休克患者护理 课件

汇报人:XXXX2026.02.09休克患者护理PPT课件CONTENTS目录01

休克概述与分类02

休克的临床表现与分期03

休克患者的评估与监测04

休克急救护理核心措施CONTENTS目录05

特殊类型休克的护理要点06

休克并发症的预防与护理07

护理质量持续改进与健康教育休克概述与分类01休克的定义与病理生理机制

01休克的核心定义休克是机体遭受强烈致病因素侵袭后，因有效循环血量锐减、组织灌注不足，导致细胞代谢紊乱和器官功能障碍的急性全身性病理综合征。核心特征为氧供需失衡与微循环障碍。

02微循环障碍三阶段演变1.缺血缺氧期：交感神经兴奋，外周血管收缩，优先保障心脑灌注；2.淤血缺氧期：酸性代谢产物堆积，微血管扩张淤血，血浆外渗；3.微循环衰竭期：DIC形成，微血栓阻塞，器官功能不可逆损伤。

03代谢与炎症级联反应无氧代谢导致乳酸堆积（≥2mmol/L提示组织缺氧），引发代谢性酸中毒；炎症介质（如TNF-α、IL-6）释放加剧内皮损伤，形成“炎症风暴”，进一步恶化循环功能。

04有效循环血量维持要素需同时满足充足血容量、正常血管张力及有效心泵功能。休克时三者失衡，导致心输出量下降，组织灌注压降低，最终引发多器官功能障碍综合征（MODS）。休克的临床分类及病因

低血容量性休克因循环血容量急剧减少所致，常见病因包括外伤出血、消化道大出血、严重脱水等。需立即补液扩容以恢复组织灌注，典型表现为皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少及意识模糊。

心源性休克由心脏泵功能衰竭引起，常见于急性心肌梗死、严重心律失常、心肌炎等。特征性表现有颈静脉怒张、肺水肿伴低氧血症，听诊可闻及心音低钝或奔马律，治疗需在强心基础上限制液体入量。

分布性休克因血管扩张导致血液分布失衡，包括感染性休克（如败血症）、过敏性休克（如药物过敏）、神经源性休克。感染性休克需抗感染治疗，过敏性休克需立即肌注肾上腺素，神经源性休克应纠正脊髓损伤。

梗阻性休克由心脏或大血管机械性梗阻所致，常见病因有肺栓塞、心包填塞、主动脉夹层等。需紧急解除梗阻，如溶栓或心包穿刺，以恢复心脏泵血功能。不同类型休克的特征对比低血容量性休克因大量失血、严重脱水或烧伤导致循环血量锐减，表现为皮肤湿冷、尿量减少（成人<0.5ml/(kg·h)），需快速补液或输血。心源性休克因心肌梗死、严重心律失常等心脏泵功能衰竭引起，特征为肺淤血（湿啰音、咳粉红色泡沫痰）、颈静脉怒张及中心静脉压（CVP）升高，需正性肌力药物或机械辅助支持。分布性休克-感染性由感染引发，可出现高热或低体温，皮肤可能温暖、潮红（高动力循环），需监测白细胞计数及降钙素原（PCT）水平，早期抗感染治疗。分布性休克-过敏性IgE介导的速发型变态反应，表现为喉头水肿（声音嘶哑、呼吸困难）、皮疹或荨麻疹，需立即肌注肾上腺素（成人0.3-0.5mg）并移除过敏原。梗阻性休克由肺栓塞、心包填塞等血流机械性阻塞所致，需紧急解除梗阻（如溶栓或心包穿刺）以恢复心脏泵血功能。休克的临床表现与分期02休克代偿期的典型表现意识状态改变患者表现为烦躁不安、焦虑或精神紧张，这是脑组织灌注相对不足的早期神经反应。生命体征特征心率增快（成人>100次/分），收缩压正常或略低，脉压差缩小（<20mmHg），呼吸频率加快（>20次/分）。皮肤黏膜与末梢循环面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，四肢湿冷，出冷汗，毛细血管再充盈时间延长（>2秒）。尿量变化尿量开始减少，但尚未达到少尿标准（成人仍可>0.5mL/(kg·h)），尿比重升高。休克失代偿期的临床特征意识状态改变

