨基酸+2种条件必需氨基酸），浓度有3.5%、5%、8.5%（8.5%适用于外周静脉，3.5%适用于中心静脉），剂量1.2-2.0g/kg/d。-碳水化合物：葡萄糖是主要来源，初始输注速率<3mg/kg/min（避免高血糖），最大输注速率≤7mg/kg/min；需补充胰岛素（按4-6g葡萄糖：1U胰岛素比例，根据血糖调整）。2肠外营养（PN）：补充路径的适用条件与实施策略2.2PN的配方设计与输注途径-脂肪乳：首选“中长链脂肪乳（MCT/LCT）”，MCT快速氧化，不依赖肉碱，适合肝功能障碍患者；ω-3鱼油脂肪乳（如Omegaven）适用于需要调节免疫的患者（0.1-0.2g/kg/d）。-电解质：根据血生化结果调整，钾（3-5mmol/1000kcal）、钠（100-150mmol/1000kcal）、镁（1-2mmol/1000kcal）、钙（2-3mmol/1000kcal）、磷（10-20mmol/1000kcal，需添加甘油磷酸钠）。-微量营养素：包括水溶性维生素（维生素B1、B2、B6、B12、C等，水乐维他1支/天）、脂溶性维生素（维生素A、D、E、K，维他利匹特1支/天）、微量元素（铜、锌、硒、锰、铬，安达美1支/天）。1232肠外营养（PN）：补充路径的适用条件与实施策略2.2PN的配方设计与输注途径-输注途径：-中心静脉：适用于长期（>14天）PN支持，首选经颈内静脉/锁骨下静脉置入中心静脉导管（CVC），或经外周静脉置入中心静脉导管（PICC，适用于中短期PN）。需注意无菌操作，避免导管相关血流感染（CRBSI，发生率<1‰/天）。-外周静脉：适用于短期（<7天）PN支持，渗透压<900mOsm/L（避免静脉炎），需选择前臂或手背粗静脉，24小时更换输液部位。2肠外营养（PN）：补充路径的适用条件与实施策略2.3PN的并发症预防与管理-导管相关并发症：-导管相关血流感染（CRBSI）：表现为发热（>38℃）、寒战、导管出口处红肿。预防措施：严格无菌操作（置管时最大无菌屏障），每日更换敷料（透明敷料每7天更换，纱布每2天更换），不常规使用抗生素封管。治疗措施：立即拔管，尖端培养+血培养，根据药敏结果使用抗生素（如万古霉素、头孢他啶）。-静脉血栓形成：表现为置管侧肢体肿胀、疼痛。预防措施：首选颈内静脉（血栓发生率低于锁骨下静脉），避免在下肢置管，每日观察肢体周径。治疗措施：低分子肝素抗凝（如依诺肝素4000IU皮下注射，每12小时1次）。-代谢并发症：2肠外营养（PN）：补充路径的适用条件与实施策略2.3PN的并发症预防与管理-再喂养综合征：PN患者因长期禁食，突然提供大量葡萄糖，导致磷、钾、镁转移至细胞内，引发低磷血症（<0.8mmol/L）、低钾血症（<3.0mmol/L）、低镁血症（<0.5mmol/L）及心力衰竭、呼吸衰竭。预防措施：启动PN前纠正电解质紊乱（磷、钾、镁补充至正常低限），初始能量为目标的50%，逐步递增，持续监测电解质（每6-12小时1次，连续3天）。-肝损害：表现为转氨酶升高（ALT>3倍正常值）、胆汁淤积（ALP>2倍正常值）。原因包括过量葡萄糖、氨基酸失衡、缺乏胆汁刺激。预防措施：葡萄糖供能比<60%，添加ω-3PUFA（0.1-0.2g/kg/d），避免长期PN（>4周），若出现胆汁淤积，可尝试熊去氧胆酸（150mg，每日3次）。2肠外营养（PN）：补充路径的适用条件与实施策略2.3PN的并发症预防与管理-高血糖：PN患者高血糖发生率达30%-50%，原因包括胰岛素抵抗、外源性胰岛素不足。预防措施：使用胰岛素泵持续输注胰岛素，目标血糖7-10mmol/L，每2-4小时监测血糖，调整胰岛素剂量。