医院安全风险辨识评估制度

医院安全风险辨识评估制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等国家相关法律法规，参照国家卫生健康委员会《医疗机构安全生产管理办法》等行业准则，结合XX集团母公司《企业风险管理与内部控制规定》及本公司实际情况制定。为有效防范和化解医院运营中的各类安全风险，规范风险辨识、评估与管控流程，保障患者、员工及公众安全，维护医院合法权益，特制定本制度。第二条本制度适用于XX医院（以下简称“医院”）各部门、各下属单位及全体员工，覆盖医院医疗服务、行政管理、后勤保障、财务审计、信息化建设等所有业务场景及活动环节。第三条本制度涉及以下核心术语：（一）“医院安全风险辨识评估管理”是指医院通过系统化方法，识别、分析、评估和管控各类可能导致人员伤亡、财产损失、声誉损害或法律责任的潜在因素，并建立动态管理机制的过程。（二）“安全风险”是指在医院运营过程中，因管理缺陷、操作失误、设备故障、外部环境变化等因素可能引发的不利事件及其发生的可能性与后果严重性的组合。（三）“合规管理”是指医院在医疗服务、内部管理、外部合作等活动中，严格遵循法律法规、行业标准及医院内部规章制度，确保业务行为的合法性与规范性。第四条医院安全风险辨识评估管理应遵循以下原则：（一）全面覆盖原则：风险管控范围覆盖医院所有业务领域、所有层级、所有岗位，确保无死角、无遗漏。（二）责任到人原则：明确各层级、各部门、各岗位的风险防控责任，建立“谁主管、谁负责”的责任体系。（三）风险导向原则：优先管控高风险领域，以风险等级为导向配置资源，实施差异化管控策略。（四）持续改进原则：定期评估风险管控效果，动态优化管理制度和措施，实现风险防控能力的不断提升。第二章管理组织机构与职责第五条医院主要负责人对医院安全风险辨识评估管理工作负总责，承担首要责任；分管安全生产、医疗质量、运营管理等领导为直接责任人，负责组织落实、监督考核。第六条医院设立安全风险辨识评估管理领导小组（以下简称“领导小组”），由医院主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括各部门负责人及专责管理人员。领导小组主要职责包括：（一）统筹协调医院安全风险辨识评估管理工作，制定总体规划和年度计划。（二）审议重大风险管控方案及突发事件处置预案，作出决策审批。（三）定期听取风险管控工作报告，开展监督评价，督促问题整改。第七条医院指定安全管理部作为安全风险辨识评估管理的牵头部门，主要职责包括：（一）组织制定和完善风险辨识评估管理制度、标准和流程。（二）统筹开展全院范围内的风险排查与评估，编制风险清单。（三）监督各部门风险管控措施的落实情况，开展考核与问责。（四）负责风险信息的收集、分析、上报及预警发布。第八条医院设立风险管控专责部门，由医务部、护理部、质控科、设备科、信息科等部门承担，主要职责包括：（一）结合业务领域特性，制定专项风险管控标准和操作规程。（二）参与风险排查，审核业务流程的合规性，提出优化建议。（三）负责专项领域风险事件的处置指导，组织应急演练。第九条各业务部门及下属单位（如临床科室、药剂科、后勤保障部等）作为风险管控责任主体，主要职责包括：（一）落实本部门风险管控要求，开展日常风险自查与整改。（二）组织员工学习风险防控知识，培养合规操作意识。（三）及时上报风险事件、隐患问题及处置情况。第十条基层执行岗位员工作为风险防控的第一道防线，应履行以下责任：（一）严格遵守岗位操作规程，签署合规承诺书。（二）主动识别并报告工作中发现的风险隐患。（三）配合开展风险排查、应急处置及调查工作。第三章专项管理重点内容与要求第十一条医疗服务风险管控：医疗业务操作必须符合诊疗规范，实行“三查七对”制度。禁止无资质人员执业、过度医疗、违规使用药品或医疗器械。重点关注药品调配、手术麻醉、急诊救治等环节的风险防范。