患者意识逐渐模糊、反应迟钝，甚至出现昏迷，提示脑灌注严重不足，中枢神经系统功能障碍。生命体征异常

血压进行性下降，收缩压常低于90mmHg，脉压差小于20mmHg；心率显著增快或出现心动过缓、心律失常；呼吸浅快，可出现异常呼吸模式。皮肤黏膜表现

皮肤湿冷、发绀，可出现花斑样改变；毛细血管再充盈时间延长，超过2秒，提示外周循环严重障碍。尿量显著减少

成人尿量持续低于0.5mL/(kg·h)，儿童低于1mL/(kg·h)，甚至出现无尿，反映肾脏灌注严重不足。代谢与实验室指标异常

血乳酸水平升高，常大于2mmol/L，提示组织缺氧；出现代谢性酸中毒，pH值降低，HCO₃⁻减少。休克晚期多器官功能衰竭表现

DIC表现顽固性低血压，皮肤发绀或广泛出血，甲床微循环淤血，血管活性药物疗效不佳，常与器官衰竭并存。

急性呼吸功能衰竭表现吸氧难以纠正的进行性呼吸困难，进行性低氧血症，呼吸急促，发绀，肺水肿和肺顺应性降低。

急性心功能衰竭表现呼吸急促，发绀，心率加快，心音低钝，可有奔马律、心律不齐，严重者出现肺水肿，中心静脉压及肺动脉楔压升高。

急性肾功能衰竭表现少尿或无尿、氮质血症、高血钾等水电解质和酸碱平衡紊乱。

其他器官功能障碍表现意识障碍程度反映脑供血情况；肝衰竭可出现黄疸，血胆红素增加；胃肠道功能紊乱表现为腹痛、消化不良、呕血和黑便等。休克患者的评估与监测03生命体征监测要点血压监测收缩压正常或略低但脉压差缩小(<20mmHg)提示早期休克；平均动脉压(MAP)需维持≥65mmHg；收缩压<90mmHg或较基础值下降>30%具有诊断意义，每15-30分钟测量一次。心率与心律监测心率增快(成人>100次/分)是早期代偿表现；严重休克时可能出现心动过缓或心律失常；需关注心律失常对血流动力学的影响，心源性休克需特别关注ST段变化。呼吸频率与氧合监测呼吸急促(>20次/分)可能反映酸中毒或低氧血症；血氧饱和度(SpO₂)需维持在≥95%；呼吸频率>20次/分提示代谢性酸中毒，库斯莫尔呼吸可能为代偿性表现。体温监测体温过低常见于失血性休克；感染性休克可能出现高热(>38.5℃)；体温波动>1℃/小时需警惕脓毒症进展，同时监测皮肤温差(核心-外周>3℃提示微循环障碍)。意识状态与神经系统评估

意识状态分级与动态观察轻度休克表现为烦躁不安或焦虑；进展期转为意识模糊、反应迟钝；严重时出现昏迷。需结合患者对语言及疼痛刺激的反应变化进行动态评估。

格拉斯哥昏迷评分（GCS）应用通过睁眼、语言、运动反应三项指标评分，总分≤13分提示脑灌注不足。老年患者需与基础认知状态对比，避免误判。

瞳孔与对光反射检查观察瞳孔大小、对称性及对光反射。双侧瞳孔不等大或反射迟钝可能提示脑干缺血，需结合肢体活动能力排除神经系统原发病变。

脑灌注不足的预警征象出现谵妄、定向力障碍或意识状态进行性恶化时，提示需紧急干预以改善脑氧供，防止不可逆神经损伤。尿量与肾功能监测01尿量监测标准与意义尿量是反映肾脏灌注的重要指标。成人尿量应维持在>0.5mL/(kg·h)，儿童>1mL/(kg·h)；少尿或无尿（持续<0.5mL/(kg·h)）提示肾血流不足或急性肾损伤。02尿量监测方法与频率需留置导尿管，每小时记录尿量。精确测量并观察尿液颜色（如茶色尿提示溶血或肌红蛋白尿）、比重（>1.020提示肾前性因素）及沉渣（颗粒管型提示急性肾小管坏死）。03肾功能综合评估指标结合血肌酐、尿素氮动态变化，计算肌酐清除率。原有慢性肾病者需对比基线值，尿量恢复滞后于血流动力学改善时需警惕肾皮质坏死。04尿量与补液策略调整根据尿量及中心静脉压（CVP）调整补液方案。若CVP<5cmH₂O且尿量减少，提示血容量不足，需加快补液；若CVP>15cmH₂O且尿量少，提示心功能不全，需限制补液并使用利尿剂。皮肤黏膜及末梢循环评估皮肤温度与颜色观察早期休克表现为四肢湿冷、苍白或花斑样改变（低血容量性休克）；感染性休克可能出现皮肤温暖、潮红（高动力循环）。毛细血管再充盈时间测定按压甲床或胸骨前皮肤后，颜色恢复时间>2秒提示末梢循环不良。末梢循环综合判断触摸桡动脉、足背动脉搏动强度，肢端温度与躯体温差增大提示循环恶化；皮肤湿冷、弹性下降，苍白湿冷提示外周血管收缩。实验室与器械监测指标

