中国GIST诊断治疗共识及病例享

中国GIST诊疗治疗共识（）

及病例分享第1页病理共识定义：

GIST是胃肠道最常见间叶源性肿瘤，在生物学行为和临床表现上能够从良性至恶性，免疫组化检测通常表示CD117，显示卡哈尔细胞（Cajalcell）分化，大多数病例含有c-kit或PDGFRA活化突变。按照现行诊疗标准，以往所诊疗大多数平滑肌肿瘤（包含平滑肌母细胞瘤）实为GIST；而曾被定义为胃肠道自主神经瘤（GANT）肿瘤在临床表现、组织学形态、免疫表型和分子病理学上均与GIST相同，应归属于GIST，已不再作为一个独立病变类型。第2页组织学：依据瘤细胞形态通常将GIST分为3大类：梭形细胞型（70％）

上皮样细胞型（20％）

梭形细胞⁃上皮样细胞混合型（10％）免疫组化：CD117阳性率为94％-98％DOG1阳性率为94％-96％CD117与DOG1含有高度一致性

多数梭形细胞GIST（尤其是胃GIST）

表示CD34，但在上皮样GIST中表示不一

致，在小肠GIST中CD34可为阴性。推荐联合采取上述３项标识物。3第3页基因突变与GIST发生部位基因型相对频率解剖学分布KIT

突变外显子8外显子9外显子11外显子13外显子1780%罕见10%67%1%1%小肠小肠、结肠全部部位全部部位全部部位PDGFRA突变外显子12外显子14外显子18D842V其它外显子5–8%1%<1%5%1%全部部位胃胃、腹膜、网膜全部部位野生型12–15%与Carney三联征相关罕见胃与NF1相关罕见小肠第4页对标本要求30分钟内以足够10%中性福尔马林溶液浸泡（3倍标本体积）直径≥2cm标本应每间隔1cm切开，充分固定12-48h推荐冰冻切片，以备今后做基因检测和其它研究使用第5页GIST诊疗思绪及标准第6页梭形细胞型上皮样细胞型第7页CD117梭形细胞上皮样细胞花瓣状排列印戒样细胞栅栏状排列第8页CD34梭形细胞上皮样细胞栅栏状排列印戒样细胞核端空泡细胞片巢状排列第9页基因突变检测哪些病人推荐进行基因突变检测：对疑难病例应进行ｃ⁃ｋｉｔ或ＰＤＧＦＲＡ突变分析，以明确GIST诊疗；术前拟用分子靶向治疗者；全部首次诊疗复发和转移性ＧＩＳＴ，拟行分子靶向治疗；原发可切除ＧＩＳＴ手术后，中⁃高度复发风险，拟行伊马替尼辅助治疗；判别ＮＦ１型ＧＩＳＴ、完全性或不完全性Ｃａｒｎｅｙ’ｓ三联征、家族性ＧＩＳＴ以及儿童ＧＩＳＴ；判别同时性和异时性多原发ＧＩＳＴ；继发性耐药需要重新检测。第10页年NIH危险度分级危险程度肿瘤大小*核分裂数很低＜2cm＜5/50HPF低2-5cm＜5/50HPF中等＜5cm5-10cm6-10/50HPF＜5/50HPF高＞5cm＞10cm不计＞5/50HPF不计＞10/50HPF*小肠肿瘤侵袭行为大小阈值可能比其它部位小1～2cm第11页年改良NIH危险度评定危险度分级肿瘤大小（CM）核分裂数/50HPF原发肿瘤部位极低<2.0≤5任意部位低2.1-5.0≤5任意部位中2.1-5.1>5胃高任意任意肿瘤破裂>10任意任意部位任意>10任意部位>5>5任意部位2.1-5.0>5非胃5.1-10.0≤5非胃第12页6类8级标准（参考）第13页分子病理学检测结果可另附第14页外科治疗标准

