风湿免疫病合并感染的诊断与治疗

风湿免疫病合并感染的诊断与治疗演讲人目录1.风湿免疫病合并感染的诊断与治疗2.风湿免疫病合并感染的高危因素与流行病学特点3.风湿免疫病合并感染的诊断策略：从“经验性”到“精准化”4.总结与展望：风湿免疫病合并感染的“全程管理”之路01风湿免疫病合并感染的诊断与治疗风湿免疫病合并感染的诊断与治疗作为临床风湿免疫科医师，我时常在门诊与病房中面临这样一个棘手的临床场景：一位系统性红斑狼疮（SLE）患者因长期服用糖皮质激素和吗替麦考酚酯（MMF）出现发热、咳嗽，影像学提示肺部斑片影——这是狼疮活动性肺炎？还是机会性感染？一位类风湿关节炎（RA）患者在使用肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂后突发高热、腹泻，是疾病进展，还是巨细胞病毒（CMV）感染？这些问题的答案，直接关系到患者的生死与预后。风湿免疫病合并感染，是风湿科临床实践中最常见的“并发症”之一，也是导致患者病情加重、治疗失败甚至死亡的主要原因。据流行病学数据显示，风湿免疫病患者合并感染的风险是普通人群的1.5-3倍，其中重症感染发生率高达10%-20%，病死率较普通感染患者增加2-4倍。这一严峻现状，要求我们必须对风湿免疫病合并感染的诊断与治疗形成系统、精准的认知体系。本文将从高危因素、流行病学特点、诊断策略、治疗原则及特殊人群管理等维度，结合临床实践与循证医学证据，全面剖析这一复杂临床问题。02风湿免疫病合并感染的高危因素与流行病学特点风湿免疫病合并感染的高危因素与流行病学特点风湿免疫病合并感染的风险并非随机出现，而是由疾病本身、免疫抑制治疗及患者宿主因素共同作用的结果。深入理解这些高危因素与流行病学特征，是早期识别、预防与干预的基础。风湿免疫病本身对感染风险的影响风湿免疫病的核心病理基础是免疫系统紊乱，这种紊乱本身即构成感染的高危因素。以系统性红斑狼疮为例，其患者常存在T细胞功能异常、B细胞过度活化，导致免疫球蛋白（IgG、IgM）生成障碍，补体系统（C3、C4）消耗增加，使机体清除病原体的能力下降；类风湿关节炎患者则因滑膜组织中大量炎症因子（如IL-6、TNF-α）浸润，破坏局部免疫屏障，同时中性粒细胞趋化与吞噬功能受损，增加细菌定植风险；ANCA相关性血管炎（AAV）患者因血管炎症导致组织缺血坏死，易形成感染灶；干燥综合征患者因唾液腺、泪腺受累，黏膜干燥导致局部屏障功能破坏，呼吸道与泌尿道感染风险显著升高。此外，疾病活动度本身也是独立危险因素——活动期炎症因子风暴可进一步抑制免疫细胞功能，而器官受累（如狼疮性肾炎、间质性肺炎）本身即增加感染易感性。一项针对SLE患者的队列研究显示，疾病活动度（SLEDAI评分＞10分）的患者合并感染的风险是缓解期患者的2.3倍，且病原体谱更复杂。免疫抑制治疗的“双刃剑”效应免疫抑制剂是风湿免疫病治疗的基石，但其抑制异常免疫反应的同时，也削弱了机体对病原体的清除能力，成为合并感染的主要驱动因素。根据作用机制与风险强度，免疫抑制剂可分为以下几类：1.糖皮质激素：作为最常用的免疫抑制剂，其感染风险与剂量和疗程显著相关。当泼尼松等效剂量＞20mg/天时，感染风险呈指数级上升；长期使用（＞3个月）不仅抑制中性粒细胞趋化与吞噬功能，还可导致淋巴细胞凋亡、抗体生成减少，使患者易发结核、真菌（如曲霉菌、念珠菌）及病毒（如HBV、CMV）感染。值得注意的是，激素诱发的血糖升高、电解质紊乱（如低钾）进一步削弱了宿主防御能力。