医疗安全生产制度

医疗安全生产制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等国家法律法规，参照国家卫生健康委员会关于医疗安全管理的相关行业准则，结合集团母公司《安全生产管理规范》及本公司实际情况制定。为有效防控医疗安全生产风险，规范诊疗服务、药品耗材管理、设备使用等关键业务流程，保障患者生命健康权及员工职业安全，特制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，覆盖诊疗活动、药品器械采购、医疗设备维护、院感防控、信息安全等业务场景，包括但不限于门诊、住院、手术、康复、科研等环节。第三条本制度下列术语定义如下：（一）“医疗安全生产专项管理”指公司为防范、控制、降低医疗过程中可能对患者、员工及环境造成的伤害或损失，构建系统性风险防控与管理机制的活动。（二）“医疗安全风险”指在医疗服务全过程中，因设备缺陷、操作失误、制度缺失、外部环境因素等可能导致患者死亡、残疾、功能障碍或财产损失的不确定性。（三）“合规管理”指公司业务活动严格遵守法律法规、行业标准及内部制度，确保诊疗行为、采购流程、设备使用等符合监管要求。第四条医疗安全生产专项管理遵循以下原则：（一）全面覆盖原则：所有业务环节、人员岗位纳入风险管控范围，不留死角；（二）责任到人原则：明确各层级管理及执行主体的安全职责，实现责任闭环；（三）风险导向原则：优先防控高风险业务场景，动态调整管控资源；（四）持续改进原则：通过定期评估优化管理流程，提升风险应对能力。第二章管理组织机构与职责第五条公司法定代表人为公司安全生产第一责任人，对医疗安全生产负总责；分管医疗业务、运营管理的领导为公司安全生产直接责任人，具体领导专项管理工作。第六条设立医疗安全生产专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司分管领导担任组长，成员包括医务、护理、设备、药学、院感、信息安全等相关部门负责人。领导小组主要履行以下职责：（一）统筹公司医疗安全生产战略规划，审定重大风险防控方案；（二）协调跨部门风险处置，对重大安全事件作出决策；（三）每季度听取专项工作汇报，开展管理效能评价。第七条领导小组下设办公室，挂靠医务部，负责日常管理，具体职能包括：（一）组织风险排查、应急演练及培训宣贯；（二）监督制度执行，对违规行为提出处理建议；（三）汇总分析管理数据，编制年度报告。第八条明确三类主体职责分工：（一）牵头部门（医务部）：统筹制度体系建设，负责诊疗行为规范、多学科诊疗协作（MDT）流程优化，主导风险识别与考核；（二）专责部门：1.护理部：监督临床护理操作规范，组织院感事件处置；2.设备部：管理医疗设备安全运行，定期开展维护评估；3.药学部：审核药品采购与临床使用合规性；4.信息安全部：保障电子病历系统稳定，防范数据泄露；（三）业务部门/下属单位：1.临床科室：落实科室安全管理责任制，开展业务风险自查；2.考核部门：将安全指标纳入绩效考核，实施奖惩；3.后勤保障单位：保障消防、水电等基础设施安全。第九条基层执行岗位须履行以下义务：（一）签署岗位安全合规承诺书，掌握本岗位风险点；（二）发现安全隐患或违规行为时，立即停止作业并上报；（三）参与安全培训，考核合格后方可上岗。第三章专项管理重点内容与要求第十条诊疗活动安全管控医疗操作必须严格遵循诊疗规范，实施前进行风险评估。禁止擅自扩大手术范围，高危操作需多学科会诊。第十一条药品耗材管理（一）供应商准入需开展资质审查，三年内开展一次复评；（二）冷链药品运输需全程监控温度记录，偏差超阈值立即处置；（三）禁止通过非正规渠道采购麻醉药品，实行双人双锁管理。第十二条医疗设备使用（一）大型设备操作需持证上岗，建立使用台账；（二）设备维护保养须按照《医疗器械使用质量管理办法》执行；（三）发生故障时立即停用并上报，禁止私自修理。