血气分析与乳酸监测乳酸水平≥2mmol/L提示组织缺氧，持续升高（如>4mmol/L）提示预后不良。动脉血气分析可评估pH、PaO₂、PaCO₂等，判断酸碱失衡及氧合状态。

中心静脉压（CVP）监测正常CVP值为5-12cmH₂O，结合血压等指标指导补液，避免容量过负荷。CVP<5cmH₂O提示血容量不足，>15cmH₂O可能提示心功能不全。

床旁超声评估心脏超声可评估心功能及有无心包填塞等；下腔静脉变异度有助于判断容量状态，为休克类型鉴别及治疗调整提供可视化依据。

肾功能与电解质监测监测血肌酐、尿素氮动态变化，结合尿量评估肾脏灌注及功能。同时关注血钾、血钠等电解质水平，及时纠正紊乱，预防心律失常等并发症。

特殊类型休克的针对性监测感染性休克需监测白细胞计数、降钙素原（PCT）及体温波动；心源性休克关注心肌酶谱、BNP等指标，评估心脏功能及损伤程度。休克急救护理核心措施04气道管理与氧疗实施保持呼吸道通畅立即清除口腔及呼吸道异物，将患者头偏向一侧防止误吸。对舌后坠者放置口咽通气管，必要时使用吸引器进行深部吸痰。氧疗方式选择根据缺氧程度选择鼻导管（2-4L/min）或储氧面罩（6-10L/min），氧浓度控制在40%-60%。每4小时更换鼻导管并清洁鼻腔，确保面罩密封性。人工气道建立与维护血氧饱和度低于90%或存在误吸风险时需行气管插管，插管后每4小时检查气囊压力，维持在25-30cmH₂O。严重气道梗阻时需紧急环甲膜穿刺或气管切开。湿化与排痰管理氧疗气体需经加湿器湿化，温度维持在37℃左右。痰液黏稠者给予雾化吸入稀释分泌物，每2小时翻身拍背促进排痰，必要时采用负压吸引装置清除呼吸道分泌物。氧合效果监测持续监测血氧饱和度维持≥90%，每4小时进行动脉血气分析，关注PaO₂（≥60mmHg）和PaCO₂（35-45mmHg）变化。观察患者发绀改善情况及呼吸频率（12-20次/分），评估氧疗有效性。液体复苏策略与静脉通路建立

液体复苏基本原则遵循"先晶体后胶体"原则，首选平衡盐溶液（如乳酸林格液），成人30分钟内快速输注500-1000ml，儿童按20ml/kg计算初始量。

静脉通路建立标准迅速建立1-2条静脉通路，优先选择肘正中静脉、颈外静脉等大血管，使用14-16G留置针；穿刺困难时可行中心静脉置管或骨髓输液。

补液速度与量的调控初始补液速度可达1000ml/h，根据血压、中心静脉压（CVP）及尿量调整。维持CVP在8-12cmH₂O，尿量需＞0.5ml/kg/h。

特殊类型休克液体管理心源性休克需限制补液速度并配合利尿剂；失血性休克按1:1:1比例输注红细胞、血浆、血小板；烧伤患者采用Parkland公式计算补液量。

液体复苏效果评估指标通过监测血压（MAP≥65mmHg）、心率（＜100次/分）、毛细血管再充盈时间（＜2秒）及乳酸水平（＜2mmol/L）评估复苏效果。血管活性药物应用护理

用药前评估与准备用药前需评估患者血压、心率、心律及血容量状态，明确用药指征。建立中心静脉通路，备好去甲肾上腺素、多巴胺等常用药物，核对剂量与浓度，确保输注装置通畅。