免疫抑制治疗的“双刃剑”效应2.生物制剂：靶向细胞因子或免疫细胞的生物制剂显著改变了风湿病的治疗格局，但也带来了特定的感染风险。TNF-α抑制剂（如英夫利西单抗、阿达木单抗）可阻断巨噬细胞活化，抑制肉芽肿形成，使潜伏性结核再激活的风险增加4-8倍；此外，其还与李斯特菌感染（尤其是中枢神经系统感染）、HBV再激活密切相关。IL-6受体拮抗剂（如托珠单抗）可抑制Th17细胞分化，导致念珠菌感染风险升高（较传统DMARDs增加2-3倍）；JAK抑制剂（如托法替布）通过抑制JAK-STAT通路，可降低IFN-γ等细胞因子产生，增加带状疱疹、水痘等病毒感染风险（发生率较传统治疗高1.5-2倍）。一项针对RA患者的荟萃分析显示，使用TNF-α抑制剂的患者重症感染（需住院治疗）年发生率为3.2%，显著高于传统DMARDs治疗的1.8%。免疫抑制治疗的“双刃剑”效应3.传统合成DMARDs（csDMARDs）：甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（LEF）等药物通过抑制嘌呤合成或DNA复制，可导致骨髓抑制（中性粒细胞减少）及肝功能损伤，间接增加感染风险；但相较于生物制剂，其总体感染风险较低，且与剂量相关（MTX每周剂量＞15mg时风险增加）。硫唑嘌呤（AZA）则通过抑制T细胞增殖，与CMV、EBV等病毒感染再激活相关。宿主因素与其他合并症除疾病本身与治疗因素外，患者自身的宿主特征也显著影响感染风险：年龄（老年患者因免疫功能衰退、合并症多，感染风险增加2-3倍）；基础疾病（糖尿病、慢性肾病、肝硬化等可削弱免疫应答，如糖尿病患者中性粒细胞趋化功能受损，易发皮肤软组织感染与真菌感染）；营养不良（白蛋白＜30g/L时，呼吸道感染风险增加4倍）；侵袭性操作（如关节腔穿刺、中心静脉置管、机械通气）可破坏皮肤黏膜屏障，增加细菌入血风险；生活方式（吸烟、酗酒）亦与呼吸道感染及术后感染相关。此外，部分风湿免疫病（如抗磷脂抗体综合征）患者需长期抗凝，抗凝相关出血（如颅内出血）后继发感染的风险不容忽视。流行病学特征：病原体谱的多样性风湿免疫病合并感染的病原体谱复杂多样，与患者免疫抑制的类型、程度及地域流行病学特征密切相关：细菌感染是最常见的类型（占50%-60%），以革兰氏阴性杆菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）为主，其次为革兰氏阳性球菌（如金黄色葡萄球菌，尤其是MRSA）及结核分枝杆菌（在结核高发地区，潜伏结核再激活风险显著增加）；病毒感染占20%-30%，包括CMV（多见于使用TNF-α抑制剂或高剂量激素患者）、EBV（与AZA使用相关，可诱发淋巴细胞增殖性疾病）、HBV（在使用TNF-α抑制剂或JAK抑制剂时再激活风险增加，严重者可致肝功能衰竭）、带状疱疹（与细胞免疫抑制相关，老年人及细胞免疫抑制剂使用者易发重症肝炎或disseminatedzoster）；真菌感染占5%-15%，以念珠菌（最常见为白色念珠菌，与黏膜屏障破坏相关）和曲霉菌（多见于粒细胞减少患者，流行病学特征：病原体谱的多样性侵袭性曲霉菌病死率＞50%）为主；非典型病原体（如支原体、衣原体、军团菌）亦不少见，尤其在社区获得性肺炎中需重点鉴别。值得注意的是，免疫抑制患者常存在“混合感染”（细菌+真菌、病毒+细菌）或“机会性感染”（如卡氏肺囊虫肺炎，PCP，多见于SLE或系统性血管炎患者长期使用高剂量激素与环磷酰胺治疗），这类感染起病隐匿、进展迅速，诊断难度极大。