医嘱护嘱执行制度

医嘱护嘱执行制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国数据安全法》等相关国家法律法规，结合《企业内部控制基本规范》及集团母公司关于风险防控、合规经营的管理规定，同时考虑公司内部提升管理效能、防范操作风险的实际需求制定。制度旨在明确医嘱护嘱执行过程中的管理要求，规范业务行为，保障患者安全，维护公司声誉，特此规定。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，涵盖医疗机构的诊疗活动、护理操作、药品管理、信息记录等所有涉及医嘱护嘱执行的环节。具体适用场景包括但不限于门诊接诊、住院治疗、手术护理、康复指导、远程医疗等业务场景。第三条本制度下列术语含义：（一）医嘱护嘱专项管理：指公司为确保医嘱、护嘱的合法合规、准确执行而建立的管理体系，包括风险识别、流程控制、监督考核、持续改进等全流程管理活动。（二）专项风险：指在医嘱护嘱执行过程中可能对患者安全、医疗质量、法律责任等方面产生不利影响的风险，如用药错误、护理疏漏、信息泄露等。（三）XX合规：指医嘱护嘱执行活动符合国家法律法规、行业规范及公司内部管理制度的综合要求。第四条医嘱护嘱执行专项管理应遵循以下原则：（一）全面覆盖：确保所有医嘱护嘱执行环节均纳入管理制度范畴，不留管理空白。（二）责任到人：明确各层级、各岗位的管理职责，确保责任主体可追溯。（三）风险导向：聚焦高风险环节，实施差异化管控措施。（四）持续改进：定期评估管理效果，优化制度流程，提升管理效能。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司医嘱护嘱执行专项管理负总责，承担第一责任人责任；分管医疗、运营的领导为公司医嘱护嘱执行专项管理的直接责任人，负责统筹推进、监督落实。第六条公司设立医嘱护嘱执行专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人牵头，分管领导任副组长，成员包括医务部、护理部、药剂部、信息部、合规部等相关部门负责人。领导小组主要履行以下职责：（一）统筹协调医嘱护嘱执行专项管理工作，研究解决重大问题。（二）审定专项管理制度、风险清单、应急预案等关键文件。（三）定期听取专项管理工作报告，监督考核工作成效。第七条医嘱护嘱执行专项管理领导小组下设办公室（设在医务部），负责日常事务，主要职责包括：（一）组织协调专项管理制度的制定、修订与宣贯。（二）统筹开展风险识别、评估与预警工作。（三）监督各部门专项管理措施的落实情况。第八条牵头部门（医务部）职责：（一）统筹医嘱护嘱执行专项管理制度建设，定期组织修订。（二）牵头开展医嘱护嘱执行风险识别与评估，编制风险清单。（三）监督各业务单元的合规执行情况，组织专项检查与考核。（四）负责医嘱护嘱执行相关培训与宣传，提升全员合规意识。第九条专责部门（护理部、药剂部、信息部、合规部）职责：（一）护理部：负责护理操作规范制定、护理风险防控、不良事件上报与处置。（二）药剂部：负责药品调配、用药审核、处方管理、药品不良反应监测。（三）信息部：负责医疗信息系统安全运维、数据脱敏与访问权限管理。（四）合规部：负责专项合规培训、法律风险防控、违规行为处置。第十条业务部门/下属单位职责：（一）落实领导小组及各部门的专项管理要求，细化本领域管理措施。（二）开展日常风险自查，及时发现并整改问题。（三）配合领导小组开展专项检查、评估与考核。第十一条基层执行岗责任：（一）严格遵守医嘱护嘱执行操作规程，签署岗位合规承诺书。（二）发现违规操作、潜在风险或患者投诉时，及时上报并协助处置。（三）参与专项培训，掌握岗位合规要求，提升风险识别能力。第三章专项管理重点内容与要求第十二条医嘱执行环节管理：（一）业务操作合规标准：医师开具医嘱需经电子签名确认，药师审核药品剂量、用法、禁忌，护士执行前再次核对患者信息、药品信息。（二）禁止性行为：严禁无医师处方调配药品、擅自修改医嘱、未执行双人核对即给药。（三）重点防控：药品过敏史核查、高危药品调配风险、医嘱下达与执行超时风险。第十三条护嘱执行环节管理：（一）业务操作合规标准：护嘱由护士根据医师指示制定，涵盖生命体征监测、伤口护理、活动指导等内容，执行时需记录时间、效果、患者反应。（二）禁止性行为：严禁未执行护嘱即离岗、伪造护理记录、擅自调整护嘱内容。（三）重点防控：高风险患者护理疏漏、感染防控措施落实不到位、护嘱执行记录不完整。