执业医师技能考试体格检查

执业医师技能考试体格检查体格检查是执业医师临床技能的核心组成部分，不仅是疾病诊断的重要手段，也是医师与患者沟通的桥梁。在执业医师技能考试中，体格检查的规范性、全面性和人文关怀意识，均是考察的重点。本文将系统梳理体格检查的各个环节与要点，旨在为考生提供一份贴近临床、注重实用的复习指南，助力大家在考试中展现专业素养。一、体格检查的基本要求与准备在开始任何体格检查之前，医师需牢记以下基本原则，这既是对患者的尊重，也是考试评分的潜在要点：1.环境准备：确保检查环境安静、私密、温暖、光线充足。这不仅有利于准确检查，也能缓解患者紧张情绪。2.自身准备：着装整洁（白大褂），修剪指甲，洗手或手消毒。态度应严肃认真，举止端庄。3.物品准备：听诊器、血压计、体温计、压舌板、手电筒、叩诊锤、棉签、直尺等常用器械需提前备好并检查其性能。4.患者准备：向患者简要说明检查目的、步骤，取得配合。协助患者采取舒适、正确的体位。检查前应嘱患者排空膀胱，必要时更衣。5.人文关怀与爱伤意识：检查过程中动作轻柔，避免过度暴露，注意保暖。随时观察患者反应，如有不适立即暂停。二、一般检查一般检查是对患者全身状态的概括性观察，始于接触患者的第一眼，贯穿于整个诊疗过程。（一）生命体征测量1.体温：常用腋测法。将体温计水银柱甩至35℃以下，置于腋窝深处，嘱患者夹紧上臂，10分钟后读数。正常范围为36℃～37℃。**注意事项*：测量前避免剧烈活动、进食、冷热饮及冷热敷。若腋窝有汗液，应擦干。2.脉搏：通常触诊桡动脉。示指、中指、无名指并拢，指腹置于患者腕部桡动脉处，感受脉搏的频率、节律、强弱及波形。正常成人脉率60～100次/分，节律规整。**注意事项*：计数时间不少于30秒，异常者需计数1分钟。3.呼吸：观察患者胸腹部起伏。计数每分钟呼吸次数，注意呼吸频率、节律、深度及呼吸形态。正常成人呼吸12～20次/分，节律均匀。**注意事项*：测量时患者应处于安静状态，医师可将手置于患者胸廓或腹部，视线与胸腹部平行。避免让患者察觉正在计数呼吸。4.血压：采用间接测量法（袖带加压法）。*患者取坐位或仰卧位，肘部与心脏同一水平。*袖带缠绕于上臂，下缘距肘窝2～3cm，松紧以能插入一指为宜。*听诊器胸件置于肱动脉搏动处（注意：不可塞于袖带内）。*快速充气至肱动脉搏动消失后再升高20～30mmHg，然后缓慢放气，双眼平视水银柱。*听到第一声搏动音为收缩压，搏动音消失或变调时为舒张压（个别以变调为准，需注明）。**注意事项*：测量前患者需休息5～10分钟。必要时双侧上肢对比测量。（二）一般状态及全身情况1.发育与体型：观察身高、体重、头围及其比例，判断发育是否正常（如侏儒症、巨人症），体型类型（匀称型、矮胖型、瘦长型）。2.营养状态：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉情况综合判断，分为良好、中等、不良（如消瘦、恶病质）。3.意识状态：判断患者是否清醒，有无嗜睡、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）、意识模糊、谵妄等。4.精神状态：观察表情、言语、行为、思维逻辑等，判断有无异常。5.面容与表情：注意有无特殊病容，如急性病容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、甲亢面容、二尖瓣面容等。6.体位：患者卧位时的姿势，如自主体位、被动体位、强迫体位（如端坐呼吸、辗转体位、角弓反张位）。7.步态：观察患者行走时的姿态，如正常步态、蹒跚步态、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态等。（三）皮肤与黏膜1.颜色：注意有无苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。2.湿度与弹性：触摸皮肤判断干湿程度；捏起手背或前臂皮肤，观察其平复速度判断弹性。3.皮疹：注意皮疹的种类、形态、大小、颜色、分布、出现及消退时间、有无瘙痒及脱屑。