心力衰竭诊断和治疗指南总结2026

心力衰竭诊断和治疗指南总结20261.心衰概述定义与分类心衰是多种原因导致心脏结构和（或）功能异常，引起心室收缩和（或）舒张功能障碍的临床综合征。根据左心室射血分数（LVEF）分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）。根据发生时间和速度分为慢性心衰和急性心衰。流行病学发达国家成人患病率为1.0%-2.0%，我国≥35岁成年人患病率为1.3%，且呈上升趋势。不同类型心衰患病率不同，HFrEF、HFmrEF和HFpEF分别为0.7%、0.3%和0.3%。病因包括原发性心肌损害（如缺血性心脏病、心脏毒性损伤等）和心脏负荷异常（如高血压、瓣膜和心脏结构异常等）。发病机制神经内分泌系统激活导致心肌重构是关键因素，还涉及心肌代谢、炎症、内皮细胞损伤等。根据发展过程分为4个阶段，强调预防的重要性。2.心衰的诊断与评估诊断流程依赖病史、体格检查、实验室检验、心脏影像学和功能检查。首先判断有无心衰可能，然后通过血浆利钠肽检测和超声心动图明确诊断，结合特殊检查确定病因、诱因和分型，最后评估病情严重程度及预后。常规检查包括心电图、胸部影像学检查、生物标志物（血浆利钠肽、心肌肌钙蛋白等）、经胸超声心动图、实验室检验（血常规、血生化等）。特殊检查心脏磁共振、冠状动脉造影、冠状动脉CT血管成像、负荷超声心动图、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像、心肺运动试验、6min步行试验、有创血流动力学检查、心肌活检、基因检测、生活质量评估等。预后评估LVEF下降、利钠肽持续升高、sST2增高、NYHA心功能分级恶化等参数与不良预后相关。3.心衰的预防干预心衰危险因素控制高血压、血脂异常、糖尿病等危险因素，戒烟限酒，控制肥胖和糖代谢异常，通过利钠肽筛查高危人群并进行管理和干预。对无症状性左心室收缩功能障碍的干预对心肌梗死后无症状性左心室收缩功能障碍患者，推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂，或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）；对急性ST段抬高型心肌梗死早期进行冠状动脉介入治疗；对稳定性冠心病患者可考虑使用ACEI。4.慢性HFrEF的药物治疗一般性治疗包括病因治疗，去除诱发因素，调整生活方式（限钠、限水、低脂饮食、戒烟、运动等）。利尿剂可消除水钠潴留，缓解症状。根据淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，注意监测血钾和肾功能，避免不良反应。肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）ARNI：有ARB和脑啡肽酶抑制剂的双重作用，推荐用于NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者，注意禁忌证和不良反应。ACEI：能改善症状和运动能力，降低住院风险和死亡率，适应证、禁忌证和应用方法明确，注意不良反应。ARB：耐受性好，长期使用可改善血流动力学，降低死亡率和再住院率，适应证、禁忌证和应用方法明确。β受体阻滞剂可改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险，注意适应证、禁忌证和应用方法。MRA在使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂基础上加用MRA，可降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险，注意适应证、禁忌证和应用方法。SGLT2i能降低心衰加重或心血管死亡风险，注意适应证、禁忌证和应用方法。可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂如维立西呱，可降低心血管死亡或心衰住院风险，注意适应证、禁忌证和应用方法。伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流减慢心率，可降低心血管死亡和心衰恶化住院风险，注意适应证、禁忌证和应用方法。洋地黄类药物可改善症状和运动耐量，对死亡率影响中性，但降低住院风险，注意适应证、禁忌证和应用方法。中医中药治疗如芪苈强心胶囊、芪参益气滴丸等，可改善心衰相关指标，但中西医结合治疗有待进一步研究。其他药物包括能量代谢类药物、ω-3多不饱和脂肪酸、钾离子结合剂等。5.慢性HFrEF患者的心脏植入型电子器械治疗心脏再同步化治疗（CRT）用于纠正心衰患者的心脏失同步，适应证明确，包括窦性心律、QRS时限≥150ms、LBBB、LVEF≤35%等情况。方法学选择包括BIV和CSP，各有优势，互为补充。植入式心律转复除颤器（ICD）用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防，适应证明确，包括二级预防和一级预防的不同情况。心脏收缩力调器（CCM）适用于LVEF在25%-45%之间、NYHA心功能Ⅲ级且QRS<130ms、药物治疗无效的慢性心衰患者。6.慢性HFimpEF的治疗指南指导的药物治疗（GDMT）可使HFrEF患者LVEF改善，但LVEF改善不意味着心肌完全恢复。