门急诊感染管理规范制度

PAGE门急诊感染管理规范制度一、总则（一）目的为加强门急诊感染管理，有效预防和控制医院感染，保障患者安全，提高医疗质量，特制定本规范制度。（二）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规及行业标准制定。（三）适用范围本制度适用于医院门急诊各科室、部门及全体工作人员。（四）基本原则1.预防为主原则：采取有效的预防措施，降低门急诊感染的发生风险。2.标准预防原则：认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。3.分级管理原则：根据门急诊感染的风险程度，实施分级管理，确保各项感染防控措施落实到位。4.持续质量改进原则：不断评估和改进门急诊感染管理工作，提高管理水平和防控效果。二、组织管理（一）感染管理委员会1.成立医院门急诊感染管理委员会，由医院分管领导担任主任，成员包括门急诊各科室负责人、医院感染管理部门负责人、护理部负责人、检验科负责人、药剂科负责人等。2.职责：负责制定和修订门急诊感染管理规范制度、工作流程和应急预案。定期召开会议，研究解决门急诊感染管理工作中的重大问题。监督检查门急诊感染管理工作的落实情况，对存在的问题提出整改意见并督促整改。组织开展门急诊感染管理相关知识培训和宣传教育工作。（二）医院感染管理部门1.配备专职医院感染管理人员，负责门急诊感染管理的日常工作。2.职责：对门急诊感染管理工作进行指导、监督和检查，定期对门急诊各科室的感染防控措施落实情况进行评估。开展门急诊感染监测工作，及时发现、报告和分析感染病例，采取有效措施控制感染的传播。组织开展门急诊工作人员的医院感染防控知识培训和考核，提高工作人员的感染防控意识和技能。参与门急诊传染病疫情的防控工作，协助相关部门做好疫情报告、隔离、消毒等工作。对门急诊医疗废物的管理进行监督检查，确保医疗废物的安全处置。（三）科室感染管理小组1.在各科室成立感染管理小组，由科室主任担任组长，成员包括护士长、兼职感染监控护士等。2.职责：负责本科室感染管理工作的具体实施，制定本科室感染防控工作计划和措施，并组织落实。对本科室工作人员进行医院感染防控知识培训和教育，督促工作人员严格遵守操作规程。加强本科室医院感染监测，及时发现和报告感染病例，配合医院感染管理部门做好感染调查和控制工作。负责本科室医疗环境的清洁、消毒和通风换气工作，确保医疗环境符合卫生标准。对本科室使用的医疗器械、设备、物品等进行清洁、消毒和维护管理，防止交叉感染。三、人员管理（一）培训教育1.医院感染管理部门每年制定门急诊工作人员医院感染防控知识培训计划，培训内容包括医院感染相关法律法规、标准预防知识、消毒隔离技术、手卫生规范、医疗废物管理等。2.培训方式采用集中授课、现场演示、网络学习、案例分析等多种形式，确保培训效果。3.新入职工作人员必须接受医院感染防控知识岗前培训，经考核合格后方可上岗。4.定期对门急诊工作人员进行医院感染防控知识考核，考核结果与个人绩效挂钩。（二）职业防护1.为门急诊工作人员提供必要的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等，并指导工作人员正确使用。2.工作人员在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等时，应严格遵守标准预防原则，采取相应的防护措施。3.对从事传染病诊治、护理等工作的人员，应按照国家有关规定给予适当的保健补贴，并定期进行健康体检。4.加强对工作人员职业暴露的监测和管理，及时报告职业暴露事件，并采取有效的处理措施，预防感染的发生。四、环境与设施管理（一）布局流程1.门急诊的布局应符合医院感染防控要求，合理划分诊疗区域，设置清洁区、半清洁区和污染区。2.各区域之间应设置明显的标识，并有有效的物理隔离措施，防止交叉感染。