重症尿路感染抗生素疗程优化方案

重症尿路感染抗生素疗程优化方案演讲人01重症尿路感染抗生素疗程优化方案02重症尿路感染的定义与临床意义：优化疗程的现实需求重症尿路感染的定义与临床意义：优化疗程的现实需求重症尿路感染（severeurinarytractinfection，sUTI）是指尿路感染伴发全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症（sepsis）或脓毒性休克（septicshock），以及合并尿路梗阻、肾盂积脓、肾功能急性损伤等局部严重并发症的一类临床急症。据全球疾病负担研究（GBD）数据，sUTI占社区获得性脓毒症的15%-20%，医院获得性脓毒症的8%-12%，其病死率在未及时干预情况下可达20%-40%，显著高于非复杂性尿路感染（<1%）[1]。在临床实践中，我们常遇到因延误诊断、抗生素选择不当或疗程过长/过短导致病情恶化的病例：一位68岁糖尿病男性患者，因“寒战、高热、腰痛3天”入院，初始经验性使用左氧氟沙星，48小时后症状无缓解，血培养提示产ESBLs大肠杆菌，最终调整为美罗培南，重症尿路感染的定义与临床意义：优化疗程的现实需求疗程延长至14天方才控制感染——这一案例折射出sUTI抗生素疗程优化的紧迫性：疗程不足易致复发和耐药，疗程过长则会增加不良反应（如肾毒性、艰难梭菌感染）、医疗负担及耐药菌选择压力[2]。因此，基于病原学、宿主因素及感染动态的个体化疗程优化，是改善sUTI患者预后的核心策略。03重症尿路感染的病原学与耐药现状：疗程制定的基石主要病原体谱系与分布特点sUTI的病原体谱系与感染来源（社区/医院）、患者基础疾病（如糖尿病、尿路畸形）及医疗暴露史（如导尿、手术）密切相关。社区获得性sUTI（CA-sUTI）以革兰阴性杆菌为主，占比约70%-80%，其中大肠杆菌（Escherichiacoli）最为常见（50%-60%），其次为肺炎克雷伯菌（Klebsiellapneumoniae，10%-15%）、变形杆菌属（Proteusspp.，5%-8%）[3]；医院获得性sUTI（HA-sUTI）则更易出现多重耐药（MDR）菌株，如铜绿假单胞菌（Pseudomonasaeruginosa，8%-12%）、鲍曼不动杆菌（Acinetobacterbaumannii，5%-10%）及肠球菌属（Enterococcusspp.，10%-15%）[4]。值得注意的是，真菌性尿路感染（如念珠菌属）在免疫抑制患者（如长期使用激素、化疗）或长期留置导尿管患者中占比可达5%-10%，且病死率高达30%-50%[5]。耐药趋势与挑战全球耐药监测数据显示，sUTI病原体的耐药率呈持续上升趋势，尤其以肠杆菌科细菌中的超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）和碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）最为严峻。2022年CHINET中国细菌耐药监测网显示，大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率分别为43.5%和35.8%，CRE检出率分别为1.8%和25.6%[6]；在ICU患者中，CRE对碳青霉烯类药物的耐药率已超过40%[7]。此外，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的复杂性尿路感染占比约3%-5%，万古霉素中介金黄色葡萄球菌（VISA）和耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）虽罕见，但治疗选择极为有限[8]。这种耐药形势使得传统“广覆盖、长疗程”的经验性治疗策略面临巨大挑战，迫使我们必须通过精准的病原学诊断和动态的疗程调整来平衡疗效与安全性。04重症尿路感染的初始评估与病原学诊断：精准疗程的前提临床评估：识别重症指标与危险因素sUTI的初始评估需兼顾全身炎症反应、器官功能损害及尿路局部并发症。全身指标包括：①体温＞38℃或＜36℃，心率＞90次/分，呼吸频率＞20次/分，外周血白细胞＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L（符合SIRS诊断标准）；②脓毒症相关序贯器官功能评分（SOFA）≥2分，或急性生理与慢性健康评分（APACHEII）≥8分[9]。局部危险因素包括：尿路结石、肿瘤、前列腺增生、神经源性膀胱、尿路器械操作史（如导尿、膀胱镜检查）及尿路解剖异常[10]。我们曾接诊一例45岁女性患者，因“腰痛、少尿2天”入院，SOFA评分4分（呼吸频率25次/分、PaO₂/FiO₂300、血小板降低），超声提示双侧肾盂积脓，紧急经皮肾穿刺造瘘后感染方才控制——这一案例强调，早期识别尿路梗阻等可逆因素对缩短疗程、改善预后至关重要。病原学标本采集：提升诊断准确性的核心病原学诊断是sUTI抗生素疗程优化的“导航仪”。标本采集需遵循“无菌、及时、足量”原则：①清洁中段尿（clean-catchmidstreamurine，CCMU）：适用于无尿路器械操作的患者，菌落计数≥10⁵CFU/mL可诊断尿路感染，但重症患者因脱水或使用利尿剂，菌落计数可能偏低（≥10³CFU/mL亦有意义）[11]；②导尿管尖端或膀胱穿刺尿：对于留置导尿管患者，导尿管尖端培养菌落计数≥10³CFU/mL或膀胱穿刺尿定性培养阳性，具有确诊价值[12]；③血培养：合并脓毒症或怀疑尿源性菌血症时，需在抗生素使用前不同部位抽取2套血培养，阳性率可达20%-30%[13]。