医疗病例文档模板综合医疗信息记录工具

医疗病例综合医疗信息记录工具一、适用场景与核心价值本工具适用于各级医疗机构（综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等）的临床一线医护人员，覆盖门诊初诊/复诊、住院期间全程记录、出院随访等全诊疗流程。尤其适用于需要整合多维度医疗信息的场景，如慢性病管理（高血压、糖尿病等）、多学科会诊（MDT）、跨院转诊等，旨在通过标准化模板实现医疗信息的规范采集、高效传递与完整留存，提升诊疗连续性，保障医疗质量，同时为临床科研、公共卫生管理提供数据支持。二、标准化操作流程（一）患者信息采集与基础登记身份核对：核对患者有效证件号码件（证件号码、医保卡等），确认患者姓名（*）、性别、年龄、病历号、联系方式（家属电话）等基本信息，保证与患者本人一致，避免信息错漏。就诊信息录入：记录就诊科室、就诊日期、就诊类型（初诊/复诊/急诊/住院）、主诉（患者最主要的痛苦或症状，如“反复咳嗽3天，加重伴发热1天”），语言简洁精炼，不超过20字。（二）症状与病史详细记录现病史采集：按“起病时间-诱因-主要症状（部位、性质、程度、演变、缓解/加重因素）-伴随症状-诊治经过-目前情况”的逻辑顺序记录。例如：“患者3天前受凉后出现咳嗽，为阵发性干咳，伴有咽部异物感，无痰，自行服用‘感冒灵’后症状未缓解；1天前咳嗽加重，出现发热，体温最高38.5℃，伴轻微头痛，无胸闷、气促，未行相关检查。”既往史与个人史：询问并记录既往疾病史（如高血压、糖尿病、手术史、外伤史）、过敏史（药物、食物、环境过敏，注明过敏反应表现）、个人史（吸烟、饮酒史，职业暴露史，女性需记录月经史、生育史等），保证信息完整无遗漏。（三）体格检查与辅助检查结果录入体格检查：按系统顺序记录，包括一般情况（体温、脉搏、呼吸、血压、神志、精神状态）、头颈部（淋巴结、甲状腺、扁桃体）、胸部（胸廓、肺脏听诊、心脏叩诊听诊）、腹部（腹平软、有无压痛包块、肝脾肋下）、四肢（有无畸形、水肿）、神经系统（生理反射、病理反射）等。阳性体征需重点描述（如“双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音”），阴性体征可简述（如“心肺腹未见明显异常”）。辅助检查：记录实验室检查（血常规、尿常规、生化全项、凝血功能等）、影像学检查（X线、CT、MRI、超声等）、病理检查等结果，需注明检查日期、检查机构（若为外院检查）、报告编号，关键指标需标注异常值（如“白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%”）。（四）诊断与治疗计划制定初步诊断：根据患者主诉、现病史、体格检查及辅助检查结果，列出初步诊断（如“急性上呼吸道感染”“高血压病2级（高危组）”），诊断需规范使用医学术语，优先考虑主要诊断。诊断依据：简要列出支持诊断的关键依据（如“依据：1.受凉后起病，咳嗽、发热；2.双肺呼吸音粗，干啰音；3.血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高”）。治疗方案：包括药物治疗（药名、剂量、用法、疗程，如“阿莫西林胶囊0.5g口服3次/日，疗程5天”）、非药物治疗（如“低盐低脂饮食、适当运动”）、辅助治疗（如“雾化吸入化痰”）、手术/操作计划（如“拟行腹腔镜胆囊切除术”），需明确具体措施及执行时间。（五）随访计划与医患沟通随访安排：根据病情确定随访时间（如“1周后复诊”“出院后1个月随访”）、随访方式（门诊、电话、远程医疗）、随访内容（如“监测血压、血糖，评估咳嗽症状变化”）。患者教育：向患者或家属解释病情、治疗方案、注意事项（如“服药期间避免饮酒，如出现皮疹、呼吸困难等过敏症状需立即停药并就诊”），保证患者理解并配合。签名确认：医生完成记录后签名（医生），护士执行治疗或护理操作后签名（护士），患者或家属确认信息无误后签名（*患者/家属），保证医疗行为可追溯。