03风湿免疫病合并感染的诊断策略：从“经验性”到“精准化”风湿免疫病合并感染的诊断策略：从“经验性”到“精准化”风湿免疫病合并感染的诊断是临床实践中的“难点”与“痛点”——其临床表现常被原发病活动掩盖，实验室检查与影像学特征缺乏特异性，病原学检出率低。因此，建立“多维度、多层级”的诊断体系，实现早期识别与精准鉴别，是改善预后的关键。临床表现的非特异性与“警示信号”风湿免疫病合并感染的临床表现常缺乏典型性，但仍存在一些“警示信号”，需临床医师高度警惕：发热是最常见的症状（占70%以上），但需注意：SLE患者发热可能源于狼疮活动（如狼疮危象）或感染，鉴别时需结合补体水平、抗dsDNA抗体等指标；长期使用激素者，感染性发热可能不伴明显寒战或体温升高（呈“低热”或“正常体温性脓毒症”）。局部症状的缺失或隐匿性亦值得重视——例如，使用TNF-α抑制剂的患者发生结核时，仅30%出现典型的肺部结核中毒症状（盗汗、消瘦），而更多表现为“无反应性结核”（即病理可见大量干酪样坏死但结核菌素试验阴性）；粒细胞减少患者发生皮肤感染时，可能仅见轻微红斑而无脓肿形成。原疾病特征性变化的“矛盾性”亦提示感染可能：如RA患者在使用免疫抑制剂后关节肿痛突然加重，但血常规白细胞升高、CRP显著高于疾病活动水平，需警惕合并感染；SLE患者出现新发的神经系统症状（如头痛、抽搐），除考虑狼疮脑病外，需排除隐匿性脑脓肿或病毒性脑炎。此外，不明原因的功能衰竭（如急性肾损伤、呼吸衰竭、肝酶升高）在免疫抑制患者中常为感染的首发表现，需积极寻找感染灶。实验室检查：从“常规指标”到“分子诊断”实验室检查是诊断风湿免疫病合并感染的“重要线索”，但需结合临床综合判断，避免“唯指标论”。实验室检查：从“常规指标”到“分子诊断”常规炎症指标：局限性中的价值血常规（白细胞计数、中性粒细胞比例）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、红细胞沉降率（ESR）是常用的炎症指标，但在免疫抑制患者中存在显著局限性：白细胞计数：长期使用激素或免疫抑制剂者常存在“类白血病反应”或“粒细胞减少”，单纯白细胞计数升高或降低对感染的特异性差；需注意中性粒细胞绝对计数（ANC）＜1.5×10⁹/L时，细菌感染风险显著增加，且易发重症感染。CRP：作为急性时相反应蛋白，其水平升高对细菌感染的敏感性达80%-90%，但特异性仅50%-60%——狼疮活动、血管炎复发、手术后均可导致CRP升高；值得注意的是，SLE患者因CRP合成受抑制，合并感染时CRP升高幅度常＜50mg/L（而细菌感染多＞100mg/L），这一特征可用于初步鉴别。PCT：对细菌感染的特异性（＞90%）优于CRP，且与感染严重程度相关；但在病毒感染、非典型病原体感染或长期使用激素者中，实验室检查：从“常规指标”到“分子诊断”常规炎症指标：局限性中的价值PCT可能假阴性；此外，自身免疫病活动（如巨细胞动脉炎）也可导致PCT轻度升高。ESR：受贫血、球蛋白升高影响大，在风湿病活动期与感染时均可显著增快，鉴别价值有限。综上，炎症指标需动态监测（如CRP/PCT较基线升高2倍以上更具意义），并结合临床综合评估。实验室检查：从“常规指标”到“分子诊断”病原学检查：从“传统培养”到“高通量测序”病原学确诊是感染治疗的“金标准”，但传统培养方法（血培养、痰培养、组织培养）存在阳性率低（＜30%）、耗时长（3-7天）的缺点。