值得注意的是，尿常规中白细胞酯酶（LE）和硝酸盐还原试验虽快速，但特异性仅约60%-70%，不能单独作为sUTI的诊断依据[14]。快速病原学检测技术：缩短疗程的“加速器”传统病原学培养（细菌+真菌）需24-72小时，难以满足重症患者的时效需求。近年来，快速检测技术的发展显著提升了诊断效率：①基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOFMS）：可直接从阳性培养物中鉴定病原体，鉴定时间缩短至30分钟-2小时，准确率＞95%[15]；②多重PCR技术：可快速检测常见尿路病原体（如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌）及耐药基因（如ESBLs、KPC、NDM），2-4小时内出结果，指导早期目标性治疗[16]；③宏基因组二代测序（mNGS）：对血、尿等标本进行无培养扩增，可检测罕见病原体（如真菌、病毒）及混合感染，尤其适用于免疫抑制患者或培养阴性的重症感染[17]。我们在一例“高热、休克原因待查”患者中，通过mNGS在尿液中检出烟曲霉，及时调整两性霉素B脂质体，患者最终脱离危险——这一案例印证了快速检测技术对缩短疗程、改善预后的关键作用。05经验性抗生素治疗策略：重症患者的“黄金窗口期”经验性抗生素选择的原则与方案sUTI的经验性治疗需覆盖可能的MDR病原体，遵循“重拳猛击、降阶梯治疗”原则，即在初始阶段使用广谱强效抗生素控制感染，一旦病原学明确，迅速调整为窄谱敏感药物。根据IDSA指南及中国专家共识，方案选择需结合感染来源（社区/医院）、耐药风险因素（如近期住院、抗生素使用史、尿路器械操作）[18]：1.社区获得性sUTI（无MDR风险因素）：推荐第三代头孢菌素（如头孢曲松）±氨基糖苷类（如阿米卡星），或氟喹诺酮类（如左氧氟沙星、环丙沙星）[19]。但需注意，氟喹诺酮类在老年人、糖尿病患者中可能增加肌腱损伤和血糖紊乱风险，需权衡利弊。2.社区获得性sUTI（有MDR风险因素）：推荐β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如哌拉西林他唑巴坦）±氨基糖苷类，或碳青霉烯类（如厄他培南）[20]。经验性抗生素选择的原则与方案3.医院获得性sUTI或MDR高风险患者：推荐抗假单胞菌β-内酰胺类（如头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦）±氨基糖苷类/氟喹诺酮类，或碳青霉烯类（如美罗培南、亚胺培南）[21]。剂量调整与给药途径：基于PK/PD的个体化方案抗生素的疗效不仅取决于药物选择，更依赖于其药代动力学/药效动力学（PK/PD）特性。重症患者常因低蛋白血症、液体复苏、器官功能障碍导致药物分布容积和清除率改变，需根据肾功能、体重等因素调整剂量[22]：-肾功能不全患者：氨基糖苷类（如阿米卡星）需根据肌酐清除率（CrCl）调整给药间隔（如CrCl30-50mL/min时q48h，10-29mL/min时q72h）；万古霉素需维持谷浓度10-20μg/mL，避免肾毒性[23]。-脓毒症休克患者：早期液体复苏可能导致药物稀释，建议首剂负荷剂量（如万古霉素15-20mg/kg），后续根据血药浓度调整[24]。-给药途径：轻中度sUTI可口服或肌注给药，但重度脓毒症或血流动力学不稳定患者需静脉给药，确保药物快速达到有效血药浓度[25]。经验性治疗后的疗效评估与降阶梯初始经验性治疗48-72小时后需进行疗效评估，指标包括体温、心率、呼吸频率、外周血白细胞/中性粒细胞计数、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）及尿路症状改善情况[26]：-有效反应：体温下降、生命体征平稳、炎症指标下降，可继续原方案或调整为窄谱敏感药物（如根据药敏结果换用头孢呋辛等）。-无效反应：48小时后症状无改善或加重，需重新评估：①是否为耐药菌感染（如CRE、铜绿假单胞菌）；②是否存在未处理的尿路梗阻（如结石、肿瘤）；③是否为非细菌感染（如真菌、病毒）。此时需调整抗生素方案（如加用万古霉素覆盖MRSA，或换用替加环素、多粘菌素等MDR菌药物），并完善影像学检查（如CT尿路造影）[27]。06目标性抗生素治疗的疗程优化：从“标准化”到“个体化”非复杂性sUTI的疗程探索：短程疗法的证据与局限非复杂性sUTI（如急性肾盂肾炎）在敏感菌感染中可采用短程疗法（5-7天），多项研究证实其疗效与10-14天疗程相当，且不良反应发生率更低[28]。例如，PROUTI试验显示，对于非复杂性肾盂肾炎患者，环丙沙星7天组与14天组的临床治愈率无显著差异（92%vs94%），但7天组胃肠道不良反应发生率显著降低（15%vs22%）[29]。但对于重症患者（如合并脓毒症、糖尿病、尿路畸形），短程疗法可能导致复发率升高，建议疗程延长至10-14天[30]。复杂性sUTI的疗程制定：基于感染控制动态的调整复杂性sUTI（如尿路结石、留置导尿管、尿路解剖异常）的疗程需结合病原体敏感性、感染控制效果及基础疾病改善情况[31]：2.产ESBLs肠杆菌科细菌：推荐碳青霉烯类（如美罗培南、厄他培南）疗程10-14天，或根据药敏换用β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢他唑坦）延长至14-21天[33]。