第十二条患者安全管理：建立患者身份识别制度，防范医疗差错。实行手术部位核查、用药安全等关键环节的双人确认。加强住院患者防跌倒、防压疮、防坠床管理，定期评估风险等级。第十三条医疗纠纷预防：完善投诉接待流程，规范病历书写与封存。建立医患沟通机制，及时化解矛盾。对重大医疗纠纷开展责任认定与处置，避免事态扩大。第十四条感染控制管理：严格执行手卫生、消毒隔离、医疗废物处置等规范。重点防控耐药菌传播、空气传播疾病风险，定期开展环境采样与风险评估。第十五条设备设施安全：大型医疗设备必须定期维保，确保运行状态。电梯、消防设施等安全设备应落实日常检查，建立风险台账。禁止非专业人员操作或改装设备。第十六条医院感染风险：药品、器械采购必须符合资质要求，禁止使用来源不明的产品。建立供应商尽职调查制度，审查其合规性与质量保障能力。第十七条消防安全管控：制定消防应急预案，定期组织疏散演练。疏散通道、安全出口不得占用，消防设施应保持完好有效。重点区域（如手术室、ICU）应加强防火巡查。第十八条信息安全防护：患者隐私数据传输、存储必须加密处理，禁止外传或泄露。信息系统应定期漏洞扫描，落实访问权限控制，防范黑客攻击。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：医院每年至少组织一次制度修订，根据法律法规变化、业务调整、风险事件教训等因素及时完善。重大修订需经领导小组审议通过。第二十条风险识别预警机制：（一）定期开展全面风险排查，每年至少两次，由安全管理部牵头，各部门参与。（二）采用风险矩阵法对识别出的风险进行分级（重大、较大、一般），建立风险清单并动态更新。（三）对高风险项发布预警通知，明确责任部门及整改时限。第二十一条合规审查机制：（一）将合规审查嵌入业务流程，包括采购招标、合同签订、项目审批等关键节点。（二）实行“一票否决制”，未经合规审查的业务不得实施。（三）建立合规审查台账，记录审查过程与结果。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险由责任部门自行处置，重大风险由领导小组协调解决。（二）制定突发事件应急预案，明确报告流程、处置措施和责任协同。（三）风险事件处置完毕后应形成报告，经分管领导审核后存档备查。第二十三条责任追究机制：（一）对未落实风险管控要求的部门或个人，视情节轻重给予警告、通报批评、绩效扣减等处理。（二）发生风险事件后，未按规定上报或处置不当的，追究相关责任。（三）违规行为涉嫌违法的，移交司法机关处理。第二十四条评估改进机制：（一）每年对风险管控体系有效性开展评估，重点考核风险识别的全面性、管控措施的合理性、事件处置的及时性。（二）评估结果作为部门绩效考核依据，对薄弱环节制定改进计划。（三）定期公示评估报告，接受全员监督。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：医院主要负责人每年至少听取一次风险管控工作汇报，分管领导每月至少检查一次责任落实情况。建立风险防控责任清单，明确到岗到人。第二十六条考核激励机制：（一）将风险管控表现纳入部门年度考核，考核结果与评优评先挂钩。（二）对风险防控成效突出的部门或个人给予奖励，对造成严重后果的实行一票否决。第二十七条培训宣传机制：（一）每年组织全员风险防控知识培训，新员工上岗前必须考核合格。（二）通过医院网站、宣传栏、内刊等渠道普及合规知识，营造警示氛围。第二十八条信息化支撑：（一）开发风险管控管理系统，实现风险排查、评估、预警的在线化、自动化。（二）利用大数据技术分析风险趋势，为决策提供依据。第二十九条文化建设：（一）编制《医院安全风险辨识评估管理手册》，人手一册。（二）每年签署合规承诺书，强化全员责任意识。第三十条报告制度：（一）风险事件报告：发生风险事件后2小时内上报至安全管理部，重大事件立即上报领