05营养支持的动态监测与调整：从“静态方案”到“个体化管理”营养支持的动态监测与调整：从“静态方案”到“个体化管理”营养支持方案并非一成不变，需根据患者耐受性、代谢状态、功能恢复情况动态调整，实现“精准营养”。1监测频率与指标-每日监测：生命体征（体温、心率、血压、呼吸频率）、出入量（尿量、粪便量、呕吐物量、引流量）、血糖（三餐前+睡前，PN患者每4小时1次）、电解质（钾、钠、氯，每日1次）。-每周监测：体重（清晨空腹、排便后）、人体测量（上臂围、三头肌皮褶厚度）、血常规（白细胞、血红蛋白、血小板）、肝肾功能（ALT、AST、BUN、Cr）、营养指标（前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白）、炎症指标（CRP、PCT）。-每月监测：DXA/BIA（肌肉质量、体脂分布）、6分钟步行试验、握力、生活质量评分（如EORTCQLQ-C30）。2方案调整原则-能量调整：若体重稳定（每周变化<1%）且前白蛋白逐渐上升（每周增加>10mg/L），提示能量供给适当；若体重持续下降（每周>1%）且CRP持续升高，提示能量不足，需增加10%-20%能量供给；若出现高血糖（>12mmol/L）或CO2潴留（PaCO2>50mmHg），提示能量过多，需减少10%-20%能量供给。-蛋白质调整：若尿尿素氮（UUN）逐渐下降（<10g/d）且握力增加（每周>1kg），提示蛋白质供给适当；若UUN持续升高（>15g/d）且血尿素氮（BUN）上升，提示蛋白质过量（尤其肾功能不全患者），需减少蛋白质供给；若前白蛋白持续低（<100mg/L）且无明显感染，提示蛋白质不足，需增加0.2-0.3g/kg/d。2方案调整原则-路径调整：若EN耐受良好（无腹胀、腹泻、误吸），且满足目标需求的80%，可逐渐减少PN支持；若EN无法满足目标需求的60%，且持续>7天，需增加PN支持或联合EN（“重叠营养支持”，PN提供20%-30%能量）。06特殊人群的营养支持：个体化策略的延伸特殊人群的营养支持：个体化策略的延伸不同疾病背景的重度PEW患者，营养支持策略需针对性调整，避免“通用方案”。1晚期肿瘤患者：从“积极支持”到“缓和医疗”晚期肿瘤患者是重度PEW的高发人群，营养支持需结合疾病分期、治疗意愿及生存预期：-预期生存>3个月：以“积极支持”为主，采用高蛋白（1.5-2.0g/kg/d）、高能量（REE×1.2-1.3）配方，联合ω-3PUFA（EPA+DHA2.0g/d）与甲地孕酮（160mg/d，改善食欲），目标为改善生活质量、延长生存期。-预期生存<3个月：以“缓和医疗”为主，重点控制症状（如恶心、呕吐、疼痛），营养支持以“舒适”为目标：若患者有吞咽困难，可改用软食、匀浆膳；若完全无法经口进食，需与家属充分沟通，选择是否启动EN/PN（避免“过度医疗”增加痛苦）。-关键注意事项：避免使用“高精氨酸配方”（可能促进肿瘤生长）；化疗期间，营养支持需调整时间（如化疗前1天、化疗后3天减少摄入，避免加重恶心呕吐）。2老年PEW患者：从“营养补充”到“功能维护”老年患者（>65岁）常合并“多病共存、多重用药、吞咽障碍”，营养支持需兼顾“营养”与“功能”：-蛋白质需求：老年人蛋白质消化吸收率下降，需“优质蛋白+分次补充”（每日4-5次，每次20-30g，如早餐加鸡蛋、午餐加鱼肉、睡前加乳清蛋白粉），目标1.2-1.5g/kg/d。-吞咽管理：对轻度吞咽困难，采用“稠化液体”（如pudding稠度、蜂蜜稠度）、“食物质地调整”（软饭、剁碎食物）；对重度吞咽困难，尽早启动EN（鼻肠管），避免“经口进食呛咳-吸入性肺炎”风险。-联合康复：营养支持需与抗阻训练（弹力带、坐位起立）、平衡训练（太极、直线行走）结合，目标为“预防肌少症、降低跌倒风险”（跌倒发生率降低>30%）。3重度创伤患者：从“早期复苏”到“合