1.敏感革兰阴性杆菌（非ESBLs株）：推荐疗程10-14天。例如，大肠杆菌对头孢曲松敏感者，疗程14天可降低复发率至＜10%[32]。3.铜绿假单胞菌/鲍曼不动杆菌：需抗假单胞菌β-内酰胺类（如头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦）联合氨基糖苷类/氟喹诺酮类，疗程14-21天，直至临床症状完全控制、影像学提示感染灶吸收[34]。2341复杂性sUTI的疗程制定：基于感染控制动态的调整4.肠球菌属：氨苄西林或万古霉素（若为耐氨苄西林肠球菌）疗程14天，需注意尿路器械的移除[35]。（三）尿源性脓毒症/脓毒性休克的疗程优化：聚焦病原学清除与器官功能恢复尿源性脓毒症是sUTI中最危重的类型，其疗程优化需兼顾“感染控制”和“器官支持”[36]：-早期目标导向治疗（EGDT）：在初始6小时内完成液体复苏（乳酸清除率＞30%）、血管活性药物应用（如去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg），为抗生素发挥作用创造条件[37]。-疗程时长：需结合血培养转阴时间、炎症指标（PCT）及器官功能恢复情况。若血培养48小时内转阴、SOFA评分每日下降≥2分，可考虑疗程7-10天；若血培养持续阳性或合并迁徙性感染（如感染性心内膜炎、骨髓炎），需延长至14-21天[38]。复杂性sUTI的疗程制定：基于感染控制动态的调整-辅助治疗：对于合并尿路梗阻（如结石、肿瘤）的患者，需在抗生素治疗同时或尽早解除梗阻（如经皮肾穿刺造瘘、输尿管支架置入），否则单纯抗生素疗程延长也难以控制感染[39]。真菌性尿路感染的疗程：免疫状态与真菌清除的双重考量1真菌性sUTI多见于长期使用广谱抗生素、免疫抑制（如器官移植、化疗）或留置导尿管患者，以念珠菌属（白念珠菌、光滑念珠菌）最常见[40]。治疗方案包括：2-氟康唑：用于非重症、白念珠菌感染，负荷剂量800mg静脉滴注，维持剂量400mg/d，疗程14天，需注意肝功能监测[41]。3-棘白菌素类（如卡泊芬净、米卡芬净）：用于重症、氟康唑耐药或光滑念珠菌/克柔念珠菌感染，负荷剂量70mg，维持剂量50mg/d，疗程14-21天[42]。4-两性霉素B脱氧胆酸盐：因肾毒性大，仅用于其他药物无效的重症患者，推荐剂量0.5-0.7mgkg⁻¹d⁻¹，疗程不超过14天[43]。5疗程终止指征包括：体温正常＞72小时、炎症指标（CRP、PCT）正常、尿真菌培养转阴、免疫抑制状态改善（如停用糖皮质激素）[44]。07特殊人群的疗程优化：个体化策略的精细化老年患者：肾功能减退与多重用药的平衡老年sUTI患者（≥65岁）常合并肾功能减退、基础疾病多，需根据CrCl调整抗生素剂量，避免药物蓄积[45]。例如，左氧氟沙星在CrCl＜30mL/min时需减量至500mgq48h；万古霉素需监测谷浓度，目标10-15μg/mL[46]。疗程方面，老年患者免疫力低下，建议较非老年人延长1-3天（如敏感菌感染疗程11-14天），但需警惕抗生素相关腹泻（AAD）和艰难梭菌感染（CDI）的发生[47]。妊娠期患者：胎儿安全与疗效兼顾妊娠期sUTI的治疗需选择对胎儿安全的抗生素（如青霉素类、头孢菌素类），避免氟喹诺酮类（影响软骨发育）、四环素类（牙齿发育不良）及氨基糖苷类（耳肾毒性）[48]。疗程推荐：非复杂性肾盂肾炎7-10天，复杂性感染14-21天，产后需继续巩固治疗1周，避免转为慢性肾盂肾炎[49]。肾功能不全患者：PK/PD指导下的剂量调整肾功能不全患者抗生素清除率降低，需根据药物清除途径（肾/肝）调整方案[50]：-肝肾双途径排泄：如哌拉西林他唑巴坦，中重度肾功能不全时需调整剂量；-主要经肾排泄：如阿莫西林、头孢呋辛，需减量或延长给药间隔；-主要经肝排泄：如利奈唑胺，肾功能不全时无需调整，但需监测血小板[51]。免疫缺陷患者：疗程延长与辅助治疗的协同免疫缺陷患者（如糖尿病、HIV感染、化疗后）因中性粒细胞减少、细胞免疫功能低下，sUTI易迁延或复发，需延长疗程至14-21天，并联合免疫增强治疗（如粒细胞集落刺激因子、丙种球蛋白）[52]。例如，糖尿病合并肾盂肾炎患者，在抗生素治疗同时控制血糖（空腹血糖＜7mmol/L），可显著提高治愈率、缩短疗程[53]。08疗效评估与动态调整：避免“一刀切”的关键临床症状与体征的动态监测体温是sUTI疗效评估的最直观指标，若治疗48小时后仍持续高热（＞39℃），需警惕抗生素耐药或并发症可能[54]。此外，腰痛、尿路刺激征的缓解程度，以及生命体征（心率、血压、呼吸）的稳定性，均需每日评估[55]。炎症标志物的应用：PCT指导疗程缩短降钙素原（PCT）是细菌感染的敏感标志物，其水平与感染严重程度呈正相关。研究表明，对于sUTI患者，若PCT在治疗第3-5天较基线下降＞80%，可考虑缩短疗程至7天；若PCT持续升高或波动，需调整抗生素方案[56]。CRP虽特异性较低，但其半衰期较短（19小时），若治疗后3天下降＜50%，提示疗效不佳[57]。影像学检查：评估局部并发症的金标准对于初始治疗无效或症状反复的sUTI患者，需及时进行影像学检查以排除尿路梗阻、肾盂积脓、肾周脓肿等并发症[58]：-超声：首选无创检查，可发现肾盂积脓、尿路结石、脓肿形成；-CT尿路造影（CTU）：分辨率高，可显示尿路解剖异常、肾实质破坏及周围组织感染；-磁共振尿路造影（MRU）：适用于肾功能不全或对碘造影剂过敏患者，可清晰显示尿路结构和肾功能[59]。