常见皮疹有斑疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹、疱疹等。4.出血点与紫癜：皮肤黏膜下出血，直径<2mm为瘀点，3～5mm为紫癜，>5mm为瘀斑，片状出血伴皮肤隆起为血肿。5.蜘蛛痣与肝掌：蜘蛛痣常见于上腔静脉分布区域，压迫中心可褪色。肝掌为手掌大、小鱼际处发红。二者常与肝病相关。6.水肿：按压皮肤有无凹陷，分为轻、中、重度。7.皮下结节与肿块：注意部位、大小、质地、活动度、压痛、与皮肤及深部组织关系。8.毛发：观察疏密、色泽、分布有无异常。9.淋巴结：全身浅表淋巴结（如颈部、腋窝、腹股沟等）触诊。*方法：示、中、无名指并拢，指腹轻柔滑动触诊。*内容：部位、大小、数目、质地、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘘管等。三、头颈部检查（一）头部1.头发与头皮：观察头发颜色、疏密、有无脱发及其类型；分开头发检查头皮有无红肿、压痛、外伤、瘢痕、鳞屑。2.头颅：*视诊：大小、形态，有无畸形、包块、压痛。*触诊：有无压痛、异常隆起或凹陷。*叩诊：（一般不常规做，必要时）用手指或叩诊锤轻叩颅骨，有无叩痛。*头部运动：有无受限或不自主运动。（二）眼部1.眉毛：有无稀疏、脱落。2.眼睑：有无水肿、下垂、闭合障碍、倒睫、内翻、外翻。3.结膜：*睑结膜：翻转眼睑检查，注意有无充血、水肿、乳头、滤泡、瘢痕、异物。*球结膜：有无充血、水肿、出血点、异物。*巩膜：注意有无黄染（注意与结膜下脂肪沉着鉴别）。4.角膜：透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管、异物。5.瞳孔：*视诊：大小、形状、双侧是否等大等圆。正常瞳孔直径3～4mm。*对光反射：*直接对光反射：用手电筒直接照射一侧瞳孔，观察该侧瞳孔是否缩小。*间接对光反射：照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔是否缩小。*集合反射（辐辏反射）：嘱患者注视1m外目标，然后迅速将目标移至眼前5～10cm处，观察双眼是否内聚，瞳孔是否缩小。6.眼球：*眼球运动：嘱患者固定头部，眼球随医师手指（或笔尖）按左→左上→左下→右→右上→右下六个方向移动，观察有无运动障碍、复视。*眼球震颤：观察眼球有无不自主的节律性往返运动。*眼内压：（一般用指测法）医师双手示指交替轻压眼球，感受硬度。（三）耳部1.外耳：*耳廓：有无畸形、红肿、压痛、结节、牵拉痛。*外耳道：用手电筒或耳镜（必要时）检查有无异常分泌物、异物、红肿、狭窄。2.乳突：有无压痛。3.听力：粗略检查可用耳语试验或捻指试验。精确需用听力计。（四）鼻部1.鼻外形：有无畸形、红肿、鼻翼扇动。2.鼻中隔：有无偏曲、穿孔。3.鼻黏膜与鼻腔：检查有无充血、水肿、出血、息肉、异常分泌物。4.鼻窦：*上颌窦：双手固定于患者两侧耳后，拇指分别置于左右颧部向后按压。*额窦：一手扶持患者枕部，另一手拇指或示指置于眉弓内侧向后按压。*筛窦：双手固定患者两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压。*询问有无压痛。（五）口咽部1.口唇：颜色、有无苍白、发绀、干裂、疱疹、口角糜烂、唇裂。2.口腔黏膜：有无溃疡、出血点、白斑、色素沉着、麻疹黏膜斑（Koplik斑）。3.牙齿与牙龈：牙齿数目、有无龋齿、残根、义齿；牙龈有无红肿、出血、溢脓、铅线。4.舌：舌质、舌苔、舌体大小、有无震颤、偏斜。伸舌是否居中。5.咽部与扁桃体：*嘱患者张口发“啊”音，用压舌板轻压舌前2/3处。*咽部：黏膜有无充血、水肿、分泌物、溃疡、假膜。*扁桃体：大小（不超过咽腭弓为Ⅰ度，超过咽腭弓为Ⅱ度，达到或超过咽后壁中线为Ⅲ度），有无充血、肿大、分泌物、伪膜。6.喉部：（一般检查不常规做，必要时喉镜检查）。（六）颈部1.颈部外形与分区：有无畸形、肿胀、包块。2.颈部姿势与运动：有无斜颈、活动受限。3.