近年来，分子诊断技术的发展显著提升了病原学诊断效率：宏基因组二代测序（mNGS）：通过提取样本（血液、脑脊液、肺泡灌洗液、组织）中的DNA/R进行高通量测序，可无差别检测5000+种病原体（细菌、真菌、病毒、寄生虫），尤其适用于“疑难、危重、混合感染”患者。例如，我们曾收治一例SLE合并神经系统危象患者，初始考虑狼疮脑病，予甲泼尼龙冲击治疗无效后，行脑脊液mNGS检出伯氏疏螺旋体，确诊莱姆病脑炎，经针对性抗生素治疗后好转。但mNGS也存在假阳性（污染、定植菌）、假阴性（病原体载量低）及费用高昂的问题，需严格掌握适应症（如经验性治疗无效的重症感染、不明原因发热）。多重PCR技术：针对特定病原体（如结核分枝杆菌复合群、CMV、EBV、军团菌）的快速检测，实验室检查：从“常规指标”到“分子诊断”病原学检查：从“传统培养”到“高通量测序”具有高敏感性（＞90%）与特异性（＞95%），适用于已知高危人群的筛查（如使用TNF-α抑制剂前筛查结核，激素治疗中监测CMV-DNA）。血清学检查：如隐球菌荚膜抗原、曲霉菌半乳甘露聚糖（GM试验）、念珠菌甘露聚糖（GD试验）等，可用于侵袭性真菌感染的辅助诊断；但需注意，免疫抑制患者抗体产生能力受损，血清学检查可能假阴性。病原体培养+药敏试验：仍是“金标准”，尤其对于细菌感染，需根据药敏结果调整抗生素；对于真菌感染，组织病理学检查（如见菌丝/孢子）可结合培养确诊。实验室检查：从“常规指标”到“分子诊断”免疫功能评估：指导治疗决策评估患者免疫功能状态，对判断感染风险、指导免疫抑制剂调整至关重要：T细胞功能：流式细胞术检测CD4⁺T细胞计数（如＜200/μL，PCP风险增加）、CD4⁺/CD8⁺比值（倒提示细胞免疫抑制）；B细胞功能：免疫球蛋白定量（IgG＜7g/L提示抗体缺陷）、疫苗应答试验（如接种肺炎球菌疫苗后抗体＜2倍升高提示体液免疫缺陷）；补体系统：C3、C4水平（SLE患者补体降低提示疾病活动，但也可能合并感染消耗）；中性粒细胞功能：趋化试验、NBT试验（用于怀疑慢性肉芽肿病患者）。免疫功能评估不仅有助于明确感染易感性，还可为免疫抑制剂减停或免疫增强治疗提供依据。影像学检查：发现“隐匿病灶”的重要工具免疫抑制患者因炎症反应弱，感染灶常缺乏典型影像学特征，但仍能为诊断提供重要线索：胸部影像：是肺部感染评估的首选，普通X线片敏感性低（＜60%），建议行胸部CT（高分辨CT更佳）。细菌性肺炎常表现为支气管肺炎（斑片状影、树芽征），但军团菌肺炎可表现为“进展性大片实变”；真菌性肺炎（如曲霉菌）可出现“晕征”（结节周围磨玻璃影）或“空气新月征”（空洞内真菌球）；PCP典型表现为“双肺磨玻璃影”，以肺门周围为著；结核感染则可表现为“树芽征”“空洞”或“纵隔淋巴结肿大”。超声检查：适用于浅表软组织感染（如超声引导下穿刺引流脓肿）、腹腔感染（如肝脓肿、腹腔积液）及血管感染（如深静脉血栓、感染性心内膜炎）。MRI检查：对神经系统感染（如脑脓肿、脑膜炎）敏感性高，可显示T2WI高信号、增强后环形强化；对脊柱感染（如椎间盘炎、椎旁脓肿）亦有较高诊断价值。PET-CT：对于不明原因发热（FUO）患者，可通过代谢活性（SUV值）定位隐匿性感染灶（如深部脓肿、结核性淋巴结炎），但需注意自身免疫病活动（如血管炎）亦可出现FDG摄取增高，需结合病理鉴别。