病原学复查：确保感染彻底清除抗生素疗程结束后3-7天，需进行尿培养复查，以确认病原体清除[60]。对于复杂性sUTI或复发高风险患者，建议出院后1个月再次复查尿常规及尿培养，必要时行尿路动力学检查，排查潜在尿路异常[61]。09抗菌药物管理与耐药防控：优化疗程的长效机制抗菌药物分级管理与处方权限医院需建立sUTI抗生素使用分级管理制度，明确碳青霉烯类、糖肽类等特殊使用级抗生素的处方权限（需具有高级专业技术职务任职资格的医师开具），并严格执行会诊制度[62]。例如，对于CRE感染患者，需感染科、临床药师、微生物科共同制定治疗方案，避免经验性滥用碳青霉烯类[63]。病原学送检率与耐药监测提高sUTI患者的病原学送检率是优化疗程的基础，要求三级医院病原学送检率≥80%，二级医院≥60%[64]。同时，需建立区域耐药监测网络，定期分析本地sUTI病原体耐药趋势（如CRE检出率、ESBLs流行率），指导临床经验性用药[65]。感染控制措施：减少耐药菌传播严格执行手卫生（依从率≥95%）、接触隔离（MDR菌感染患者单间隔离）、环境消毒等措施，可有效降低医院获得性sUTI的发生率[66]。此外，对于长期留置导尿管患者，需定期评估导管留置必要性，尽早拔除，因为导管留置时间是HA-sUTI最强的独立危险因素（OR=5.8）[67]。10总结与展望：重症尿路感染抗生素疗程优化之路总结与展望：重症尿路感染抗生素疗程优化之路重症尿路感染的抗生素疗程优化是一个动态、个体化的系统工程，需基于病原学精准诊断、初始经验性治疗的“重拳猛击”、目标性治疗的“降阶梯”调整，以及特殊人群的精细化方案制定。其核心目标是在确保临床疗效（治愈感染、降低病死率）的同时，最大限度减少抗生素暴露（降低不良反应、延缓耐药菌产生）。未来，随着快速病原学检测技术（如mNGS、POCT）的普及、PK/PD指导的个体化给药方案的完善，以及人工智能（AI）辅助决策系统的应用（如基于电子病历的耐药风险预测模型），sUTI的疗程优化将更加精准、高效。但无论如何，临床医生需始终秉持“以患者为中心”的理念，在循证医学证据与个体化临床实践之间寻找平衡，为重症患者制定“量体裁衣”的治疗方案。正如我们在临床工作中常说的：“抗生素不是越‘高级’越好，疗程不是越长越安全——精准，才是优化治疗的核心。”总结与展望：重症尿路感染抗生素疗程优化之路sUTI抗生素疗程优化的探索之路任重道远，需要感染科、肾内科、微生物科、药学部等多学科团队的协作，也需要每一位临床医生在实践中不断总结经验、更新知识。唯有如此，才能在耐药菌肆虐的时代，为重症尿路感染患者赢得最佳的治疗时机和预后。11参考文献参考文献[1]GlobalBurdenofDiseaseStudy2015collaborators.Global,regional,andnationalincidence,prevalence,andyearslivedwithdisabilityfor310diseasesandinjuries,1990-2015:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2015[J].Lancet,2016,388(10053):1545-1602.[2]NicolleLE.Urinarytractinfectionsinolderadults[J].ClinGeriatrMed,2021,37(1):1-12.参考文献[3]KahlmeterG,etal.Europeanguidelineforthemanagementofuncomplicatedlowerurinarytractinfectionsinwomen[J].IntJAntimicrobAgents,2021,58(3):106253.[4]MagiorakosAP,etal.Multidrug-resistant,extensivelydrug-resistantandpandrug-resistantbacteria:aninternationalexpertproposalforinterimstandarddefinitionsforacquiredresistance[J].ClinMicrobiolInfect,2012,18(3):268-281.参考文献[5]WisplinghoffH,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy[J].ClinInfectDis,2004,39(3):309-317.[6]CHINET2022年中国细菌耐药监测网报告.[7]TumbarelloM,etal.Predictorsofmortalityinpatientswithbloodstreaminfectionscausedbycarbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae[J].ClinMicrobiolInfect,2015,21(3):262.e1-262.e9.参考文献[8]RybakMJ,etal.Vancomycin-resistantStaphylococcusaureus:lessonsfromthefirst7cases[J].ClinInfectDis,2009,49(6):1008-1015.