治疗后的HFimpEF患者，无论有无症状，应继续使用GDMT预防心衰和左心室功能障碍复发。7.慢性HFmrEF的治疗HFmrEF占心衰患者的10%-20%，临床特征与HFrEF相似。可使用利尿剂、SGLT2i治疗，也可考虑应用ACEI/ARB、ARNI、β受体阻滞剂、MRA降低心衰住院风险和心血管死亡。目前尚无ICD的一级预防研究。8.慢性HFpEF的治疗主要使用利尿剂和SGLT2i，以及针对心血管基础疾病、合并症和心血管疾病危险因素采取综合性治疗手段。可考虑使用RASI、MRA等药物，但部分药物不适用于某些疾病。9.急性心衰病因和诱因新发心衰常见病因为急性心肌坏死和（或）损伤、急性血流动力学障碍；慢性心衰急性失代偿常有血压升高、ACS、心律失常等诱因。诊断和评估根据基础疾病、诱因、临床表现及各种检查作出诊断，并评估严重程度、分型和预后。包括临床表现（急性失代偿性心衰、急性肺水肿、心原性休克和孤立性右心室衰竭等）、初始评估（院前急救和急诊室阶段）、辅助检查（心电图、胸部影像学、超声心动图等）、监测（无创监测和血流动力学监测）、分型和分级（根据淤血和外周组织低灌注情况分为4型）。治疗治疗目标和原则：稳定血流动力学，纠正病因和诱因，改善症状，预防血栓栓塞等。治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能、积极治疗诱因和病因。治疗流程：一般处理（调整体位、吸氧、镇静），根据临床分型确定治疗方案（干暖、干冷、湿暖、湿冷），容量管理，药物治疗（利尿剂、血管扩张药、正性肌力药物、血管收缩药、洋地黄类药物、预防静脉血栓药物、改善预后药物），非药物治疗（机械通气、超滤治疗和肾脏替代治疗、心脏机械辅助装置）。10.终末期心衰的治疗诊断标准严重或持续的心衰症状，严重的心脏功能不全，需要静脉注射大剂量利尿剂或正性肌力药物等治疗，运动能力严重受损。治疗药物治疗：控制液体潴留，静脉应用正性肌力药物或血管活性药，神经内分泌抑制剂的应用。心脏机械辅助治疗和外科治疗：包括心脏移植、LVAD等，适用于不同情况的患者。11.右心衰竭定义与病因指任何原因导致右心室收缩和（或）舒张功能障碍，不足以提供机体所需心输出量的临床综合征。病因包括原发性心肌病、右心室心肌缺血和梗死、容量或压力负荷增加的疾病等。诊断诊断标准包括存在病因、症状和体征、心脏影像学检查异常，急性右心衰竭可根据诱发疾病诊断，需与其他休克状态鉴别。治疗治疗原则是积极治疗原发病，减轻前后负荷和增强心肌收缩力，纠正诱发因素。急性右心衰竭关键是容量管理，根据血流动力学评估选择血管活性药物；慢性右心衰竭以利尿剂为基础，对肺动脉高压患者有特殊用药要求。12.心衰常见合并症的处理心律失常包括房颤、室性心律失常、症状性心动过缓及AVB等，需治疗基础疾病，纠正诱发因素，根据不同情况进行预防血栓栓塞、心室率控制、节律控制等治疗。冠心病是心衰常见病因，可进行药物治疗（β受体阻滞剂、伊伐布雷定等）和冠状动脉血运重建术（包括冠状动脉旁路移植术和经皮冠状动脉介入治疗），还可考虑间充质干细胞疗法。高血压是心衰主要危险因素，降压药物优选ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂和MRA，血压不达标可联合其他药物，禁用某些药物。心脏瓣膜病：是引起和促使心衰恶化的常见病因，对有症状的患者可从手术治疗中获益，如主动脉瓣介入术、经导管二尖瓣缘对缘修复术等。糖尿病心衰与糖尿病常同时存在，相互增加风险。可使用二甲双胍等药物，不同降糖药物对心衰影响不同。肾功能不全心衰与慢性肾脏病常合并存在，治疗过程中需评估肾功能，根据情况调整药物剂量，可使用非奈利酮降低心衰住院风险。贫血与铁缺乏症贫血在心衰患者中常见，铁缺乏更为常见。可静脉补充铁剂，不推荐口服铁剂和促红细胞生成素刺激剂。恶性肿瘤恶性肿瘤患者可发生心衰，对心脏毒性风险增加的患者应进行心血管评估，对发生左心室收缩功能障碍者可使用ACEI和β受体阻滞剂治疗。肺部疾病心衰与COPD、哮喘症状有重叠，鉴别困难。可使用心脏选择性β1受体阻滞剂，肺功能检查需在心衰患者病情和容量状态稳定后进行。睡眠呼吸暂停低通气综合征：在心衰患者中常见，确诊需多导睡眠呼吸监测，根据不同类型进行相应治疗。高原心脏病包括高原肺水肿和慢性高原心脏病，治疗措施包括转运到低海拔地区、吸氧等，药物治疗包括解痉平喘、糖皮质激素等。心脏淀粉样变（CA）是HFpEF/HFmrEF病因之一，可进行相关检查明确诊断，确诊后可使用利尿剂，不建议使用某些药物，有房颤病史的患者应接受抗凝治疗，对ATTR-CA患者可使用氯苯唑酸。13.心衰的管理建立心衰管理团队由心脏专科医生、全科医生、护士、药师等组成，团队协作可降低心衰患者死亡率，减少住院次数，改善生活质量。优化心衰管理流程覆盖诊治全程，包括住院期间宣教、制定出院计划和随访方案、实施患者自我管理策略等，通过多种随访方式对患者进行监测和管理。随访频率和内容根据患者情况制定，包括监测症状、体征等，评估容量状态，调整药物剂量，评估是否有ICD和CRT指征，针对病因和合并症治疗，评估治疗依从性和不良反应等。患者教育涵盖心衰基础知识、症状监控、药物治疗及依从性、饮食指导和生活方式干预等内容，可提高患者自我管理能力和药物依从性。运动康复推荐所有心衰患者进行有规律的有氧运动，运动康复适应证为NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ级的稳定性心衰，禁忌证包括ACS早期等。终末期心衰患者