2025年新医保知识考试试题库及答案

2025年新医保知识考试试题库及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险的参保范围？A.未就业的高校毕业生（户籍地参保）B.已参加职工医保的灵活就业人员C.持有居住证的外来务工人员子女D.农村五保户（政府全额资助参保）答案：B解析：已参加职工医保的人员不得重复参加居民医保，故B不属于居民医保参保范围。2.2025年居民医保财政补助标准较2024年提高30元，达到每人每年（）元。A.610B.640C.670D.700答案：C解析：2025年居民医保财政补助标准为每人每年670元，较2024年提高30元，个人缴费同步提高30元至380元。3.某参保职工在三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用10万元，起付线为1200元，政策范围内报销比例为85%。若不考虑大病保险，其需个人自付的费用为（）元。A.100000×(1-85%)+1200B.(100000-1200)×(1-85%)+1200C.(100000-1200)×85%D.100000×(1-85%)答案：B解析：住院报销计算公式为：个人自付=起付线+（总费用-起付线）×（1-报销比例）。因此，个人自付=1200+(100000-1200)×15%=1200+14820=16020元，对应选项B。4.2025年医保药品目录调整中，以下哪类药品可优先纳入评审范围？A.临床价值不明确的仿制药B.近年国家科技重大专项支持的创新药C.价格高于同类药品的进口药D.已被列入淘汰目录的中成药答案：B解析：2025年目录调整强调支持创新，国家科技重大专项支持的创新药可优先评审；临床价值不明确、价格虚高或淘汰类药品不予纳入。5.关于异地就医直接结算，2025年新政策规定，参保人员未备案直接跨省就医的，报销比例（）。A.提高5个百分点B.降低10个百分点C.与备案人员一致D.不予报销答案：B解析：2025年政策明确，未备案跨省就医的，报销比例在原基础上降低10个百分点，引导规范备案。6.2025年起，职工医保门诊共济保障机制中，个人账户可用于支付（）。A.配偶的健身卡费用B.父母的高血压门诊药费（已参加居民医保）C.子女的美容整形费用D.本人的高尔夫球俱乐部年费答案：B解析：个人账户可支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，或在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用（需符合规定）。健身、美容、非医疗消费不可用。7.下列不属于2025年医保支付方式改革重点的是（）。A.全面推行DRG/DIP付费B.对中医特色优势病种实施中西医同病同效同价C.按项目付费占比提升至50%以上D.探索门诊按人头付费答案：C解析：2025年支付方式改革目标是逐步减少按项目付费比例，DRG/DIP覆盖所有统筹地区和符合条件的医疗机构，故C错误。8.2025年城乡居民医保普通门诊统筹的最低报销比例为（）。A.30%B.40%C.50%D.60%答案：C解析：2025年政策要求居民医保普通门诊统筹覆盖所有统筹地区，年度最高支付限额不低于800元，报销比例不低于50%。9.某参保患者因癌症需使用目录内靶向药“甲磺酸奥希替尼”，该药2025年通过谈判纳入医保，限定支付范围为“表皮生长因子受体（EGFR）敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”。若患者不符合该条件，其费用（）。A.全额报销B.按比例报销C.由医保基金和个人各负担50%D.不予医保支付答案：D解析：医保药品的限定支付范围是报销的必要条件，不符合条件的费用不予支付。10.2025年医保智能监控系统新增的功能不包括（）。A.实时抓取医疗机构药品耗材进销存数据B.自动识别“挂床住院”“虚开检查单”等违规行为C.对参保人员异地就医轨迹进行交叉验证D.为参保人员推荐商业保险产品答案：D解析：智能监控聚焦医保基金安全，不涉及商业保险推荐，故D错误。11.