2025年血液内科常见血液病诊断与治疗考察试题及参考答案

2025年血液内科常见血液病诊断与治疗考察试题及参考答案一、病例分析题病例1：患者女性，32岁，因“反复牙龈出血2周，发热3天”就诊。既往体健，无特殊用药史。查体：体温38.5℃，贫血貌，全身皮肤散在瘀点、瘀斑，双侧颈部可触及2枚0.5cm×0.8cm淋巴结，质韧、活动可，胸骨压痛（+），心肺腹未见异常。血常规：WBC28.6×10⁹/L，Hb72g/L，PLT21×10⁹/L；外周血涂片：原始细胞占68%，胞浆内可见大量紫红色颗粒，部分细胞可见Auer小体。骨髓象：有核细胞增生极度活跃，原始细胞占82%，此类细胞胞体较大，胞浆丰富、含大量嗜天青颗粒，部分细胞胞浆中可见“柴捆样”Auer小体；POX染色强阳性，PAS染色阴性。染色体检查：t(15;17)(q22;q21)；融合基因检测：PML-RARA阳性。问题：1.该患者最可能的诊断及诊断依据是什么？2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？（至少列出3种）3.该患者的首选治疗方案是什么？治疗过程中需警惕哪些并发症？4.若患者治疗后达到完全缓解（CR），后续巩固维持治疗的原则是什么？病例2：患者男性，65岁，因“乏力、骨痛3个月，加重伴活动后气促1周”就诊。查体：贫血貌，胸骨及腰椎压痛（+），双下肢无水肿。血常规：Hb85g/L，WBC5.2×10⁹/L，PLT120×10⁹/L；血生化：总蛋白98g/L（正常60-80g/L），白蛋白32g/L（正常35-55g/L），球蛋白66g/L；肾功能：肌酐178μmol/L（正常53-106μmol/L），血钙2.85mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L）；血清蛋白电泳：M蛋白带占28%；免疫固定电泳：IgGκ型M蛋白阳性；骨髓象：浆细胞占25%，可见双核及多核浆细胞，胞浆内可见Russell小体；骨骼X线：颅骨、胸腰椎多发虫蚀样破坏；β2微球蛋白4.5mg/L（正常0.8-2.4mg/L）。问题：1.该患者的诊断及分期（根据国际分期系统ISS）是什么？2.诊断依据包括哪些关键点？3.初始治疗的首选方案是什么？若患者合并肾功能不全，治疗需如何调整？4.疗效评估的主要指标有哪些？病例3：患者男性，45岁，因“皮肤瘀点、鼻出血1周”就诊。无发热、骨痛，既往体健。查体：皮肤散在瘀点，口腔黏膜血疱，浅表淋巴结未触及，肝脾肋下未及。血常规：Hb120g/L，WBC6.5×10⁹/L（中性粒细胞4.2×10⁹/L），PLT12×10⁹/L；骨髓象：增生活跃，巨核细胞28个/片（以颗粒型为主，产板型巨核细胞0个）；血小板相关抗体（PAIgG）阳性；凝血功能正常；抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（dsDNA）阴性；腹部B超：肝脾无肿大。问题：1.该患者最可能的诊断及诊断标准是什么？2.需排除哪些继发性血小板减少性疾病？（至少列出4种）3.若患者出血症状轻微（无内脏出血），初始治疗首选方案是什么？若治疗后血小板未达标（PLT＜30×10⁹/L）或出血加重，下一步治疗选择有哪些？4.若患者为孕妇（妊娠28周），治疗需注意哪些特殊事项？二、简答题1.简述骨髓增生异常综合征（MDS）的WHO2022分型主要更新内容。2.慢性髓系白血病（CML）慢性期的分子学诊断标志是什么？一线治疗药物及治疗目标是什么？3.再生障碍性贫血（AA）的重型（SAA）与非重型（NSAA）的鉴别诊断要点有哪些？4.霍奇金淋巴瘤（HL）的典型病理特征及AnnArbor分期（2014修订版）的核心内容是什么？三、论述题1.急性淋巴细胞白血病（ALL）的危险度分层依据及不同危险度患者的治疗策略（包括化疗、靶向治疗及造血干细胞移植的选择）。2.非霍奇金淋巴瘤（NHL）中弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的诊断流程与基于IPI评分的个体化治疗方案。参考答案病例分析题病例1参考答案1.诊断：急性早幼粒细胞白血病（APL，AML-M3型）。