3.门急诊的诊疗流程应科学合理，避免患者在诊疗过程中发生交叉感染。4.加强对门急诊候诊区域的管理，保持环境整洁、通风良好，合理安排候诊座位，避免人员聚集。（二）清洁消毒1.制定门急诊清洁消毒制度，明确清洁消毒的范围、方法、频率和责任人。2.每天对门急诊各科室的诊疗环境、医疗器械、设备、物品等进行清洁消毒，做到湿式清扫，保持环境整洁。3.对地面、墙壁、门窗等表面，应定期进行消毒，遇污染时应及时进行消毒处理。4.对诊疗桌椅、检查床、推车等，应每天进行清洁消毒，有污染时应随时消毒。5.加强对门急诊卫生间的管理，定期进行清洁消毒，保持卫生间清洁卫生，无异味。6.按照《医疗机构消毒技术规范》的要求，选择合适的消毒方法和消毒剂，确保消毒效果。7.消毒后的环境和物品应进行监测，合格后方可使用。（三）通风换气1.门急诊应保持良好的通风换气，定期开窗通风，每天至少通风2次，每次30分钟以上。2.配备必要的通风设备，如排风扇、空调等，确保室内空气流通。3.在呼吸道传染病流行季节，应增加通风次数，必要时可采用空气消毒机进行空气消毒。（四）医疗废物管理1.严格按照《医疗废物管理条例》的规定，对门急诊产生医疗废物进行分类收集、暂存和处置。2.医疗废物应使用专用包装袋、利器盒进行收集，严禁将医疗废物混入生活垃圾。3.医疗废物暂存点应符合卫生要求，定期进行清洁消毒，防止污染环境。4.医疗废物应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处置，做好交接登记工作。5.加强对医疗废物管理的监督检查，对违反规定的行为依法依规进行处理。五、诊疗操作管理（一）无菌技术操作1.医务人员在进行无菌操作时，应严格遵守无菌技术操作规程，确保操作环境清洁、宽敞，物品摆放有序。2.无菌物品应放置在无菌容器或无菌包内，注明名称、有效期等，有效期内使用，过期或受潮应重新灭菌。3.取用无菌物品时，应使用无菌持物钳（镊），并保持其无菌状态。4.进行无菌操作时，应戴无菌手套，一人一用一更换，操作过程中避免污染。5.无菌操作完毕后，应及时清理用物，对污染的物品进行消毒处理。（二）注射与输液操作1.严格执行注射、输液操作规程，认真执行“三查七对”制度，防止差错事故的发生。2.注射、输液应使用一次性注射器、输液器，严禁重复使用。3.对需要进行皮试的药物，应严格按照操作规程进行皮试，皮试结果阳性者应在病历上醒目注明，并告知患者及其家属。4.加强对注射、输液部位的皮肤消毒，防止感染。5.输液过程中应密切观察患者反应，如有异常应及时处理。（三）侵入性操作1.进行侵入性操作前，应严格掌握适应证，向患者或其家属说明操作的目的、方法、可能出现的并发症等，取得患者或其家属的同意并签字。2.操作人员应严格遵守无菌技术操作规程，做好个人防护，防止感染。3.对侵入性医疗器械、设备等应进行严格的消毒灭菌处理，确保其安全性和有效性。4.操作过程中应密切观察患者反应，及时处理可能出现的并发症。5.操作结束后，应对患者进行密切观察，做好术后护理工作，防止感染。（四）口腔诊疗操作1.口腔诊疗器械应按照《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的要求进行消毒灭菌处理。2.口腔诊疗过程中，应严格遵守无菌技术操作规程，戴口罩、帽子、手套等，防止交叉感染。3.对口腔诊疗用水应进行消毒处理，保证水质符合卫生标准。4.加强对口腔诊疗环境的清洁消毒，定期对口腔诊疗设备、物品等进行清洁消毒。5.对患有传染病的患者进行口腔诊疗时，应采取相应的隔离措施，防止传染病的传播。六、感染监测与报告（一）监测方法1.医院感染管理部门负责制定门急诊感染监测方案，明确监测的对象、方法、内容和频率。2.采用医院感染病例监测、目标性监测、环境卫生学监测等方法，对门急诊感染情况进行监测。3.医院感染病例监测应包括所有门急诊就诊患者，对发生的医院感染病例应及时进行登记和报告。