颈部皮肤与包块：有无皮疹、蜘蛛痣、瘢痕；包块需描述部位、大小、质地、活动度、压痛等。4.颈部血管：*颈静脉：有无充盈、怒张、搏动。平卧位时颈静脉充盈水平不超过锁骨上缘至下颌角连线的下1/3。*颈动脉：有无异常搏动、杂音（听诊器置于颈动脉处听诊）。5.甲状腺：*视诊：观察甲状腺大小、形态，嘱患者做吞咽动作，甲状腺可随吞咽上下移动。*触诊：*前面触诊：医师站于患者前面，一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作。*后面触诊：医师站于患者后面，一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，示、中指在其前缘触诊，配合吞咽动作。*注意甲状腺大小、质地、表面是否光滑、有无结节、压痛、震颤。*听诊：当甲状腺肿大时，用钟型听诊器置于肿大的甲状腺上，听诊有无血管杂音。6.气管：*方法：医师将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，中指置于气管上，观察中指是否在示指与环指中间。*判断：有无偏移（偏向健侧或患侧）。四、胸部检查（一）胸部的体表标志与分区熟悉胸骨角、锁骨上窝、锁骨下窝、腋窝、胸骨上窝、肩胛下角、肋间隙、脊柱棘突等体表标志，以及胸骨上区、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区等分区，有助于准确描述体征部位。（二）胸廓与胸壁1.视诊：*胸廓形态：正常胸廓两侧对称，前后径与左右径之比约为1:1.5。异常胸廓有扁平胸、桶状胸、佝偻病胸（鸡胸、漏斗胸、肋膈沟）、胸廓一侧变形（膨隆或凹陷）。*胸壁：有无静脉曲张、皮下气肿、压痛（如肋骨骨折处压痛、肋软骨炎的胸肋关节压痛）。*呼吸运动：观察呼吸频率、节律、深度、两侧呼吸动度是否对称。有无呼吸过速、过缓、浅快呼吸、深大呼吸（Kussmaul呼吸）、潮式呼吸、间停呼吸等。2.触诊：*胸廓扩张度：双手置于胸廓前下部对称部位，拇指沿肋缘指向剑突，嘱患者深呼吸，观察两手拇指间距变化及两侧是否对称。*语音震颤（触觉语颤）：双手掌或尺侧缘轻贴于胸壁对称部位，嘱患者发低音调“一”或“啊”，比较两侧震颤强度。*胸膜摩擦感：双手掌轻贴于胸廓下前侧部，嘱患者深慢呼吸，有无皮革样摩擦感，于吸气末呼气初明显。3.叩诊：*方法：间接叩诊法为主。板指紧贴肋间隙，与肋骨平行（胸壁）或与脊柱平行（背部），叩击力量均匀。*正常叩诊音：清音（大部分肺野）、浊音（心、肝被肺覆盖部分）、实音（心、肝、脾等实质脏器）、鼓音（胃泡区）。*肺界叩诊：*肺上界（Kronig峡）：自斜方肌前缘中央开始，向外、向内叩至清音变浊音，测量内外径。*肺前界：相当于心脏绝对浊音界。*肺下界：分别沿锁骨中线、腋中线、肩胛线叩诊，由清音叩至浊音时为肺下界。正常分别为第6、8、10肋间隙。*肺下界移动度：先叩出平静呼吸时肩胛线肺下界，嘱患者深吸气后屏气，迅速向下叩至浊音，标记；再嘱深呼气后屏气，向上叩至浊音，标记。两点距离为移动度，正常6～8cm。*胸部异常叩诊音：浊音或实音（肺炎、肺不张、胸腔积液、肺内巨大肿块）、鼓音（气胸、肺大疱）、过清音（肺气肿）。4.听诊：*方法：听诊器体件紧贴胸壁，按锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线等顺序，自上而下，左右对比听诊。嘱患者均匀呼吸或深呼吸。*正常呼吸音：*支气管呼吸音：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近，“哈”音。*支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平，介于两者之间。*肺泡呼吸音：大部分肺野，“夫”音。*异常呼吸音：*肺泡呼吸音增强、减弱或消失、呼气延长。*异常支气管呼吸音、异常支气管肺泡呼吸音。*啰音：*干啰音：高调（哨笛音、哮鸣音）、低调（鼾音），呼气时明显，部位不固定，性质易变。*湿啰音：粗、中、细湿啰音