活检标准GIST肿瘤质地软且脆，活检易引发肿瘤出血或增加肿瘤播散风险（１）对于大多数可完整切除ＧＩＳＴ，术前不推荐进行常规活检或穿刺；（２）需要联合多脏器切除者，或术后可能显著影响相关脏器功效者，术前可考虑行活检以明确病理诊疗，且有利于决定是否直接手术，还是先用术前药品治疗；（３）对于无法切除或预计难以取得Ｒ０切除病变拟采取术前药品治疗者，应先进行活检；（４）初发且疑似ＧＩＳＴ者，术前如需明确性质（如排除淋巴瘤），因为造成腔内种植概率甚小，推荐首选超声内镜引导下穿刺活检；（５）对于直肠和盆腔肿物，如需术前活检，推荐经直肠前壁穿刺活检。假如规范地进行操作，因为穿刺造成腹腔内污染是能够忽略第15页手术适应症（１）不足ＧＩＳＴ，标准上可直接进行手术切除；不能切除不足ＧＩＳＴ，或靠近可切除，但切除风险较大或可能严重影响脏器功效者，宜先行术前分子靶向药品治疗，待肿瘤缩小后再行手术。（２）位于胃最大径线≤２ｃｍ无症状拟诊ＧＩＳＴ，应依据其超声内镜表现确定风险分级；不良原因为边界不规整、溃疡、强回声和异质性。如合并不良原因，应考虑切除；如无不良原因，可定时复查超声内镜。对于位于直肠＜２ｃｍＧＩＳＴ，因为恶性程度较高，且肿瘤一旦增大，保留肛门功效手术难度对应增大，倾向于手术切除。（３）对于复发或转移性ＧＩＳＴ，分为以下几个情况，需区分对待：

①未经分子靶向药品治疗，但预计能够完全切除且手术风险不大，能够考虑手术切除并联合药品治疗。

②分子靶向药品治疗有效，且肿瘤维持稳定复发或转移性ＧＩＳＴ，预计全部复发转移病灶均可切除情况下，提议考虑手术切除全部病灶。

③不足进展复发转移性ＧＩＳＴ，鉴于分子靶向药品治疗后总体控制满意，只有单个或少数病灶进展，能够考虑慎重选择全身情况良好患者行手术切除；术中将进展病灶切除，并尽可能切除更多转移灶，完成较满意减瘤手术。

④在分子靶向药品治疗过程中依然广泛性进展复发转移性ＧＩＳＴ，标准上不考虑手术治疗。

⑤姑息减瘤手术只限于患者能够耐受手术并预计手术能改进患者生活质量情况。（４）急诊手术适应证：在ＧＩＳＴ引发完全性肠梗阻、消化道穿孔、保守治疗无效消化道大出血以及肿瘤自发破裂引发腹腔大出血时，须行急诊手术。第16页手术标准（１）手术目标是尽可能争取Ｒ０切除。假如首次手术仅为Ｒ１切除，预计再次手术难度低且风险能够控制，不会造成主要功效脏器损伤患者，能够考虑二次手术。在完整切除肿瘤同时，应防止肿瘤破裂和术中播散。ＧＩＳＴ极少发生淋巴结转移，除非有明确淋巴结转移迹象，普通情况下无须行常规清扫。（２）肿瘤破溃出血：原因之一为较少发生自发性出血，另外原因是手术中触摸肿瘤不妥，造成破溃出血，所以术中探查要细心轻柔。（３）术后切缘阳性：当前国内、外学者倾向于进行分子靶向药品治疗。第17页手术标准腹腔镜手术：轻易引发腹腔种植，不常规推荐肿瘤<2cm，能够考虑在有经验中心经腹腔镜切除术中推荐extractionbag，防止肿瘤破裂播散大肿瘤不推荐腹腔镜切除第18页手术标准胃肠外ＧＩＳＴ手术

外科手术仍为首选治疗方式，手术治疗彻底性与预后亲密相关，推荐行病灶整块完整切除。在部分患者中，肿瘤常与周围组织广泛粘连或播散，有时也可采取活检术或姑息性手术，以到达明确诊疗或减瘤从而缓解症状目标。