诊断依据：①临床表现：牙龈出血、发热、贫血、胸骨压痛；②血常规：白细胞升高、贫血、血小板减少；③外周血及骨髓象：原始细胞占比＞20%（WHO2022标准），细胞形态学显示异常早幼粒细胞（胞浆大量颗粒，可见“柴捆样”Auer小体）；④细胞化学染色：POX强阳性，PAS阴性；⑤细胞遗传学及分子学：t(15;17)染色体易位，PML-RARA融合基因阳性（APL特征性标志）。2.鉴别诊断：①急性单核细胞白血病（AML-M5）：常伴牙龈增生、皮肤浸润，POX染色弱阳性，非特异性酯酶阳性（可被NaF抑制），无t(15;17)；②急性粒-单核细胞白血病（AML-M4）：骨髓中粒系和单核系原始细胞均≥20%，无PML-RARA；③类白血病反应：多有感染等诱因，原始细胞比例＜20%，无染色体异常。3.首选治疗方案：全反式维甲酸（ATRA）联合三氧化二砷（ATO）双诱导治疗（2023年NCCN指南Ⅰ类推荐）。需警惕的并发症：①弥散性血管内凝血（DIC）：APL早期因异常早幼粒细胞释放促凝物质易诱发，需监测D-二聚体、纤维蛋白原等；②维甲酸综合征（RAS）：表现为发热、呼吸困难、胸腔/心包积液、体重增加等，可予地塞米松预防（10mgbid，至症状缓解）；③分化综合征（DS）：ATRA/ATO治疗中出现的类似RAS的症状，处理同RAS。4.缓解后巩固维持治疗原则：①巩固治疗：采用3-4疗程的化疗（如ATRA联合蒽环类药物或ATO单药）；②维持治疗：ATRA（25mg/m²，每月用2周）联合6-巯基嘌呤（6-MP）+甲氨蝶呤（MTX），持续2-3年；③监测：每3个月检测PML-RARA融合基因，若持续阴性则预后良好；若分子学复发，需考虑挽救治疗（如再次ATO诱导或异基因造血干细胞移植）。病例2参考答案1.诊断：多发性骨髓瘤（MM，IgGκ型）；ISS分期Ⅱ期（β2微球蛋白3.5-5.5mg/L，白蛋白≥35g/L）。2.诊断依据：①CRAB症状（终末器官损害）：C（高钙血症，血钙2.85mmol/L）、R（肾功能不全，肌酐178μmol/L）、A（贫血，Hb85g/L）、B（骨破坏，颅骨/胸腰椎虫蚀样破坏）；②克隆性浆细胞证据：骨髓浆细胞占25%（≥10%）；③M蛋白证据：血清蛋白电泳M蛋白28%，免疫固定电泳IgGκ型阳性。3.初始治疗首选方案：硼替佐米+来那度胺+地塞米松（VRD方案，2023年中国MM诊疗指南一线推荐）；若患者年龄＞65岁或不适合移植，可采用VRD或硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松（VCD）方案。合并肾功能不全的调整：避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、造影剂）；来那度胺需根据肌酐清除率调整剂量（肌酐清除率＜30ml/min时减量50%）；硼替佐米可正常使用（主要经肝脏代谢）；透析患者无需调整剂量，透析后给药。4.疗效评估指标：①血清M蛋白定量（目标：完全缓解需M蛋白转阴）；②游离轻链（FLC）检测（血清FLC比值恢复正常）；③骨髓浆细胞比例（CR需浆细胞＜5%）；④影像学（如PET-CT评估骨破坏修复情况）；⑤β2微球蛋白、白蛋白等反映肿瘤负荷的指标。病例3参考答案1.诊断：免疫性血小板减少症（ITP）。诊断标准（2023年ITP中国专家共识）：①多次检测血小板计数减少（PLT＜100×10⁹/L）；②无脾大；③骨髓检查巨核细胞数量正常或增多，伴成熟障碍（产板型巨核细胞减少）；④排除其他继发性血小板减少（如自身免疫病、药物、感染、血液系统肿瘤等）；⑤血小板相关抗体（PAIgG）可阳性（非必需）。2.需排除的继发性血小板减少：①系统性红斑狼疮（SLE）：查ANA、dsDNA、补体等（本例已排除）；②药物性血小板减少（如肝素、奎宁）：需详细询问用药史（本例无特殊用药）；③感染相关性（如EB病毒、幽门螺杆菌）：需查病毒抗体、HP检测；④骨髓增生异常综合征（MDS）：骨髓可见病态造血（本例骨髓巨核细胞仅成熟障碍，无粒红系病态造血）；⑤脾功能亢进：本例B超示脾不大，可排除。3.初始治疗首选方案：成人ITP出血轻微者（无内脏出血），一线治疗为糖皮质激素（如泼尼松1mg/kg/d，或地塞米松40mg/d×4d，每28天1疗程）。治疗后未达标或出血加重的处理：①二线治疗：首选TPO受体激动剂（如艾曲泊帕50mg/d，或罗普司亭）；②次选：利妥昔单抗（375mg/m²，每周1次×4次）；③重症者可予静脉丙种球蛋白（0.4g/kg/d×5d）；④难治性病例：考虑脾切除（需评估手术风险）或新型药物（如Fostamatinib）。