职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到当地规定年限的（）。A.不可补缴，终止医保关系B.可一次性补缴至规定年限，享受退休人员待遇C.需继续按在职职工标准缴费至满年限，不可补缴D.缴费年限清零，重新计算答案：B解析：2025年政策明确，允许退休时一次性补缴或继续按月缴费至规定年限，补缴期间不享受待遇，缴满后享受退休人员医保待遇。12.2025年药品集中带量采购中，中选药品的医保支付标准（）。A.按中选价格确定，高于原医保支付标准的，按原标准支付B.按原医保支付标准确定，低于中选价格的，按中选价格支付C.按中选价格确定，患者使用非中选药品的，超出支付标准部分由个人负担D.由医疗机构自行定价，医保按固定比例报销答案：C解析：集采中选药品的医保支付标准按中选价格执行；使用非中选药品的，若价格高于支付标准，超出部分由个人负担；低于或等于的，按实际价格支付。13.某参保居民因突发心梗在异地三级医院急诊住院，未提前备案。其住院费用的报销比例为（）。A.按参保地同级别医院报销比例全额支付B.降低5个百分点C.降低10个百分点D.不予报销答案：A解析：2025年政策明确，急诊抢救住院视为“视同备案”，报销比例与备案人员一致，无需降低。14.2025年医保电子凭证的应用范围不包括（）。A.药店购药扫码支付B.医院挂号、就诊、结算C.查询个人医保参保信息D.替代身份证办理银行贷款答案：D解析：医保电子凭证仅限医保相关场景使用（就医、购药、查询等），不可用于非医保业务。15.关于医保基金监管，2025年新增的处罚措施是（）。A.对骗保机构处违法金额2倍以上5倍以下罚款B.对涉及骗保的参保人员暂停3-12个月医保待遇C.将定点医药机构的信用评价结果与医保资金拨付挂钩D.对恶意骗保的个人，纳入社会信用体系联合惩戒答案：D解析：2025年政策强化信用惩戒，将恶意骗保行为纳入社会信用体系，实施联合惩戒（如限制高消费、贷款等），其他选项为原有措施。16.2025年居民医保参保缴费期为（）。A.每年1月1日至12月31日B.每年9月1日至12月31日C.每年4月1日至6月30日D.无固定期限，随时可参保答案：B解析：居民医保实行年度缴费，2025年集中参保期为9月1日至12月31日，逾期缴费需全额缴纳（含财政补助部分），且有3个月等待期。17.某参保职工医保个人账户每月划入金额为本人缴费基数的3%，其月缴费基数为8000元，单位缴费费率为8%。则个人账户每月划入金额为（）元。A.8000×2%（个人缴费部分）+8000×8%×30%（单位缴费划入部分）B.8000×3%（统一比例划入）C.8000×2%（个人缴费部分）+8000×8%×50%（单位缴费划入部分）D.8000×(2%+8%)×3%答案：A解析：2025年职工医保个人账户改革后，在职职工个人账户由个人缴费（2%）全额划入，单位缴费（8%）按不超过30%的比例划入，故计算为8000×2%+8000×8%×30%=160+192=352元，对应选项A。18.2025年医保目录中“甲类药品”与“乙类药品”的主要区别是（）。A.甲类药品价格更高，乙类药品价格更低B.甲类药品全额纳入报销基数，乙类药品需先自付一定比例C.甲类药品仅限三级医院使用，乙类药品可在基层使用D.甲类药品为进口药，乙类药品为国产药答案：B解析：甲类药品全额纳入医保报销基数；乙类药品需先由个人自付10%-20%（具体比例由统筹地区确定），剩余部分纳入报销基数。19.关于大病保险，2025年政策规定其起付线为（）。A.上年度居民人均可支配收入的50%B.固定金额2万元C.参保人员年度内个人自付的政策范围内费用D.与基本医保起付线一致答案：A解析：2025年大病保险起付线统一为上年度居民人均可支配收入的50%，较2024年进一步降低，减轻大病患者负担。20.2025年医保部门对定点零售药店的监管重点不包括（）。A.是否存在“串换药品”（用非医保药品替换医保药品）B.是否按规定陈列、储存药品C.是否为参保人员提供免费中医诊疗服务D.是否存在虚开发票、套取医保基金行为答案：C解析：免费中医诊疗服务属于药店自主经营行为（不涉及医保基金），医保监管重点是基金使用合规性，故C不属于监管范围。