医院档案查阅借阅制度

医院档案查阅借阅制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国档案法》《中华人民共和国网络安全法》《企业内部档案管理规定》等行业法律法规及本公司《内部控制管理办法》《风险防控实施细则》等相关制度制定，旨在规范医院档案查阅借阅行为，防范档案管理风险，保障档案信息安全，提升档案管理科学化、规范化水平，满足医院运营、科研、教学及行政管理的合规要求。第二条本制度适用于医院总部各部门、各下属单位及全体员工，涵盖医院档案的收集、整理、保管、查阅、借阅、利用及销毁等全流程管理，覆盖门诊、住院、医技、行政、财务、科研等所有涉及档案管理的业务场景。第三条本制度下列核心术语含义如下：（一）“档案专项管理”指医院针对档案查阅借阅活动建立的管理体系，包括制度制定、组织保障、流程管控、风险防控、技术支撑及考核监督等环节，旨在确保档案查阅借阅行为的合法性、合规性及安全性。（二）“档案管理风险”指因档案查阅借阅制度不健全、执行不到位、技术保障不足等原因，可能导致档案信息泄露、损毁、篡改或被不当利用的风险。（三）“档案合规”指档案查阅借阅活动严格遵守国家法律法规、行业准则及本制度要求，确保档案信息安全可控、查阅借阅程序规范、责任主体明确的状态。第四条档案查阅借阅管理遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的核心原则，坚持“谁查阅谁负责、谁借阅谁管理”的要求，确保档案查阅借阅活动在合法合规前提下有序开展。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对档案查阅借阅管理负总责，统筹协调档案管理全流程工作；分管领导为直接责任人，负责档案查阅借阅制度的制定、修订及监督执行。第六条设立档案查阅借阅管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，各部门负责人及下属单位代表为成员。领导小组负责统筹协调档案查阅借阅管理工作，研究决策重大事项，监督评价管理成效，定期听取专项工作汇报，确保管理要求落实到位。第七条领导小组下设办公室，挂靠档案管理部（或综合管理部），负责日常事务性工作，包括制度起草、风险排查、考核监督、培训宣贯等，确保领导小组决策有效落地。第八条牵头部门（档案管理部）职责：（一）统筹制定、修订档案查阅借阅管理制度，完善相关操作规程；（二）组织开展档案查阅借阅风险识别，建立风险清单及防控措施；（三）监督考核各部门及下属单位档案查阅借阅合规情况，定期通报管理成效；（四）负责档案查阅借阅培训宣贯，提升全员合规意识；（五）建立档案查阅借阅台账，记录查阅借阅申请、审批、执行及归还情况。第九条专责部门（合规管理部、信息安全部）职责：（一）对档案查阅借阅业务合规性进行审核，确保符合法律法规及内部制度要求；（二）参与档案查阅借阅流程优化，提出风险防控建议；（三）处置档案查阅借阅过程中的违规行为及风险事件；（四）提供信息安全技术支持，保障档案数据安全。第十条业务部门/下属单位职责：（一）落实档案查阅借阅管理制度要求，开展本领域风险防控；（二）规范档案查阅借阅操作，确保档案信息真实完整；（三）配合专责部门开展档案查阅借阅合规审查及风险处置；（四）及时上报档案查阅借阅异常情况及风险事件。第十一条基层执行岗职责：（一）严格遵守档案查阅借阅操作规程，签署岗位合规承诺书；（二）如实记录档案查阅借阅过程，不得隐瞒或篡改信息；（三）发现档案查阅借阅异常情况，及时向专责部门或牵头部门报告。第三章专项管理重点内容与要求第十二条档案查阅借阅申请与审批规范：（一）查阅借阅档案需填写《档案查阅借阅申请表》，注明查阅目的、范围、时限及数量，经部门负责人审批；（二）涉密档案查阅需经分管领导审批，并记录查阅人、时间、内容等信息；（三）借阅档案需经档案管理部审核，符合条件方可办理借阅手续。第十三条档案查阅借阅操作规范：（一）查阅档案应在指定场所进行，不得带走或复印涉密档案；（二）借阅档案需在规定时限内归还，不得转借第三方；（三）档案归还时需核对完整无损，损坏或遗失需按原价赔偿。