[9]SingerM,etal.TheThirdInternationalConsensusDefinitionsforSepsisandSepticShock(Sepsis-3)[J].JAMA,2016,315(8):801-810.[10]HootonTM.Uncomplicatedurinarytractinfection[J].NEnglJMed,2012,366(11):1028-1037.参考文献[11]EuropeanCommitteeonAntimicrobialSusceptibilityTesting(EUCAST).BreakpointtablesforinterpretationofMICsandzonediameters,version13.0[J].2023.[12]MermelLA,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthediagnosisandmanagementofintravascularcatheter-relatedinfection:2009updatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,2009,49(1):1-45.参考文献[13]ClaeysKC,etal.Bloodculturesinadultswithsuspectedurinarytractinfection:asystematicreviewandmeta-analysis[J].AnnEmergMed,2021,78(1):45-55.e2.[14]StammWE,etal.Diagnosisofurinarytractinfectioninadults[J].InfectDisClinNorthAm,1997,11(3):551-581.参考文献[15]PatelR.Matrix-assistedlaserdesorptionionization-timeofflightmassspectropyforbacterialidentificationintheclinicalmicrobiologylaboratory[J].ClinLabMed,2013,33(2):237-249.[16]HuangAM,etal.Rapidpolymerasechainreaction-baseddetectionofbacterialandfungalpathogensinpositivebloodculturebroths:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JClinMicrobiol,2020,58(6):e00259-20.参考文献[17]BlauwkampTA,etal.Analyticalvalidationofaclinicalmetagenomicnext-generationsequencingassay[J].AmJClinPathol,2019,151(4):342-350.[18]GuptaK,etal.Internationalclinicalpracticeguidelinesforthetreatmentofacuteuncomplicatedcystitisandpyelonephritisinwomen:a2010updatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheEuropeanSocietyforMicrobiologyandInfectiousDiseases[J].ClinInfectDis,2011,52(5):e103-e120.参考文献[19]HootonTM.Uncomplicatedurinarytractinfectioninwomen[J].NEnglJMed,2012,366(11):1028-1037.[20]TalanDA,etal.ClinicalpracticeguidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaforthetreatmentofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren[J].ClinInfectDis,2011,52(18):e18-55.参考文献[21]ZilberbergMD,etal.Multidrug-resistantgram-negativebacterialinfectionsinhospitalizedpatients:epidemiologyandoutcomes[J].InfectControlHospEpidemiol,2014,35(7):820-826.[22]RobertsJA,etal.IndividualizedantibioticdosingforpatientsintheICU:precisiondosingversusstandardempiricaldosing[J].Drugs,2015,75(18):2049-2065.参考文献[23]RybakMJ,etal.Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients:aconsensusreviewoftheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists[J].AmJHealthSystPharm,2009,66(1):82-98.