4.目标性监测应根据门急诊感染防控的重点环节和高风险因素，选择特定的科室、人群或操作进行监测。5.环境卫生学监测应定期对门急诊诊疗环境、医疗器械、设备、物品等进行消毒效果监测，监测项目包括空气、物体表面、医务人员手等。（二）监测内容1.医院感染病例的发生情况，包括感染部位、感染病原体、感染时间等。2.抗菌药物的使用情况，包括使用品种、剂量、疗程、联合用药等。3.消毒灭菌效果，包括消毒剂的浓度、消毒时间、灭菌效果等。4.医疗废物的管理情况，包括分类收集、暂存、处置等。5.工作人员的职业暴露情况，包括暴露时间、暴露方式、暴露部位等。（三）报告与处置1.医院感染管理部门应指定专人负责门急诊感染监测数据的收集、整理和分析工作。2.发现医院感染病例后，经治医生应在24小时内报告医院感染管理部门，并填写医院感染病例报告卡。3.医院感染管理部门接到报告后，应及时进行调查核实，分析感染原因，采取有效的控制措施，并在规定时间内上报医院感染管理委员会和上级卫生行政部门。4.对医院感染暴发事件，应按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，及时报告、调查、处置，防止事件的扩散。5.定期对门急诊感染监测数据进行分析总结，针对存在的问题提出改进措施，持续提高门急诊感染防控水平。七、抗菌药物管理（一）基本原则1.严格掌握抗菌药物使用适应证，根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。2.遵循抗菌药物分级管理原则，严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。3.坚持合理用药原则，避免抗菌药物的滥用，减少细菌耐药性的产生。（二）使用管理1.建立抗菌药物使用管理制度，明确抗菌药物的采购、储存、使用、监测等环节的管理要求。2.抗菌药物应根据医院感染管理委员会制定的抗菌药物目录进行采购，严格控制品种和数量。3.加强对医务人员抗菌药物使用知识的培训，提高合理用药水平。4.严格执行抗菌药物使用审批制度，特殊使用级抗菌药物必须经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具处方。5.加强对抗菌药物使用情况的监测，定期对门急诊抗菌药物的使用情况进行统计分析，并将结果反馈给临床科室。6.对不合理使用抗菌药物的行为进行干预和纠正，情节严重的按照医院相关规定进行处理。八、消毒药械与一次性使用医疗用品管理（一）消毒药械管理1.严格按照国家有关规定采购消毒药械，确保其质量符合标准要求。2.消毒药械应在有效期内使用，按照规定的方法和剂量进行配制和使用。3.加强对消毒药械的储存管理，定期检查其质量和有效期，防止过期、变质。4.对消毒药械的使用效果进行监测，确保消毒灭菌效果符合要求。（二）一次性使用医疗用品管理1.一次性使用医疗用品应从具有医疗器械生产资质的企业采购，确保产品质量合格。2.一次性使用医疗用品应严格按照规定的方法储存和使用，避免污染。3.使用后的一次性使用医疗用品应按照医疗废物进行分类收集、暂存和处置，严禁重复使用。4.加强对一次性使用医疗用品采购、验收、储存、发放、使用、回收等环节的管理，建立登记制度，确保可追溯。九、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对门急诊各科室的感染管理工作进行监督检查，检查内容包括制度执行情况、环境与设施管理、诊疗操作管理、感染监测与报告、抗菌药物管理、消毒药械与一次性使用医疗用品管理等。2.对监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，责令相关科室限期整改，并跟踪整改落实情况。3.医院感染管理部门应定期对监督检查结果进行总结分析，针对存在的共性问题，制定改