二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，错选、漏选均不得分）1.2025年城乡居民基本医疗保险的参保对象包括（）。A.农村居民B.城镇非从业居民C.在校学生（包括大中专学生）D.已参加职工医保的退休人员答案：ABC解析：职工医保退休人员已享受职工医保待遇，不得重复参加居民医保，故D错误。2.2025年职工医保门诊共济保障机制的主要内容包括（）。A.个人账户可支付配偶、父母、子女的医保目录内药品费用B.普通门诊费用纳入统筹基金报销，报销比例不低于50%C.个人账户资金可用于购买商业健康保险D.单位缴费全部划入统筹基金，不再划入个人账户答案：AB解析：2025年职工医保改革后，单位缴费部分不再划入个人账户（全部进入统筹基金），个人账户仅由个人缴费部分构成；个人账户可购买符合规定的商业健康保险（需经医保部门备案），但C选项表述不严谨；D选项错误，因在职职工个人账户仍包含个人缴费部分。3.2025年医保药品目录调整遵循的原则有（）。A.突出临床价值，优先纳入救命救急的新药B.支持中医药发展，合理增加中成药品种C.严格控制费用，对价格过高的药品不予纳入D.淘汰疗效不明确、不良反应大的药品答案：ABCD解析：目录调整遵循“保基本、强临床、控费用、促创新”原则，ABCD均符合。4.下列属于2025年医保支付方式改革目标的有（）。A.DRG/DIP付费覆盖所有统筹地区和符合条件的医疗机构B.门诊慢特病按病种付费比例提升至80%以上C.探索对紧密型医共体实行总额付费D.按项目付费占比控制在20%以下答案：ACD解析：2025年目标是DRG/DIP覆盖所有统筹地区和符合条件的医疗机构（住院和门诊），探索总额付费、按病种付费等，逐步降低按项目付费比例（目标控制在20%以下），故B错误（门诊慢特病按病种付费无具体比例要求）。5.参保人员办理异地就医备案的方式包括（）。A.国家医保服务平台APP线上备案B.参保地医保经办窗口现场备案C.拨打参保地医保咨询电话（12393）备案D.就诊医院医保科代为备案答案：ABCD解析：2025年异地就医备案实现“网上办、掌上办、电话办、现场办”，支持多种渠道，故全选。6.2025年医保基金监管的重点行为包括（）。A.医疗机构虚构医疗服务项目套取基金B.参保人员将医保卡转借他人使用C.药店销售非医保药品时开具医保发票D.医生为患者开具超量处方（超出合理用量）答案：ABCD解析：虚构项目、转借医保卡、虚开发票、超量开药均属于基金监管重点打击的违规行为。7.关于2025年居民医保与职工医保的区别，正确的表述有（）。A.居民医保按年缴费，职工医保按月缴费B.居民医保待遇水平低于职工医保C.居民医保不设个人账户（个别地区保留的除外），职工医保有个人账户D.居民医保退休后需终身缴费，职工医保缴费满规定年限后可享受退休待遇答案：ABCD解析：四项均为居民医保与职工医保的核心区别。8.2025年药品集中带量采购的积极作用包括（）。A.降低药品价格，减轻患者负担B.规范药品流通环节，减少中间加价C.推动医药企业创新，淘汰低效产能D.增加医保基金支出压力答案：ABC解析：集采通过量价挂钩降低药价，减少流通环节费用，倒逼企业创新（转向高价值药品研发），同时节约医保基金，故D错误。9.参保人员发生以下哪些情况，医保基金不予支付？（）A.因打架斗殴导致的外伤医疗费用B.交通事故中由第三方责任方承担的医疗费用C.因自杀（无民事行为能力人除外）产生的医疗费用D.在境外（含港澳台）就医的费用答案：ABCD解析：根据《社会保险法》，应当由第三人负担、故意自伤（无民事行为能力人除外）、境外就医、违法行为导致的医疗费用，医保基金不予支付。10.2025年医保电子凭证的优势包括（）。A.无需携带实体卡，通过手机即可使用B.全国通用，支持异地就医直接结算C.具备防伪功能，安全性高于实体卡D.可用于所有商业消费场景答案：ABC解析：医保电子凭证仅限医保场景使用（就医、购药、查询等），不可用于商业消费，故D错误。三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.2025年起，所有城乡居民医保参保人员均需个人缴费，无政府资助对象。（）答案：×解析：特困人员、低保对象等困难群体由政府全额或部分资助参保。