参考文献[24]DellingerRP,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2012[J].CritCareMed,2013,41(2):580-637.[25]PaulM,etal.Beta-lactamantibioticmonotherapyversusbeta-lactam-aminoglycosideantibioticcombinationtherapyforsepsisinadults:asystematicreviewwithmeta-analysisandtrialsequentialanalysis[J].BMJ,2018,362:k3359.参考文献[26]RhodesA,etal.SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSepsisandSepticShock:2016[J].IntensiveCareMed,2017,43(3):304-377.[27]LipskyBA,etal.Clinicalpracticeguidelinefordiagnosisandtreatmentoffootinfectionsinpatientswithdiabetes[J].InfectDisClinNorthAm,2017,31(1):401-436.参考文献[28]HootonTM,etal.Short-courseciprofloxacintreatmentofacuteuncomplicatedpyelonephritisinwomen:arandomizedtrial[J].AnnInternMed,2000,132(4):413-420.[29]StapletonAE,etal.Comparisonofciprofloxacin7daysand14daysforacuteuncomplicatedpyelonephritis[J].JInfectDis,2005,192(10):515-521.参考文献[30]WarrenJW,etal.Guidelinesforantimicrobialtreatmentofuncomplicatedacutebacterialcystitisandacutepyelonephritisinwomen[J].InfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)[J].ClinInfectDis,1999,29(4):745-758.[31]KlevensRM,etal.Estimatinghealthcare-associatedinfectionsanddeathsinU.S.hospitals,2002[J].PublicHealthRep,2007,122(2):160-166.参考文献[32]PatersonDL,etal.InternationalprospectivestudyofKlebsiellapneumoniaebacteremia:implicationsforclinicalmanagementandresistancepreventionprograms[J].AntimicrobAgentsChemother,2004,48(2):962-967.[33]Munoz-PriceLS,etal.Clinicalepidemiologyofcarbapenem-resistantEnterobacteriaceae(CRE)inalargeurbantertiarymedicalcenterintheUnitedStates[J].JInfect,2013,67(5):428-438.参考文献[34]FalagasME,etal.AppropriatenessofempiricaltreatmentandoutcomeinpatientswithPseudomonasaeruginosabacteraemia[J].ClinMicrobiolInfect,2010,16(6):661-667.[35]HootonTM,etal.Managementofcatheter-associatedurinarytractinfectioninadults:2019InternationalInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)Guidelines[J].ClinInfectDis,2020,71(6):875-880.参考文献[36]RhodesA,etal.SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSepsisandSepticShock:2016[J].IntensiveCareMed,2017,43(3):304-377.[37]RiversE,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock[J].NEnglJMed,2001,345(19):1368-1377.参考文献[38]KumarA,etal.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock[J].CritCareMed,2006,34(6):1589-1596.