三、医疗信息记录模板框架（一）患者基本信息项目内容填写说明姓名*以证件号码为准性别男/女年龄实足年龄病历号医院统一编码就诊科室如内科、外科就诊日期YYYY-MM-DD就诊当日日期联系方式患者或家属有效电话主诉≤20字，核心症状（二）主诉与现病史项目内容主诉反复咳嗽3天，加重伴发热1天现病史（按“起病时间-诱因-症状演变-诊治经过-目前情况”记录，详见操作流程）（三）既往史与个人史项目内容既往疾病史高血压病史5年，口服“硝苯地平控释片”控制，血压维持在130-80mmHg手术史2018年因“急性阑尾炎”行阑尾切除术过敏史青霉素过敏，表现为皮疹、瘙痒个人史吸烟10年，每日10支；饮酒5年，每日白酒50ml；无职业暴露史（四）体格检查项目内容一般情况体温：36.8℃，脉搏：85次/分，呼吸：18次/分，血压：135/85mmHg，神志清楚，精神可头颈部双侧淋巴结未触及肿大，甲状腺不大，扁桃体Ⅰ度肿大胸部胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，心界不大，心率85次/分，律齐腹部腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4-5次/分）四肢及神经系统四肢无畸形，活动自如，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出（五）辅助检查检查日期检查项目结果2023-10-01血常规白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白135g/L2023-10-01胸部X线双肺纹理增粗，未见明显片状阴影2023-09-15生化全项空腹血糖6.2mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，余项正常（六）诊断与治疗计划项目内容初步诊断1.急性上呼吸道感染2.高血压病2级（高危组）诊断依据1.受凉后起病，咳嗽、发热；2.双肺呼吸音粗，干啰音；3.血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高治疗方案1.药物：阿莫西林胶囊0.5g口服3次/日，疗程5天；对乙酰氨基酚片0.3g口服（体温＞38.5℃时临时服用）2.非药物：多饮水，休息3天，避免劳累3.随访：1周后门诊复诊，复查血常规（七）随访记录随访日期随访方式症状变化用药情况检查结果医嘱2023-10-08门诊咳嗽减轻，无发热按时服药，未出现不适血常规：白细胞计数8.0×10⁹/L继续原方案，3天后停药（八）签名栏角色签名日期经治医生*医生YYYY-MM-DD护士*护士YYYY-MM-DD患者/家属*患者/家属YYYY-MM-DD四、使用规范与风险提示（一）信息准确性要求所有信息必须真实、客观，严禁虚构、篡改患者资料，尤其主诉、现病史、诊断等核心内容需经患者或家属确认。医学术语使用规范，避免口语化表达（如“肚子疼”应规范记录为“腹痛”），检查数据需与原始报告一致，单位标注准确（如“mmHg”“mmol/L”）。（二）隐私保护原则电子文档需通过医院加密系统存储，设置访问权限，仅医护人员因诊疗需要方可查阅；纸质文档存放于带锁柜中，严禁随意放置。严禁泄露患者姓名、病历号、联系方式等隐私信息，对外提供数据（如科研、统计）需匿名化处理，隐去可识别个人身份的信息。（三）动态更新与完整性患者病情变化（如新发症状、检查结果异常、治疗方案调整）时，需及时在模板中补充记录，保证信息实时更新，避免“过时记录”误导诊疗。住院患者需每日或按病程记录病情变化，出院小结需总结诊疗全过程，包括入院诊断、治疗经过、出院带药、随访计划等，保证信息完整。（四）医患沟通与责任确认诊断、治疗方案、风险（如药物不良反应、手术并发症）需向患者或家属充分告知，并签署《知情同意书》，保证患者理解并自愿接受诊疗。模板签名栏必须由医生、护士、患者/家属本人（或授权代理人）亲笔签名，严禁代签，保证医疗责任可追溯。（五）特殊情况处理对于意识不清、无法沟通的患者（如昏迷、儿童