医疗机构全面自查制度

医疗机构全面自查制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗安全管理规范》等国家法律法规，参照《医疗行业反商业贿赂指南》《医疗机构合规管理体系建设指引》等行业准则，并结合集团母公司《企业全面风险管理规定》《内部控制管理办法》的相关要求制定。同时，为有效防控医疗领域的专项风险，规范诊疗、采购、财务、数据等核心业务流程，提升医疗服务质量与管理效能，保障患者权益与机构声誉，特制定本制度。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属医疗机构、科研院所及全体员工，涵盖医疗服务、药品耗材采购、财务管理、信息安全、科研伦理等所有业务场景及运营环节，确保专项管理要求贯穿机构治理全过程。第三条本制度下列术语的定义如下：（一）“XX专项管理”指针对医疗行业高风险领域（如药品器械采购、诊疗行为规范、信息安全保护等）开展的系统性风险识别、管控、监督与改进活动，以实现合规运营与风险防范目标。（二）“XX风险”指在医疗机构运营中可能引发医疗事故、法律纠纷、声誉损害或资产流失的潜在不确定性因素，包括但不限于医疗差错风险、财务舞弊风险、数据泄露风险、商业贿赂风险等。（三）“XX合规”指医疗机构及其员工在医疗服务、科研活动、采购交易、财务管理等各环节的行为均符合国家法律法规、行业规范及机构内部管理制度，不存在违法违规或利益输送行为。第四条专项管理的核心原则包括：（一）全面覆盖原则：确保所有业务领域、层级岗位、操作流程均纳入专项管理范围，实现无死角管控。（二）责任到人原则：明确各层级管理者的专项管理职责及员工岗位合规义务，建立可追溯的责任体系。（三）风险导向原则：聚焦高风险领域与环节，优先配置资源，实施差异化管控策略。（四）持续改进原则：通过定期评估、动态调整机制，不断完善专项管理体系。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对专项管理工作负总责，承担领导责任；分管医疗业务、运营管理、风控合规的领导为直接责任人，负责组织落实、监督考核及跨部门协调。第六条设立专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医疗、财务、采购、法务、信息、纪检监察等部门负责人及下属医疗机构院长。领导小组负责统筹协调专项管理工作，审批重大风险处置方案，监督考核专项管理成效，并定期召开会议研究解决重大问题。第七条领导小组下设专项管理办公室，挂靠法务合规部，承担日常协调职能，职责包括：（一）制定专项管理制度及实施细则；（二）统筹开展专项风险排查与评估；（三）监督各层级专项管理责任的落实；（四）组织专项培训与合规宣贯。第八条牵头部门（法务合规部）职责：（一）负责专项管理制度体系的建设与修订；（二）主导专项风险识别与评估工作，建立风险数据库；（三）监督各业务部门专项管理措施的执行情况；（四）组织专项合规培训，提升全员合规意识。第九条专责部门（医疗质量管理部、财务审计部、采购管理部）职责：（一）医疗质量管理部：负责诊疗行为、医疗安全、不良事件上报等领域的合规审核与流程优化；（二）财务审计部：负责预算管理、资金审批、税务申报等财务环节的合规监督；（三）采购管理部：负责供应商准入、招标采购、合同履约等环节的风险防控。第十条业务部门/下属单位职责：（一）落实本领域专项管理要求，制定具体实施细则；（二）开展日常风险排查，及时发现并上报异常情况；（三）组织员工培训，确保岗位操作符合合规标准；（四）配合专项检查，如实提供资料并整改问题。第十一条基层执行岗合规操作责任：（一）严格遵守岗位操作规程，签署《岗位合规承诺书》；（二）主动识别并上报风险隐患，包括但不限于疑似违规交易、患者投诉、设备故障等；（三）拒绝执行违法违规指令，并向直接上级或专项管理办公室报告。第三章专项管理重点内容与要求第十二条诊疗行为规范管理：医疗质量管理部负责制定诊疗规范，明确诊疗流程、用药指南、手术操作标准，禁止超范围执业、过度医疗、暗示患者使用特定药品耗材等行为。第十三条药品器械采购管理：采购管理部负责建立供应商“黑名单”制度，严格审查资质，规范招标流程，禁止关联交易、围标串标、回扣等利益输送行为。第十四条财务资金管理：财务审计部负责明确资金审批权限与流程，禁止超预算支出、违规拆借、虚列费用等行为，确保税务申报真实准确。第十五条信息安全保护：信息管理部门负责建立数据分级分类制度，加强网络边界防护、数据加密传输、终端安全管理，严防患者隐私泄露。第十六条科研伦理管理：科研管理部门负责审查科研项目的伦理风险，确保受试者知情同意，禁止利益冲突、数据造假等行为。第十七条合同履约管理：法务合规部负责审查采购、租赁、外包等合同条款，明确违约责任，禁止签订霸王条款、权责不对等协议。第十八条患者权益保护：各临床科室需建立患者投诉响应机制，及时处理医疗纠纷，禁止推诿责任、泄露患者隐私等行为。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：法务合规部每季度评估法规政策变化，牵头修订专项管理制度，确保符合最新要求。第二十条风险识别预警机制：各部门每月开展专项风险排查，由领导小组每季度组织分级评估，发布《风险预警通报》，明确整改时限。第二十一条合规审查机制：将专项审查嵌入关键业务节点，包括但不限于：（一）新项目启动前，需经医疗质量管理部审核诊疗方案；（二）采购合同签订前，需经采购管理部审查供应商资质；（三）财务报销审批时，需经财务审计部核对合规性，实行“未经审查不得实施”原则。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门限期整改，专责部门跟踪监督；（二）重大风险由领导小组成立专项工作组，制定应急预案，启动责任协同机制，必要时上报监管部门；（三）明确风险上报路径，基层员工可直接向专项管理办公室举报。第二十三条责任追究机制：（一）违规情形分为一般违规（如流程疏漏）、重大违规（如商业贿赂）等，对应不同处罚标准；（二）处罚措施包括经济处罚、岗位调整、纪律处分，情节严重者移交司法机关；（三）建立违规案例库，定期通报，以案说法。第二十四条评估改进机制：领导小组每年开展专项管理有效性评估，通过问卷调查、访谈、数据分析等方法，查找流程漏洞，优化制度设计。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：各层级领导需在述职报告中述职专项管理推进情况，将责任落实情况纳入考核。第二十六条考核激励机制：专项合规情况占部门年度考核权重不低于20%，优秀案例优先评优评先，违规行为实行“一票否决”。第二十七条培训宣传机制：（一）管理层每半年接受合规履职培训，内容涵盖法律法规、制度要求、风险防控等；（二）一线员工每月接受岗位操作规范培训，签订电子版培训记录；（三）通过内部刊物、宣传栏、电子屏等渠道，定期发布合规提示。第二十八条信息化支撑：开发专项管理信息系统，实现流程自动化审批、风险实时监控、违规行为预警等功能，提升管理效率。第二十九条文化建设：编制《专项合规手册》，明确机构合规价值观；组织全员签订《合规承诺书》，营造“人人讲合规”的机构氛围。第三十条报告制度：（一）风险事件需在2小时内上报至专项管理办公室，24小时内形成初步报告；（二）年度管理情况报告需在次年3月底前提交至领导小