第十四条药品管理环节管理：（一）业务操作合规标准：药品入库需验收合格、分类存储，药品发放需核对患者身份，药品效期需定期盘点，近效期药品需预警管理。（二）禁止性行为：严禁药品混放、超效期使用药品、药品回收再利用。（三）重点防控：药品储存条件不达标、药品调配错误、药品追溯信息缺失。第十五条信息安全管理：（一）业务操作合规标准：患者信息存储需加密脱敏，访问权限需按需授权，数据传输需采用安全通道，系统操作需全程留痕。（二）禁止性行为：严禁非授权访问患者信息、私自导出敏感数据、系统密码共享。（三）重点防控：数据泄露、系统漏洞、操作日志篡改。第十六条患者身份核对管理：（一）业务操作合规标准：执行医嘱护嘱前需通过“双人核对”确认患者身份，核对内容包括姓名、性别、住院号、腕带信息等。（二）禁止性行为：严禁凭记忆执行操作、对多个患者同时操作未区分身份、使用过期身份标识。（三）重点防控：身份识别错误、核对流程缺失、患者交接时信息传递错误。第十七条不良事件上报管理：（一）业务操作合规标准：发现或接到患者投诉时，需第一时间记录并上报，重大事件需立即启动应急预案。（二）禁止性行为：严禁瞒报、迟报不良事件、未采取补救措施即隐瞒不报。（三）重点防控：上报信息不完整、处置措施不力、事件调查流于形式。第十八条交接班管理：（一）业务操作合规标准：交接班需“oralreport+书面记录”，明确医嘱护嘱执行情况、患者病情变化、重点关注事项。（二）禁止性行为：严禁交接班流于形式、遗漏重要信息、未记录交接内容。（三）重点防控：交接信息失真、责任划分不清、患者病情变化未同步跟进。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：（一）医务部每年牵头评估制度适用性，根据法规变化、业务调整、风险暴露情况及时修订。（二）重大修订需经领导小组审议通过，修订后需全员重新培训。第二十条风险识别预警机制：（一）医务部、护理部、药剂部每季度开展专项风险排查，形成风险清单。（二）风险按等级分类（一般、重大），重大风险需发布预警通知，明确管控要求。第二十一条合规审查机制：（一）将医嘱护嘱执行合规审查嵌入以下关键节点：1.新项目启动前需经医务部、合规部联合审查。2.合同签订时需审查相关条款是否符合合规要求。3.重大医疗事件处置后需开展合规复盘。（二）明确“未经合规审查不得实施”原则，审查不合格项目需整改后方可推进。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门限期整改，重大风险需成立专项处置组，由领导小组统筹指挥。（二）明确应急流程：风险发生→立即控制→逐级上报→启动预案→处置评估。（三）责任协同要求：各专责部门需分工协作，信息部负责技术支持，合规部负责法律把关。第二十三条责任追究机制：（一）违规情形及处罚标准：1.一般违规：通报批评、绩效考核扣分。2.重大违规：暂停岗位、降级处理。3.违法违规：移交司法机关追究法律责任。（二）联动考核：违规行为纳入部门年度考核，连续两次违规的直接责任人不得评优。第二十四条评估改进机制：（一）医务部每半年对专项管理体系有效性开展评估，形成评估报告。（二）评估内容：制度执行率、风险整改率、不良事件发生率。（三）针对评估发现的漏洞，需优化制度流程或补充管理措施。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：（一）公司主要负责人需在季度会议上听取专项管理进展，解决资源瓶颈。（二）分管领导需每月召开协调会，解决跨部门协作问题。第二十六条考核激励机制：（一）专项合规情况纳入部门年度考核，占比不低于XX%。（二）评选“医嘱护嘱执行合规标兵”，给予年度评优倾斜。第二十七条培训宣传机制：（一）管理层：每半年开展合规履职培训，内容涵盖法律法规、风险管控要求。（二）一线员工：每月开展操作规范培训，重点强化双人核对、应急处理等内容。（三）宣传形式：发布合规手册、组织案例分享会、张贴宣传海报。第二十八条信息化支撑：（一）信息部需开发医嘱护嘱执行管理系统，实现以下功能：1.电子签名留痕，防篡改医嘱护嘱记录。2.实时风险预警，对高危操作自动提示。3.数据自动统计，支持合规分析。第二十九条文化建设：（一）编制《医嘱护嘱执行合规手册》，人手一册，要求熟读并签署承诺书。（二）设立“合规建议箱”，鼓励员工提出改进建议。第三十条报告制度：（一）风险事件上报：重大事件需在X小时内上报领导小组，