第19页手术标准ＧＩＳＴ内镜下治疗标准

当前尚缺乏内镜下切除ＧＩＳＴ中长久安全性对比研究，故不作为常规推荐。第20页 GIST术前临床意义降低临床分期/分级增加R0切除率体内药敏

去除亚临床病灶降低无须要手术预防医源性播散意义第21页22术前预计难以到达R0切除肿瘤体积巨大（＞10cm），术中易出血、破裂，可能造成医源性播散特殊部位肿瘤（如胃食管结合部、十二指肠、低位直肠等），手术易损害主要脏器功效即使肿瘤能够切除，不过预计手术风险较大，术后复发率、死亡率均较高预计需要实施多脏器联合切除手术GIST术前治疗适应证第22页123456月份伊马替尼术前治疗6个月每2~3个月评定治疗效果（使用Choi标准或参考RECIST1.1版标准）术前术前1周停药术后尽快进行药物治疗手术GIST术前治疗时间、剂量及时机选择第23页24术前治疗时：推荐先进行基因检测并依据检测结果确定伊马替尼初始剂量肿瘤进展患者，可手术者（可能完整切除病灶），及时停用药品，及早手术干预不能手术者，按照复发/转移患者采取二线治疗术后药品维持时间：R0切除者，术后药品维持时间可参考辅助治疗标准，以药品治疗前复发风险分级来决定辅助治疗时间姑息性切除或转移、复发患者（不论是否到达R0切除），术后分子靶向药品治疗与复发/转移未手术GIST患者相同GIST术前治疗时间、剂量及时机选择第24页中-高危复发危险GIST患者对于不一样基因突变类型患者，辅助治疗获益存在差异，ｃ⁃ｋｉｔ外显子１１突变与ＰＤＧＦＲＡ非Ｄ８４２Ｖ突变患者辅助治疗能够获益；同时，ｃ⁃ｋｉｔ外显子９突变与野生型ＧＩＳＴ能否从辅助治疗中获益有待深入研究；而ＰＤＧＦＲＡＤ８４２Ｖ突变ＧＩＳＴ患者未能从辅助治疗中获益。伊马替尼辅助治疗

第25页伊马替尼辅助治疗剂量和时间推荐伊马替尼辅助治疗剂量为400mg/d。治疗时限：

中危患者，应最少给予伊马替尼辅助治疗１年；高危患者，辅助治疗时间最少３年；

发生肿瘤破裂患者，能够考虑延长辅助治疗时间。第26页

转移复发/不可切除GIST伊马替尼治疗400mg/日继续伊马替尼治疗400mg/日疾病控制残留病灶考虑手术切除残余病灶疾病进展（参考右侧治疗）继续伊马替尼治疗400mg/日继续伊马替尼治疗400mg/日对伊马替尼反应良好疾病进展手术疾病进展增加伊马替尼剂量到800mg/日舒尼替尼治疗进入临床试验局灶性进展全方面进展第27页伊马替尼治疗中发生疾病进展

各种原因造成治疗中止患者依从性不好不良反应血浆伊马替尼水平低于最低有效浓度适用与格列卫相互作用药品药代动力学差异突变其它在决定下一步治疗计划时，应首先判断造成疾病进展原因第28页改良加强CT评定标准：Choi标准疗效定义完全缓解(CR)全部病灶消失；无新病灶。部分缓解(PR)CT测量肿瘤长径缩小≥10%,和/或肿瘤密度(HU)减小≥15%：无新病灶；非可测病灶无显著进展。疾病稳定(SD)不符合

CR,PR或

PD；肿瘤相关症状无加重。疾病进展(PD)CT测量肿瘤长径增大≥10%，而且HU改变不符合PR标准：出现新病灶；瘤内新生结节或已存在瘤内结节体积增加。第29页患者随访原发GIST手术切除后

GIST手术后复发风险切实存在，推荐腹盆腔增强CT或MRI为常规随访项目，必要时行PET-CT。依据复发风险评定患者随访时间表中、高危患者：每3个月随访，连续3年以后每6个月随访，直至5年