医院医保管理政策考核试题(附答案)

医院医保管理政策考核试题(附答案)一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当建立并执行医保基金使用（）制度，及时纠正医疗保障基金使用不规范行为。A.内部审核B.外部审计C.第三方评估D.月度自查2.参保患者住院治疗时，定点医疗机构不得强制要求患者（），不得分解住院、挂床住院。A.提前预缴押金B.重复检查C.出院后短期内重新入院D.提供异地就医备案材料3.医保电子凭证的全国统一码制标准由（）制定，具备身份凭证、医保结算、信息查询等功能。A.国家卫生健康委员会B.国家医疗保障局C.人力资源和社会保障部D.国家药品监督管理局4.按病种分值付费（DIP）中，医疗机构最终清算金额计算公式为（）。A.（实际发生费用×病种分值）×医保支付比例B.（年度医保基金总额÷总分值）×医疗机构总得分值×（1-质量保证金比例）C.（病种基准费用×医保支付比例）×病例数D.（住院次均费用×平均住院日）×医保支付系数5.定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，应当核对参保人员（），确保人证相符。A.身份证、医保卡（医保电子凭证）B.工作证、医保卡C.户口本、诊断证明D.社保卡、收入证明6.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，定点医疗机构应当于每年（）前向统筹地区医保经办机构报送上一年度医保基金使用情况报告。A.1月31日B.3月31日C.6月30日D.12月31日7.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，符合基本医保政策的，（）。A.不予报销B.按统筹地区同级别定点医疗机构报销比例降低10%报销C.按统筹地区同级别定点医疗机构报销比例报销D.由医疗机构承担50%费用8.医保药品目录中的“甲类药品”（），“乙类药品”（）。A.全额纳入医保报销；先由个人自付一定比例后再纳入报销B.先由个人自付一定比例后再纳入报销；全额纳入医保报销C.个人自付50%后纳入报销；全额纳入医保报销D.全额纳入报销；个人自付30%后纳入报销9.定点医疗机构虚构医药服务项目套取医保基金的，由医疗保障行政部门责令退回，处（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下10.参保人员门诊慢特病待遇资格认定应当由（）出具诊断证明，经医保经办机构审核通过后生效。A.二级及以上定点医疗机构B.一级定点医疗机构C.任意定点医疗机构D.参保人员所在单位11.医保基金专款专用，任何组织和个人不得（）。A.挪用但可借用B.侵占、挪用C.投资运营D.用于公共卫生支出12.DRG分组的核心指标是（）。A.病例组合指数（CMI）B.平均住院日C.次均费用D.药占比13.定点医疗机构应当严格执行（），不得擅自扩大或缩小医保支付范围。A.临床路径B.医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准C.医院内部收费标准D.物价部门定价14.参保人员异地就医直接结算时，住院费用执行（），医保基金支付执行（）。A.就医地目录；参保地政策B.参保地目录；就医地政策C.就医地目录；就医地政策D.参保地目录；参保地政策15.定点医疗机构发生医保违规行为被暂停医保协议的，暂停期限不超过（）。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.定点医疗机构医保管理应当遵循的原则包括（）。A.合法合规B.合理诊疗C.费用控制D.患者权益保障2.下列属于医保基金禁止支付范围的有（）。A.应当由第三人负担的医疗费用B.体育健身、养生保健消费C.在境外就医的费用D.符合基本医保政策的急诊费用3.定点医疗机构应当向医保经办机构提供的信息包括（）。A.医保药品、诊疗项目、医疗服务设施使用情况B.参保人员就诊信息C.财务报表、统计报表D.医院管理层人员变动信息4.参保人员医保电子凭证可以通过（）渠道激活使用。A.国家医保服务平台APPB.微信“医保电子凭证”小程序C.支付宝“医保电子凭证”服务D.医院自助机5.按病种分值付费（DIP）的核心管理指标包括（）。A.病种分值B.医疗机构等级系数C.病例数量D.医疗服务质量6.定点医疗机构不得存在的违规行为包括（）。A.为参保人员虚开药品、耗材B.将不属于医保支付范围的费用串换为医保支付项目C.诱导参保人员重复住院D.按临床路径规范诊疗7.医保基金使用监督检查的方式包括（）。A.日常检查B.专项检查C.飞行检查D.自查自纠8.参保人员住院治疗时，定点医疗机构应当遵守的规定有（）。A.严格掌握住院指征B.不得要求未达到出院标准的患者提前出院C.不得收取未提供服务的费用D.可以根据医院床位情况调整住院天数9.医保药品目录中的“谈判药品”管理要求包括（）。A.单独支付B.限定支付范围C.医疗机构需配备使用D.患者无需备案即可使用10.定点医疗机构被解除医保协议的情形包括（）。A.虚构医药服务项目套取医保基金，造成重大损失B.