第十三条院感防控（一）实施分区清洁消毒，重点区域每日监测空气、表面微生物；（二）医护人员手卫生依从率须达95%以上，缺勤时启动应急预案；（三）禁止使用过期消毒器械，建立污染事件快速响应机制。第十四条信息安全保护（一）电子病历数据传输必须加密，访问权限按角色分级授予；（二）禁止外联非工作终端，离职人员权限即时回收；（三）发生数据泄露时48小时内启动应急程序，向领导小组报告。第十五条临床实验管理（一）试验方案需通过伦理委员会审查，受试者签署知情同意书；（二）不良事件监测须及时记录并上报，禁止隐瞒；（三）试验用药品需专柜存储，双人核对发放。第十六条紧急情况处置（一）启动医疗纠纷预防机制，纠纷发生72小时内完成初步调查；（二）群体性事件需立即隔离患者，启动外部支援预案；（三）自然灾害时保障应急通道畅通，优先救治危重患者。第十七条员工职业安全（一）高风险岗位配备防护用具，定期检测职业暴露风险；（二）发生针刺伤等事件须立即冲洗消毒，24小时内上报；（三）开展年度安全培训，考核不合格者调岗或培训。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新医务部会同各部门每两年修订制度，重大法规变更时60日内完成调整。修订后向全员发布，并纳入培训内容。第十九条风险识别预警（一）医务部牵头每季度开展风险排查，重点科室由领导小组复核；（二）风险等级分为一般（黄色）、重大（红色），红色预警需停用高风险操作；（三）预警信息通过内部系统推送至相关科室负责人。第二十条合规审查（一）新项目启动前需提交合规性审查表，由领导小组审批；（二）合同签订前由法务部审核安全条款，涉及第三方供应商的需同步审查；（三）审查不通过的项目禁止实施，整改合格后方可启动。第二十一条风险应对（一）一般风险由科室负责人牵头处置，重大风险启动领导小组现场指挥；（二）应急流程需纳入科室培训，每半年开展桌面推演；（三）处置结果须形成报告，经分管领导签字确认后存档。第二十二条责任追究（一）违反操作规程导致事故的，依据《医疗纠纷处理条例》追究责任；（二）重大违规行为记入个人档案，情节严重的解除劳动合同；（三）联动纪检监察部门，对失职领导实施问责。第二十三条评估改进（一）医务部牵头每年开展管理效果评估，重点分析死亡事件、纠纷投诉等指标；（二）评估结果作为科室评优依据，问题突出的需提交整改方案；（三）评估报告经领导小组审定后向社会公示。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障公司成立安全生产委员会，纳入月度经营例会议题，确保资源投入。第二十五条考核激励（一）安全指标占科室绩效30%以上，优秀科室奖励年度预算的5%；（二）员工违规扣罚绩效，年度累计3次者调岗；（三）设立“安全标兵”评选，获奖者获得现金奖励及荣誉证书。第二十六条培训宣传（一）管理层须通过《医疗安全管理实务》课程考核，每年培训不少于8小时；（二）新员工岗前培训需覆盖院感、急救、消防等模块；（三）制作安全手册，在电梯、走廊等位置张贴安全警示标识。第二十七条信息化支撑（一）开发安全风险管理系统，实现隐患上报、跟踪、销号的闭环管理；（二）电子病历嵌入操作提醒功能，高风险步骤弹出合规校验；（三）利用大数据分析预测风险，自动生成预警报告。第二十八条文化建设（一）每年开展“安全生产月”活动，组织安全知识竞赛；（二）发布科室安全口号，设立安全文化墙；（三）员工需签署年度安全承诺书，内容纳入个人档案。第二十九条报告制度（一）风险事件须在24小时内形成简报，每月汇总分析；（二）年度管理报告需包含指标变化趋势、改进措施；（三）向安全生产委员会报送纸质版及电子版。第六章附则第三十条本制度由医务部负责解释，与集