诊断流程：建立“分层鉴别”思维面对风湿免疫病合并感染的可能，临床需建立“分层鉴别”的诊断流程，避免“漏诊”与“误诊”：第一步：判断是否存在感染：结合临床表现、炎症指标、影像学检查，若存在“不明原因发热”+“炎症指标升高”+“影像学感染灶”，高度怀疑感染。第二步：初步评估感染严重程度：采用qSOFA（呼吸频率≥22次/分、意识改变、收缩压≤100mmHg）或SOFA评分，评估是否为重症感染（需入住ICU）。第三步：明确病原体类型：根据高危因素（如使用TNF-α抑制剂者警惕结核，粒细胞减少者警惕真菌）、感染部位（如尿路感染以革兰氏阴性杆菌为主，血流感染以葡萄球菌为主）选择初步病原学检查（血培养、尿培养、痰培养、mNGS等）。第四步：与原疾病活动鉴别：回顾原疾病治疗史、既往活动表现，检测自身抗体（如抗dsDNA抗体、ANCA）、补体、疾病活动指数（如SLEDAI、DAS28），若感染指标与原疾病活动指标“平行升高”，诊断流程：建立“分层鉴别”思维需考虑合并感染；若“分离升高”（如CRP显著升高而补体正常、抗dsDNA抗体阴性），则感染可能性大。第五步：多学科会诊（MDT）：对于疑难病例（如不明原因发热、重症感染），需联合感染科、影像科、检验科、病理科等多学科讨论，整合临床、影像、病理、病原学信息，最终明确诊断。三、风湿免疫病合并感染的治疗原则：平衡“抗感染”与“免疫调节”风湿免疫病合并感染的治疗，核心在于“平衡”——既要有效控制感染，又要避免原疾病因免疫抑制过度而复发。这一平衡的把握，考验着临床医师的综合决策能力。抗感染治疗：早期、足量、个体化抗感染治疗是合并感染患者的“生命线”，需遵循“早期启动、足量疗程、个体化选择”的原则。抗感染治疗：早期、足量、个体化经验性抗感染治疗：“抢时间”与“精准覆盖”并存在病原学结果未出前，需根据感染部位、高危因素、当地病原体流行病学特征，尽早启动经验性治疗：社区获得性肺炎（CAP）：对于未使用免疫抑制剂的风湿病患者，可按IDSA/ATS指南推荐，选择β-内酰胺类（如头孢曲松）联合大环内酯类（如阿奇霉素）；对于长期使用激素或生物制剂者，需覆盖“非典型病原体+机会性病原体”，推荐β-内酰胺类+呼吸喹诺酮类（如莫西沙星）+抗真菌药物（如伏立康唑，若存在粒细胞减少或长期使用激素）。血流感染：初始选择“广谱覆盖革兰氏阴性杆菌+革兰氏阳性球菌”的抗生素（如哌拉西林他唑巴坦+万古霉素），待血培养结果调整；若存在中心静脉导管相关感染，需拔除导管。尿路感染：轻症可口服喹诺酮类（如左氧氟沙星），重症需静脉用广谱β-内酰胺类（如头孢吡肟），并注意复杂性尿路感染（如结石、梗阻）的病灶处理。中枢神经系统感染：需选择能透过血脑屏障的抗生素（如头孢曲松、万古霉素、氟康唑），重症可联合鞘内注射。经验性治疗疗程：一般体温正常、炎症指标下降后3-5天，若无效需重新评估病原体（调整抗生素或考虑非感染因素）。抗感染治疗：早期、足量、个体化目标性抗感染治疗：“精准打击”病原体一旦病原学结果明确，需根据药敏试验调整为窄谱抗生素，以减少耐药菌产生与药物不良反应：细菌感染：根据药敏结果选择敏感抗生素，如MRSA感染选用万古霉素或利奈唑胺；铜绿假单胞菌感染选用抗假单胞β-内酰胺类（如头孢他啶）+氨基糖苷类（如阿米卡星）。结核感染：采用“四联强化+二联巩固”方案（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，9-12个月），需注意药物相互作用（如利福平可降低MTX、激素血药浓度，需调整剂量）；对于耐药结核，需根据药敏结果个体化制定方案。