拒绝配合医保行政部门监督检查C.连续2年考核不合格D.因严重违规被吊销《医疗机构执业许可证》三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确划“√”，错误划“×”）1.定点医疗机构可以将医保结算系统与其他业务系统合并使用，无需单独管理。（）2.参保人员使用他人医保卡就医属于欺诈骗保行为。（）3.医保基金支付范围以外的费用，定点医疗机构应当事先告知参保人员并由其签字确认。（）4.DRG支付方式下，医疗机构结余的医保基金可以自行留存，超支部分由医保基金全额支付。（）5.定点医疗机构可以根据自身经营需要，将部分科室承包给个人运营并使用医保结算。（）6.参保人员异地就医备案后，备案有效期内可在就医地多次就诊结算。（）7.医保电子凭证与实体医保卡具有同等效力，可替代使用。（）8.定点医疗机构为参保人员提供超出医保支付范围的医疗服务时，无需征得患者同意。（）9.医保经办机构可以要求定点医疗机构提供与医保基金使用无关的财务数据。（）10.定点医疗机构因系统故障导致医保结算错误的，应当及时纠正并主动向医保经办机构报告。（）四、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述定点医疗机构在医保基金使用中的主要义务。2.列举5种常见的医保违规行为及对应的处理依据。3.说明参保人员异地就医直接结算的办理流程。4.简述DRG/DIP支付方式改革对医疗机构医保管理的要求。5.定点医疗机构应当如何开展医保政策培训？五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：某二级医院呼吸科医生张某，为10名参保患者开具“注射用头孢曲松钠”（医保甲类药品）处方，但实际未进行注射，药品由患者家属取走后转卖。经医保部门核查，涉及医保基金支出5万元。问题：该行为属于何种医保违规行为？应如何处理？案例2：某医院骨科在为参保患者王某（诊断为“腰椎间盘突出”）办理住院时，将住院天数从7天延长至14天（实际无需延长），多产生住院床位费、护理费等费用3000元，其中医保基金支付2000元。问题：该行为是否违规？请说明理由及处理依据。答案一、单项选择题1.A2.C3.B4.B5.A6.B7.C8.A9.B10.A11.B12.A13.B14.A15.C二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABD6.ABC7.ABCD8.ABC9.ABC10.ABCD三、判断题1.×2.√3.√4.×5.×6.√7.√8.×9.×10.√四、简答题1.主要义务包括：（1）建立健全医保管理制度，配备专职医保管理人员；（2）严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录，规范诊疗行为；（3）核验参保人员身份，确保人证相符；（4）真实记录医疗服务过程，保存相关凭证；（5）按时足额上传医保结算数据，配合医保审核；（6）及时纠正违规使用医保基金行为，退回违规费用；（7）开展医保政策宣传，维护参保人员权益。2.常见违规行为及依据：（1）虚构医药服务项目（《条例》第三十八条，处2-5倍罚款）；（2）串换药品/诊疗项目（《条例》第三十八条，处2-5倍罚款）；（3）诱导住院（《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十条，视情节处理）；（4）虚记费用（《条例》第三十八条，处2-5倍罚款）；（5）挂床住院（《条例》第三十八条，处2-5倍罚款）。3.办理流程：（1）参保人员通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办机构等渠道完成异地就医备案；（2）选择就医地已开通跨省直接结算的定点医疗机构；（3）就医时使用医保电子凭证或实体医保卡结算；（4）出院时直接结算，只需支付个人自付部分费用；（5）备案有效期内可多次就诊，无需重复备案。4.要求包括：（1）加强病例编码管理，确保诊断和操作编码准确；（2）优化诊疗流程，控制不合理医疗成本；（3）提升医疗质量，避免低标准入院和分解住院；（4）建立DRG/DIP成本核算体系，分析各病组盈亏情况；（5）加强与医保经办机构的沟通，及时反馈分组异常问题；（6）将DIP/DRG考核指标纳入科室和医务人员绩效考核。5.培训方式：（1）制定年度培训计划，覆盖全体医务人员及医保管理人员；（2）采用集中授课、线上学习、案例分析等多种形式；（3）重点培训医保政策法规、医保目录调整、支付方式改革、违规案例等内容；（4）定期组织考核，检验培训效果；（5）针对新入职人员、新调整政策开展专项培训；（6）利用医院内部OA系统、微信公众号等平台推送学习资料。五、案例分析题案例1：（1）该行为属于“虚构医药服务项目”的欺诈骗保行为（《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条）；（2）处理措施：①责令退回违规使用的医保基金5万元；②处2-5倍罚款（即10万-25万元）；③对直接责任人张某依法给予处分；④将该医院纳入重点监管对象，暂停相关科室医保结算资