医务人员手卫生管理制度

医务人员手卫生管理制度一、总则为切实保障医疗质量与患者安全，规范医务人员手卫生行为，降低医院感染发生风险，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，特制定本制度。本制度旨在强化全院医务人员的手卫生意识，提高手卫生依从性，确保各项手卫生措施得到有效落实。本制度适用于本院所有从事医疗、护理、检验、药剂、医技、行政后勤等与患者诊疗活动相关的所有人员。手卫生是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。二、组织管理与职责（一）医院感染管理委员会医院感染管理委员会负责统筹协调全院手卫生工作，审定手卫生相关政策与规划，定期听取手卫生工作汇报，研究解决手卫生管理中存在的重大问题，并保障手卫生工作所需的资源投入。（二）医院感染管理科医院感染管理科作为手卫生工作的具体管理与技术指导部门，其职责包括：1.制定和完善本院手卫生管理制度、操作流程及考核标准。2.组织开展全院范围的手卫生知识培训、教育与宣传，定期进行手卫生技术指导。3.负责手卫生工作的日常监督、检查与监测，定期对医务人员手卫生依从性及手卫生效果进行抽样监测与数据分析，并将结果及时反馈给相关科室与个人。4.对全院手卫生设施的配备、使用与维护情况进行督导，确保其符合规范要求。5.定期向医院感染管理委员会汇报手卫生工作进展、存在问题及改进建议。（三）各科室各科室主任、护士长是本科室手卫生工作的第一责任人，负责本科室手卫生管理制度的具体落实：1.组织本科室人员学习并严格执行本制度及相关操作流程。2.确保本科室手卫生设施（洗手池、洗手液、干手用品、速干手消毒剂等）的充足、有效与规范放置。3.加强对本科室医务人员手卫生行为的日常监督与提醒，提高手卫生依从性。4.积极配合医院感染管理科开展手卫生监测与改进工作。（四）医务人员全体医务人员是手卫生的直接执行者，对自身手卫生行为负责：1.熟练掌握手卫生指征、正确的洗手与手消毒方法。2.在执业活动中，严格遵循手卫生指征，自觉、规范地执行手卫生。3.主动参与手卫生知识培训与宣传，积极反馈手卫生设施使用中存在的问题。三、手卫生指征与方法（一）手卫生指征医务人员在下列情况下，必须执行手卫生：1.直接接触患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2.接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。4.进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。5.接触患者周围环境及物品后（如患者的床栏杆、床头柜、呼叫器、监护仪等）。6.处理药物或配餐前。（二）洗手方法（六步洗手法）当手部有肉眼可见的污染物时，应用流动水和洗手液（肥皂）洗手。具体步骤如下：1.掌心相对，手指并拢相互揉搓：掌心对掌心，双手手指并拢，相互揉搓。2.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行：一手手心对准另一手手背，沿指缝相互揉搓，然后交换进行。3.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓：掌心相对，双手交叉，手指张开，相互揉搓指缝。4.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行：一手手指弯曲，指尖在另一手掌心旋转揉搓，然后交换进行。5.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行：一手握住另一手的大拇指，旋转揉搓，然后交换进行。6.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行：将五个手指尖并拢，放在另一手掌心旋转揉搓，然后交换进行。揉搓时间不少于15秒。冲洗时，注意指尖向下，避免手部污水倒流。最后用清洁的干手物品彻底擦干双手。（三）卫生手消毒方法手部没有肉眼可见污染物时，可使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。具体方法：取适量速干手消毒剂于掌心，按照六步洗手法的揉搓步骤进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。整个过程不少于20-30秒。（四）外科手消毒外科手术前，医务人员必须进行外科手消毒：1.先按六步洗手法彻底清洗双手、前臂和上臂下1/3。2.取适量外科手消毒剂，自手指尖开始，依次涂抹至前臂和上臂下1/3，确保均匀涂抹，揉搓至干燥。不同外科手消毒剂的使用方法应遵循产品说明书。3.外科手消毒应在手术室专用的洗手池进行，注意指甲、甲沟、指缝等处的清洁与消毒。（五）戴手套相关手卫生1.接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及破损皮肤、黏膜时，必须戴手套。2.戴手套不能替代手卫生。脱手套后，必须进行手卫生。3.操作中手套破损或怀疑被污染，应立即更换手套并进行手卫生。4.一次性手套不得重复使用。四、手卫生设施（一）洗手池1.应设置在方便医务人员使用的位置，数量充足。2.洗手池应光滑、易清洁，池内无死角。3.水龙头应采用非手触式（如感应式、脚踏式）开关，防止二次污染。（二）洗手液与肥皂1.应使用符合国家相关规定的洗手液或肥皂。2.盛放洗手液的容器应定期清洁消毒，避免污染。禁止将洗手液直接添加到未用完的洗手液容器中。3.肥皂应保持清洁干燥，有条件时使用液体肥皂或皂液。（三）干手设施1.应配备合格的干手物品，如一次性干手纸巾。2.如需使用烘手机，应选择高速气流烘手机，并定期清洁消毒出风口。3.禁止使用公用毛巾、擦手布等。（四）速干手消毒剂1.应选择符合国家相关标准、含有醇类成分的速干手消毒剂。2.应在诊疗区域内方便取用的位置（如治疗车、床头、诊桌旁等）配备足量的速干手消毒剂。3.速干手消毒剂应标注开启日期及失效日期，定期检查，确保在有效期内使用。五、监督、监测与反馈1.医院感染管理科定期或不定期对各科室手卫生依从性进行现场观察与评估，结果纳入科室及个人的医院感染管理考核。2.定期对医务人员手表面进行微生物学监测，监测结果及时反馈给相关科室和个人，并对不合格者进行原因分析与指导改进。3.医院将手卫生执行情况作为对科室和个人医疗质量与安全考核的重要内容之一。4.建立手卫生不良事件上报与处理机制，对因手卫生不当可能导致的医院感染事件进行调查与处理。六、培训与持续改进1.医院感染管理科负责组织全院性的手卫生知识与技能培训，新上岗人员、进修人员、实习人员必须接受手卫生岗前培训，考核合格后方可上岗。2.各科室应定期组织科内手卫生再培训与技能演练，确保人人掌握。3.通过多种形式（如宣传栏、内部通讯、微信平台、操作视频等）开展手卫生宣传教育，营造良好的手卫生文化氛围。4.定期对