病毒感染：CMV感染（DNA＞10⁵copies/mL）需更昔洛韦或膦甲酸钠；HBV再激活（HBVDNA＞2000IU/mL且转氨酶升高）需立即启动抗病毒治疗（恩替卡韦或替诺福韦）；带状疱疹需阿昔洛韦（750mg/d，静脉）或伐昔洛韦（1g，口服，3次/天），疗程7-10天。抗感染治疗：早期、足量、个体化目标性抗感染治疗：“精准打击”病原体真菌感染：念珠菌感染首选氟康唑；曲霉菌感染首选伏立康唑或两性霉素B；隐球菌感染需两性霉素B+氟胞嘧啶诱导治疗，后用氟康唑维持。目标性治疗疗程：需根据感染类型、严重程度及患者免疫状态个体化制定，如细菌性血流感染疗程一般为10-14天，真菌性血流感染需≥14天，结核感染需9-12个月，不可随意停药。抗感染治疗：早期、足量、个体化抗感染药物的特殊考量：相互作用与不良反应风湿免疫病患者常联合使用多种药物，抗感染药物与免疫抑制剂、其他药物的相互作用需高度重视：激素与抗生素：利福平是CYP3A4强诱导剂，可加速泼尼松代谢，需增加激素剂量；氟喹诺酮类（如左氧氟沙星）可增加激素诱发肌病风险，需监测肌酸激酶。生物制剂与抗感染药：TNF-α抑制剂与磺胺类联用（用于PCP预防）可能增加血液学毒性；JAK抑制剂与伏立康唑联用可能增加肝损伤风险，需密切监测肝功能。DMARDs与抗感染药：MTX与万古霉素、亚胺培南联用可增加MTX毒性（抑制肾小管排泄），需监测MTX血药浓度；LEF与利福平联用可能增加肝损伤风险，需避免联用。不良反应监测：抗感染药物需定期监测血常规（粒细胞减少、贫血）、肝肾功能（氨基糖苷类肾毒性、两性霉素B肾毒性）、电解质（两性霉素B低钾），一旦出现严重不良反应，需及时调整方案。免疫抑制剂调整：“减、停、调”的平衡艺术免疫抑制剂的调整是风湿免疫病合并感染治疗中的“核心矛盾”——过度减停可能导致原疾病复发，维持原剂量则感染难以控制。调整原则需基于“感染严重程度、病原体类型、原疾病活动状态”综合判断：免疫抑制剂调整：“减、停、调”的平衡艺术糖皮质激素：感染急性期的“减量策略”糖皮质激素是感染风险的主要驱动因素，合并感染时需酌情减量：轻中度感染：在有效抗感染治疗前提下，可将泼尼松等效剂量减至≤20mg/天，或改为隔日疗法；重症感染：需立即将激素减至生理剂量（泼尼松5-10mg/天）或短期停用（＜1周），待感染控制后再缓慢加量；原疾病高度活动者：若感染与疾病活动难以鉴别，可在抗感染保护下（如联用广谱抗生素）暂时维持原剂量，但需密切监测感染指标。值得注意的是，激素减量需“缓慢阶梯式”（每周减5mg，至10mg后减2.5mg/周），避免肾上腺皮质功能不全。免疫抑制剂调整：“减、停、调”的平衡艺术生物制剂与JAK抑制剂：感染期的“暂停与重启”生物制剂与JAK抑制剂的感染风险较高，合并感染时需“果断暂停”：TNF-α抑制剂：合并中度以上感染（如肺炎、血流感染）时，需立即停用，且在感染控制后至少3个月方可重启；IL-6受体拮抗剂（托珠单抗）：因抑制中性粒细胞生成，合并感染时需停用，待ANC恢复至＞1.5×10⁹/L且感染控制后可考虑重启；JAK抑制剂：合并病毒感染（如带状疱疹）或真菌感染时需停用，细菌感染控制后可考虑减量重启（如托法替布由5mgbid减至5mgqd）。重启时机：需满足“感染完全控制（体温正常、炎症指标正常、病原学转阴）、原疾病稳定”且“无免疫抑制剂相关不良反应”。