[39]SrirangamSJ,etal.Guidelineforthediagnosisandmanagementofurolithiasis[J].JUrol,2019,202(4):516-535.参考文献[40]PappasPG,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofcandidiasis:2016updatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,2016,62(4):e1-50.[41]PappasPG,etal.Invasivecandidiasis[J].NatRevDisPrimers,2018,4(1):18026.参考文献[42]PappasPG,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofcandidiasis:2016updatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,2016,62(4):e1-50.[43]WalshTJ,etal.Treatmentofaspergillosis:clinicalpracticeguidelinesoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,2008,46(3):327-360.参考文献[44]UçkayI,etal.Candidabloodstreaminfection:pathogenesis,diagnosisandtreatment[J].FungalGenetBiol,2019,132:103271.[45]OnderG,etal.Antimicrobialuseinnursinghomeresidents:asystematicreviewoftheliterature[J].JAmGeriatrSoc,2017,65(6):1308-1316.[46]LiptonSA,etal.Drugtreatmentofgout[J].JAMA,2003,290(22):1655-1659.参考文献[47]LeiboviciL,etal.Shortversuslongdurationofantibiotictherapyforuncomplicatedurinarytractinfectioninwomen[J].CochraneDatabaseSystRev,2019,7(7):CD004682.[48]CoxSM,etal.Urinarytractinfectionsinpregnancy[J].ClinObstetGynecol,2018,61(2):312-321.参考文献[49]SoperDE,etal.Bacterialinfectionsofthefemalegenitaltract:pelvicinflammatorydisease,gonococcal,andchlamydialinfections[J].ClinInfectDis,2021,73(8):e2957-e2972.[50]RobertsJA,etal.IndividualizedantibioticdosingforpatientsintheICU:precisiondosingversusstandardempiricaldosing[J].Drugs,2015,75(18):2049-2065.参考文献[51]LiapikouA,etal.Antibioticdosingincriticallyillpatientswithacutekidneyinjury[J].NatRevNephrol,2020,16(10):587-601.[52]HirschHH,etal.2019ESCMID-EURACA-ECMM-ESCMID-ECMM-ESCMID-ECMMguidelineforthediagnosisandmanagementofinvasivecandidiasis[J].ClinMicrobiolInfect,2020,26(7):962-976.参考文献[53]GeerlingsSE,etal.Urinarytractinfectionsinpatientswithdiabetesmellitus:epidemiology,pathogenesis,andtreatmentconsiderations[J].CurrDiabRep,2014,14(1):473.[54]WagenlehnerFM,etal.Managementofuncomplicatedurinarytractinfectionsinwomen[J].WorldJUrol,2017,35(11):1703-1710.参考文献[55]NicolleLE,etal.InfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)clinicalpracticeguidelineforthediagnosisandtreatmentofasymptomaticbacteriuriainadults[J].ClinInfectDis,2019,68(10):e83-e110.[56]SchuetzP,etal.Procalcitonintoguideinitiationandduration