中医诊所患者健康档案管理办法

中医诊所患者健康档案管理办法前言为规范中医诊所患者健康档案（以下简称“健康档案”）的建立、保管、使用与管理，保障患者诊疗信息的真实性、完整性、连续性与安全性，提升中医诊疗服务质量，保护患者合法权益，依据国家相关法律法规及中医药理论与实践特点，特制定本办法。本办法旨在为中医诊所提供一套科学、实用的健康档案管理指引，助力诊所实现规范化运营与可持续发展。一、总则（一）定义本办法所称中医诊所患者健康档案，是指中医诊所在医疗活动过程中形成的，关于患者个人基本信息、健康状况、中医四诊资料、诊断结论、治疗方案、诊疗记录、医嘱、用药情况及其他相关信息的系统性记录。（二）基本原则健康档案管理应遵循以下原则：1.客观真实原则：档案内容必须真实反映患者病情及诊疗过程，记录应及时、准确。2.完整规范原则：档案项目应齐全，书写应规范，字迹清晰，语句通顺，逻辑严谨。3.安全保密原则：严格遵守医疗保密制度，保护患者隐私，严防信息泄露。4.动态管理原则：健康档案应随患者诊疗活动的进行而不断补充、更新和完善。5.便捷有效原则：档案管理应便于查阅、使用，能有效支持临床诊疗决策，提升服务效率。二、健康档案的建立与管理（一）档案建立1.初诊建档：患者首次到诊，诊所应主动为其建立健康档案。由接诊医师或指定医务人员负责收集患者基本信息及相关健康资料。2.信息采集：采集内容应包括患者姓名、性别、出生日期、联系方式、居住地址、既往史、家族史、过敏史、本次就诊主诉、现病史、中医四诊信息（望、闻、问、切）等。采集过程中，应耐心解释，争取患者配合，确保信息准确。3.档案编号：为每份健康档案分配唯一的识别编号，可采用特定编码规则，便于分类、检索和管理。（二）档案内容健康档案应包含以下核心内容：1.患者基本信息页：记录患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、联系方式、紧急联系人信息、常住地址等。2.四诊资料记录：详细记录每次就诊时的望诊（神色、形态、舌象等）、闻诊（声音、气味等）、问诊（主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、饮食起居、情志状态等）、切诊（脉象、腹诊等）信息。3.病情诊断与辨证：包括中医病名诊断、证型诊断，必要时可记录西医诊断。4.治疗方案与医嘱：*中药处方：详细记录处方药物名称、剂量、炮制规格、用法用量、剂数、煎服法及注意事项。*针灸、推拿、拔罐、艾灸等非药物疗法的治疗部位、手法、强度、时间、频次等。*其他治疗建议，如食疗方、情志调摄、运动导引等养生保健指导。*复诊时间预约及注意事项。5.诊疗过程记录：历次就诊的日期、主要病情变化、治疗调整、疗效反馈、实验室检查或影像学检查结果（可粘贴报告复印件或记录关键数据）。6.体质辨识与健康评估：对患者中医体质类型的辨识结果及相应的健康指导建议。7.知情同意书：对于特殊检查、治疗或有创操作，应签署相应的知情同意书，并归入档案。8.其他相关资料：如患者自愿提供的其他医疗机构的诊疗资料、体检报告等。（三）档案书写要求1.记录应使用中文简体字，字迹清晰、工整，易于辨认。若采用电子记录，则应符合相关规范。2.内容表述应准确、简练，使用医学术语规范，体现中医辨证论治特色。3.记录应及时完成，一般应在诊疗活动结束后即刻书写。4.如需修改，应采用规范的修改方式（如划双线，保持原记录清晰可辨），并注明修改日期及修改人签名，不得随意涂改、挖补或撕毁。5.每次诊疗记录结束处应有接诊医师签名。（四）档案保管1.健康档案应指定专人负责管理，建立档案登记薄，记录档案的接收、借阅、归还等情况。2.纸质档案应存放在专用档案柜中，做到防潮、防虫、防火、防盗、防鼠、防高温、防光。档案柜应加锁，确保安全。3.电子健康档案应建立在符合国家信息安全标准的系统平台上，配备必要的安全防护措施，定期备份数据，防止信息丢失或被非法访问、篡改。4.档案存放应有序，按照档案编号或患者姓名拼音等方式进行分类排列，便于快速查找。三、健康档案的使用与查阅（一）查阅权限1.本诊所医务人员在从事与患者诊疗相关的工作时，可查阅其健康档案。2.因教学、科研需要查阅健康档案时，需经诊所负责人批准，并隐去患者可识别的个人信息，且不得用于任何商业目的。3.患者本人或其法定代理人有权查阅、复印本人的健康档案，查阅时需出示有效身份证明。诊所应提供必要的协助。4.司法机关、行政执法机关因办案需要查阅相关档案时，应出具单位介绍信和执法人员有效证件，经诊所负责人批准后，方可查阅。（二）查阅与借阅程序1.查阅档案应在指定地点进行。2.借阅档案需办理借阅手续，明确借阅期限，由借阅人签字。借阅人应妥善保管，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删档案内容。3.档案借阅后应按期归还，管理人员应对归还档案进行检查核对。4.严禁将档案带离规定的保管和查阅区域（经特别批准的借阅除外）。四、健康档案的保密与安全（一）保密原则保护患者隐私是医务人员的基本职业道德。所有接触健康档案的人员必须严格遵守国家有关法律法规，对患者的个人信息及诊疗内容负有保密责任。（二）保密措施1.严禁向无关人员泄露患者档案信息。2.档案管理人员应严格控制档案的接触范围，非工作需要不得私自翻阅。3.电子档案系统应设置严格的用户权限管理，不同人员根据职责分配不同的操作权限，并定期更换密码。4.不得随意将患者档案信息复制、摘抄、传播或用于本办法规定以外的其他目的。5.发生档案信息泄露事件时，应立即报告并采取补救措施，并追究相关人员责任。五、健康档案的更新与销毁（一）档案更新患者复诊时，接诊医师应及时查阅其健康档案，并根据本次诊疗情况对档案内容进行补充、更新和完善，确保档案的连续性和完整性。（二）档案销毁1.健康档案具有长期保存价值，原则上应永久保管。2.对于已故患者的档案，可在其去世后满一定年限（如若干年），经诊所负责人批准后，进行销毁处理。3.档案销毁前应进行登记造册，注明销毁档案的编号、数量、销毁原因、销毁时间和地点，由批准人、监销人、经办人签字后，在指定地点进行销毁，确保信息无法恢复。严禁随