csDMARDs：个体化调整csDMARDs（如MTX、LEF、AZA）的感染风险相对较低，但仍需根据情况调整：粒细胞减少（ANC＜1.5×10⁹/L）：需暂停MTX、LEF、AZA，待ANC恢复后减量重启（如MTX由15mg/周减至10mg/周）；肝功能异常（ALT＞3倍正常值）：需暂停MTX、LEF，待ALT恢复后减量重启；重症感染：建议暂停所有csDMARDs，待感染控制后再逐步恢复。值得注意的是，LEF的活性代谢物具有长半衰期（约2周），对于重症感染，需给予“洗脱治疗”（口服消胆胺8gtid，3天）以加速清除。支持治疗与免疫增强：为抗感染“保驾护航”抗感染治疗的同时，积极的支持治疗与免疫增强措施可改善患者预后，尤其是重症感染与免疫功能低下者：呼吸支持：对于重症肺炎或ARDS患者，需及时给予氧疗（鼻导管、面罩）、无创或有创机械通气，保护肺功能。循环支持：感染性休克患者需早期液体复苏（乳酸＞4mmol/L时，30分钟内输注晶体液30mL/kg），必要时使用血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺）。营养支持：肠内营养（首选）或肠外营养，目标热卡25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d，纠正低蛋白血症（白蛋白＞30g/L）。器官功能保护：急性肾损伤患者需避免肾毒性药物，必要时行肾脏替代治疗；肝功能异常者需保肝治疗（如甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽）。免疫增强治疗：对于细胞免疫严重低下者（如CD4⁺＜200/μL），可考虑静脉用免疫球蛋白（IVIG，400mg/kg/d，3-5天），以提供被动免疫；粒细胞集落刺激因子（G-CSF）可用于中性粒细胞减少伴发热患者（5μg/kg/d，至ANC＞10×10⁹/L）；干扰素-γ可用于慢性肉芽肿病患者，增强巨噬细胞吞噬功能。特殊情况的处理：结核、HBV再激活与PCP的防治风湿免疫病患者合并结核、HBV再激活或PCP等特殊感染，病情复杂、病死率高，需重点预防与规范管理：特殊情况的处理：结核、HBV再激活与PCP的防治结核感染的防治潜伏结核感染（LTBI）筛查：所有拟使用TNF-α抑制剂的风湿病患者，需行结核筛查（T-SPOT.TB或PPD试验+胸部CT）；对于T-SPOT.TB阳性（但无活动性结核证据）者，需预防性抗结核治疗（异烟肼300mg/d+维生素B625mg/d，9个月）。活动性结核治疗：一旦确诊，立即启动抗结核治疗，同时暂停生物制剂与JAK抑制剂；激素需减至生理剂量，避免免疫过度抑制导致结核播散。治疗监测：每月复查肝功能、血常规，警惕药物性肝损伤；治疗2、6、12个月时复查胸部CT，评估疗效。特殊情况的处理：结核、HBV再激活与PCP的防治HBV再激活的防治HBV筛查：所有风湿病患者治疗前需检测HBsAg、抗HBc、抗HBs；对于HBsAg阳性或抗HBc阳性（无论HBsAg状态）者，需检测HBVDNA。预防性抗病毒治疗：HBsAg阳性且需使用TNF-α抑制剂、JAK抑制剂或高剂量激素者，无论HBVDNA水平，均需启动抗病毒治疗（恩替卡韦0.5mg/d或替诺福韦酯300mg/d）；抗HBc阳性、HBsAg阴性者，若需使用强效免疫抑制剂，建议监测HBVDNA，若＞2000IU/mL，需抗病毒治疗。抗病毒疗程：HBsAg阳性者，需在免疫抑制剂停用后继续治疗至少6个月；HBsAg阴性、抗HBc阳性者，免疫抑制剂停用后监测HBV