2.参保职工在定点药店购买高血压药时，可使用个人账户支付，无需提供处方。（）答案：×解析：2025年政策要求，药店销售医保目录内处方药需凭医师处方，否则不予医保支付。3.异地就医直接结算时，住院费用的报销比例按就医地政策执行，起付线按参保地政策执行。（）答案：×解析：异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地政策”，即报销范围（药品、诊疗项目等）按就医地目录，起付线、报销比例、限额按参保地政策。4.2025年医保目录中的“谈判药品”价格由医保部门与企业协商确定，患者按谈判价格自付部分费用，其余由医保基金支付。（）答案：√解析：谈判药品通过“以量换价”降低价格，医保基金按约定比例支付，患者自付剩余部分。5.参保人员因癌症住院治疗，其使用的镇痛类麻醉药品（如吗啡）不属于医保目录范围。（）答案：×解析：符合临床需求的麻醉药品（如癌症镇痛用吗啡）已纳入医保目录，按规定报销。6.2025年职工医保个人账户资金可一次性提取现金使用。（）答案：×解析：个人账户资金属专项基金，仅限用于医疗相关支出，不可提取现金（部分地区探索家庭共济，但不可取现）。7.定点医疗机构为完成医保总额指标，拒绝收治病情符合住院标准的参保患者，属于违规行为。（）答案：√解析：推诿病人、分解住院等行为违反医保服务协议，属于基金监管重点打击的违规行为。8.参保居民连续2年未缴费，第三年重新参保时需补缴之前年度的费用。（）答案：×解析：居民医保按年缴费，不设补缴（除新生儿等特殊群体外），断缴后重新参保需按当年标准缴费，不补以前年度费用。9.2025年医保智能监控系统可自动识别“挂床住院”行为（如患者未实际住院但产生床位费）。（）答案：√解析：智能监控通过分析患者就诊轨迹、床位使用数据等，可自动预警“挂床住院”等违规行为。10.参保人员在定点医院门诊进行健康体检的费用，可由医保统筹基金报销。（）答案：×解析：健康体检属于非治疗性支出，医保基金不予支付（个人账户可支付，但统筹基金不报销）。四、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述2025年职工医保门诊共济保障机制的核心内容。答案：2025年职工医保门诊共济保障机制的核心内容包括：（1）个人账户改革：在职职工个人账户由个人缴费（2%）全额划入，单位缴费（8%）不再划入个人账户（全部进入统筹基金）；退休人员个人账户按定额划入（不超过统筹地区改革当年基本养老金的2%）。（2）门诊统筹保障：将普通门诊费用纳入统筹基金报销，政策范围内报销比例不低于50%（退休人员适当提高），年度最高支付限额不低于当地职工年平均工资的2%。（3）个人账户共济：允许个人账户资金用于支付配偶、父母、子女在定点医药机构的个人负担费用，以及购买符合规定的商业健康保险。2.2025年医保支付方式改革中，DRG付费与DIP付费的主要区别是什么？答案：DRG（按疾病诊断相关分组）付费是根据患者的年龄、疾病诊断、治疗方式、并发症等因素，将病例分入若干个组，每组确定一个支付标准；DIP（按病种分值）付费则是将病例按病种、病情严重程度、治疗方式等因素赋分，医保基金根据医疗机构总分值和当年预算总额确定每分单价，按实际分值支付。主要区别：DRG强调“组”的标准化，需严格的临床数据支持；DIP更灵活，基于历史数据赋分，适用于数据基础较弱的地区。3.简述2025年医保药品目录动态调整的流程。答案：2025年医保药品目录动态调整流程包括：（1）申报阶段：企业提交药品申报材料，说明药品临床价值、价格等。（2）形式审查：医保部门对申报材料完整性、合规性进行审核。（3）专家评审：组织临床、药学、医保等领域专家，对药品的临床价值、经济性等进行综合评价。（4）谈判/竞价：对符合条件的药品（如创新药、价格较高的药品），与企业开展价格谈判或竞价。（5）结果公布：确定调入、调出药品名单，向社会公示后正式发布。（6）落地执行：统筹地区在目录发布后3个月内完成医保信息系统调整，确保药品及时报销。4.2025年医保基金监管的“一案多查”具体指什么？答案：“一案多查”是指医保部门在查处医保基金违规案件时，不仅要追究定点医药机构和相关人员的责任，还要同步检查：（1