输注过程监测与调节初始以低浓度、慢速度开始输注，每5-10分钟监测血压一次，根据平均动脉压（MAP）目标（≥65mmHg）调整速度。使用输液泵精确控制剂量，避免血压骤升骤降。

不良反应观察与处理密切观察有无心律失常、局部组织坏死等不良反应。若出现药液外渗，立即停止输注，用酚妥拉明稀释液局部封闭。监测心电图及心肌酶，警惕心肌缺血。

停药护理与病情追踪病情稳定后逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤除，避免突然停药导致血压反跳。停药后继续监测生命体征1-2小时，观察有无血压下降、组织灌注不足表现。休克体位摆放与保暖措施

标准中凹卧位的实施头胸部抬高10°-20°以利于呼吸，下肢抬高15°-20°促进静脉回流，适用于低血容量性、创伤性休克。操作时保持躯干平直，避免过度抬高头部影响脑灌注。

特殊类型休克的体位调整心源性休克取平卧位或半卧位，避免下肢抬高加重心脏负荷；脊柱损伤者需轴线翻身；妊娠晚期休克取左侧卧位解除子宫压迫；颅脑损伤者禁用头低位。

被动保暖技术规范采用预热至40℃的保温毯包裹全身，环境温度维持26-28℃，湿度50%-60%。转运时使用铝箔隔热毯减少热量散失，避免体表局部加热导致外周血管扩张。

主动复温的适应证与方法核心体温＜34℃时采用加温输液（37-40℃）、温热氧气吸入（42-46℃）。严重低体温需行胸腔灌洗或ECMO复温，升温速度控制在0.5-1℃/h，防止复温性休克。特殊类型休克的护理要点05低血容量性休克的护理重点感染性休克的针对性护理抗感染治疗护理立即采集血培养后静脉输注广谱抗生素，后续根据药敏结果调整。护理中需严格遵医嘱给药，确保剂量准确、滴注速度合理，并观察药物疗效及不良反应。体温监测与调控感染性休克患者常出现高热（>38.5℃）或低体温（<36℃），需每1-2小时监测体温。高热时采用物理降温，如温水擦浴；体温过低时采取保暖措施，如使用保温毯，避免局部热敷。炎症指标监测密切监测白细胞计数、降钙素原（PCT）等炎症指标，动态评估感染控制情况。若PCT持续升高或居高不下，提示感染未有效控制，需及时报告医生调整治疗方案。血流动力学支持护理在快速液体复苏基础上，若血压仍不稳定，遵医嘱使用血管活性药物如去甲肾上腺素，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。用药过程中密切监测血压、心率变化，防止药物外渗。过敏性休克的急救流程

立即终止过敏原接触迅速移除引起过敏的物质，如停止输注可疑药物、清除皮肤接触的过敏原等，避免进一步刺激。

肾上腺素紧急应用立即肌肉注射0.1%肾上腺素，成人剂量0.3-0.5ml，儿童0.01mg/kg（最大0.5ml），必要时每5-15分钟重复给药，首选大腿外侧肌肉注射。

保持呼吸道通畅与氧疗将患者头偏向一侧，清除口腔分泌物，防止误吸。给予高流量吸氧（6-8L/min），维持血氧饱和度≥95%，若出现喉头水肿、呼吸困难，需紧急气管插管或环甲膜穿刺。

快速建立静脉通路与补液立即建立1-2条静脉通路，首选晶体液（如0.9%氯化钠注射液）快速输注，成人初始30分钟内输注500-1000ml，儿童20ml/kg，以纠正循环血容量不足。

联合药物治疗遵医嘱给予抗组胺药物（如苯海拉明10-20mg肌肉注射）、糖皮质激素（如地塞米松10-20mg静脉滴注），以减轻过敏反应和炎症反应。

生命体征监测与转运持续监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度及意识状态，每5-10分钟记录一次。待病情稳定后，立即转往医院进一步治疗，途中继续维持吸氧、补液和生命体征监测。心源性休克的护理策略

01血流动力学监测与容量管理持续监测中心静脉压（CVP），维持在8-12cmH₂O，避免容量过负荷；密切关注平均动脉压（MAP），确保≥65mmHg以保证器官灌注。

02正性肌力药物与血管活性药物应用护理遵医嘱使用多巴酚丁胺等正性肌力药物改善心肌收缩力，使用去甲肾上腺素维持血压，严格控制药物浓度和滴速，防止