4.孕妇ITP治疗注意事项：①妊娠早期（＜12周）避免使用糖皮质激素（可能增加胎儿畸形风险），优先选择静脉丙种球蛋白；②妊娠中晚期（≥12周）可予小剂量泼尼松（≤10mg/d维持）；③TPO受体激动剂、利妥昔单抗因缺乏妊娠安全性数据，不推荐使用；④分娩前需将PLT提升至≥50×10⁹/L（阴道分娩）或≥80×10⁹/L（剖宫产），必要时予丙种球蛋白或血小板输注（避免同种免疫）；⑤新生儿需监测血小板计数（ITP抗体可通过胎盘导致新生儿血小板减少）。简答题1.MDSWHO2022分型更新：①新增“MDS伴SF3B1突变”亚型（替代原“MDS伴环形铁粒幼细胞”），强调SF3B1突变的核心地位；②将“MDS伴孤立5q-”单独分类（原属MDS伴环形铁粒幼细胞或MDS未分类）；③删除“难治性血细胞减少伴单系发育异常（RCUD）”中的“难治性”表述，改为“MDS伴单系发育异常（MDS-SLD）”；④新增“儿童MDS”分类，强调儿童MDS的独特分子特征（如RAS通路突变）。2.CML慢性期诊断标志：BCR-ABL1融合基因（t(9;22)(q34;q11)，即Ph染色体）。一线治疗药物：第二代酪氨酸激酶抑制剂（TKI），如尼洛替尼（300mgbid）或达沙替尼（100mgqd）（2023年NCCN指南推荐，优于伊马替尼）；若患者不能耐受二代TKI，可选伊马替尼（400mgqd）。治疗目标：①血液学缓解（WBC、PLT正常，无脾大）；②细胞遗传学缓解（Ph染色体转阴）；③分子学缓解（BCR-ABL1转录本≤0.1%IS，即MR4.5）；最终目标是长期无进展生存（PFS）及停药后持续缓解（TFR）。3.AA重型与非重型鉴别要点：-SAA诊断标准（满足至少2项）：①中性粒细胞绝对值（ANC）＜0.5×10⁹/L；②血小板（PLT）＜20×10⁹/L；③网织红细胞绝对值＜20×10⁹/L；骨髓增生重度减低（＜正常的25%）或增生减低（25%-50%）但造血细胞＜30%。-NSAA：未达到SAA标准，但存在全血细胞减少，骨髓增生减低，无异常造血细胞。4.HL典型病理特征：经典型HL可见Reed-Sternberg细胞（R-S细胞）及其变异型（如陷窝细胞、单核型R-S细胞），背景为淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞等炎症细胞；结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）可见“爆米花细胞”（LP细胞），背景以小淋巴细胞为主。AnnArbor分期（2014修订版）：①Ⅰ期：单个淋巴结区（Ⅰ）或单个结外器官（ⅠE）；②Ⅱ期：≥2个淋巴结区（同侧膈肌）（Ⅱ）或伴结外器官（ⅡE）；③Ⅲ期：膈肌两侧淋巴结区（Ⅲ）或伴脾受累（ⅢS）；④Ⅳ期：弥漫性或播散性结外器官受累（如骨髓、肝、肺等）。各期均需标注“B症状”（发热＞38℃、盗汗、6个月内体重下降＞10%）。论述题1.ALL危险度分层依据及治疗策略分层依据：①年龄：儿童（1-9岁）预后较好，＜1岁或＞35岁预后差；②细胞遗传学：Ph染色体（BCR-ABL1+）、KMT2A重排（11q23异常）、i(17q)等为高危；③分子学：微小残留病（MRD）持续阳性（≥0.01%）为高危；④初诊白细胞计数：儿童＞50×10⁹/L、成人＞30×10⁹/L为高危。治疗策略：-低危组（如儿童标危ALL）：以化疗为主，方案为VDLP（长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松），缓解后予巩固（CAT：环磷酰胺+阿糖胞苷+6-巯基嘌呤）及维持治疗（甲氨蝶呤+6-巯基嘌呤），总疗程2-3年；无需常规移植。-中高危组（如成人ALL、儿童高危ALL）：强化疗（如Hyper-CVAD方案）联合靶向治疗（Ph+ALL加用TKI，如伊马替尼或奥雷巴替尼）；缓解后若MRD阴性，可考虑异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）；若MRD持续阳性，需调整治疗（如换用更强TKI或CD19CAR-T细胞治疗）。-Ph+ALL：一线治疗为TKI（如达沙替尼）联合化疗（如VDLP），缓解后尽快行allo-HSCT（尤其高危患者）；无法移植者，需长期维持TKI治疗（如博舒替尼）。2.DLBCL诊断流程与IPI评分个体化治疗诊断流程：①组织