第十四条档案查阅借阅禁止性行为：（一）严禁未经审批擅自查阅借阅档案；（二）严禁涂改、损毁、销毁档案；（三）严禁将档案用于商业或其他非法目的；（四）严禁泄露档案信息或向无关人员提供档案资料。第十五条档案查阅借阅风险防控：（一）建立档案查阅借阅分级授权机制，不同密级档案对应不同审批权限；（二）涉密档案查阅需全程录音录像，并指定专人监督；（三）定期开展档案查阅借阅安全检查，排查漏洞并及时整改。第十六条档案查阅借阅技术保障：（一）涉密档案采用电子化管理系统，实现全流程电子化审批；（二）非涉密档案采用纸质台账管理，确保查阅借阅可追溯；（三）建立档案查阅借阅权限管理机制，不同岗位对应不同查阅范围。第十七条档案查阅借阅记录管理：（一）档案查阅借阅记录需保存三年以上，作为合规审查依据；（二）定期对档案查阅借阅记录进行审计，发现异常及时处置；（三）档案查阅借阅记录需按规定销毁，防止信息泄露。第十八条档案查阅借阅异常处置：（一）发现档案查阅借阅违规行为，立即停止操作并报告专责部门；（二）对涉密档案泄露事件，启动应急预案，采取补救措施；（三）对档案损坏或遗失，需查明原因并追究责任。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：（一）每年对档案查阅借阅管理制度进行评估，根据法规变化、业务调整及时修订；（二）重大制度修订需经领导小组审议通过，并组织全员培训；（三）制度修订需明确新旧条款衔接，确保平稳过渡。第二十条风险识别预警机制：（一）每年开展档案查阅借阅风险排查，重点检查审批流程、技术保障、人员资质等方面；（二）对排查出的风险点进行分级评估，制定防控措施并落实责任；（三）建立风险预警机制，对高风险事项及时发布预警通知。第二十一条合规审查机制：（一）档案查阅借阅审查嵌入业务流程，未经审查不得实施；（二）专责部门定期开展抽查，确保审查结果符合制度要求；（三）审查不合格的，需限期整改并重新申请。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门自行处置，重大风险由领导小组统筹协调；（二）风险事件处置需明确责任主体、处置措施及时限要求；（三）风险事件处置情况需及时上报，并形成报告存档备查。第二十三条责任追究机制：（一）对档案查阅借阅违规行为，视情节轻重给予警告、罚款、降级等处罚；（二）对造成重大损失的，依法依规追究法律责任；（三）将违规行为纳入绩效考核，与年度评优挂钩。第二十四条评估改进机制：（一）每年对档案查阅借阅管理体系有效性进行评估，形成评估报告；（二）评估结果作为制度优化依据，及时补全管理漏洞；（三）评估报告需报领导小组审议，并抄送相关部门。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：（一）各级领导需履行档案查阅借阅管理职责，定期听取专项工作汇报；（二）各部门负责人对本部门档案查阅借阅合规情况负首要责任；（三）下属单位需参照本制度建立本地化管理细则，并报总部备案。第二十六条考核激励机制：（一）将档案查阅借阅合规情况纳入部门年度考核，考核结果与绩效挂钩；（二）对档案管理先进部门予以表彰奖励，对违规部门进行约谈整改；（三）将员工合规操作纳入个人年度评价，作为晋升晋升依据。第二十七条培训宣传机制：（一）每年开展档案查阅借阅专项培训，覆盖全员并考核合格；（二）制作合规宣传手册，发放至各部门及下属单位；（三）通过内部平台发布合规案例，提升全员合规意识。第二十八条信息化支撑：（一）建设档案查阅借阅管理系统，实现全流程电子化审批；（二）系统需具备权限管理、记录查询、风险预警等功能；（三）定期对系统进行维护升级，确保稳定运行。第二十九条文化建设：（一）发布档案查阅借阅合规手册，明确行为规范及处罚标准；（二）组织全员签署合规承诺书，强化责任意识；（三）开展合规文化主题活动，营造全员参与氛围。第三十条报告制度：（一）风险事件需在两小时内上报专责部门，并形成书面报告；（二）年度管理情况需在次年第一季度上报领导