医疗机构病历填写与归档指南

医疗机构病历填写与归档指南第1章病历填写的基本原则与规范1.1病历填写的法律与伦理要求病历填写必须符合《医疗质量管理办法》和《病历书写规范》，确保内容真实、准确、完整，避免伪造或篡改。根据《医疗卫生机构病历管理规范》（WS/T404-2016），病历应由具备执业资格的医务人员按规定书写，并由其签名确认。病历填写需遵循“客观、真实、完整、及时、准确”原则，确保患者信息、诊疗过程、用药情况等均符合医疗伦理和法规要求。《医疗事故处理条例》规定，病历是判定医疗责任的重要依据，任何修改或补充均需经医师签字确认。患者知情同意书、手术同意书等文件的填写需符合《医疗文书管理规范》，确保患者知情权和自主选择权。1.2病历填写的规范流程与标准病历书写应按《病历书写基本规范》（WS/T430-2017）执行，包括病历首页、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等部分。病历书写应遵循“四查”原则：查时间、查内容、查签名、查修改，确保信息无误。病历书写应使用统一的病历模板，确保格式规范，避免因格式不统一导致的误读。病历应由医师、护士、病案管理员等多部门协同完成，确保信息的完整性与准确性。1.3病历填写的格式与内容要求病历应使用统一的病历书写格式，包括病历号、患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、出院或转院记录等部分。病历内容应包含患者的基本信息、诊疗过程、用药情况、检验结果、影像资料等，确保信息完整、逻辑清晰。病历中应使用规范的医学术语，如“高血压”“糖尿病”“慢性支气管炎”等，避免使用模糊或不规范的表述。病历书写应使用标准化的医学记录工具，如电子病历系统，确保数据录入的准确性和可追溯性。病历中应注明检查日期、检查部位、检查结果及医生的判断意见，确保信息可查可追溯。1.4病历填写的审核与修改机制病历书写完成后，应由医师进行审核，确保内容符合诊疗规范和病历书写标准。病历修改应遵循“谁修改、谁负责”原则，修改内容需注明修改时间和修改人，并由原医师签字确认。病历修改应通过电子病历系统进行，确保修改痕迹可追溯，防止篡改或遗漏。病历审核后，需由病案管理员进行终审，确保病历内容符合医院的病历管理要求。病历修改后，应重新归档，确保病历的完整性和可查性。1.5病历填写的常见错误与纠正措施的具体内容常见错误包括内容不完整、术语不规范、书写不规范、签名不全等。为纠正此类错误，应加强病历书写培训，定期开展病历书写质量检查。对于书写错误，应由医师重新书写并签名确认，确保修改内容的准确性。病历修改应通过电子病历系统进行，确保修改痕迹可追溯，防止篡改。对于严重错误，如伪造病历，应依据《医疗事故处理条例》进行追责，并追究相关责任人的法律责任。第2章病历填写的具体内容与格式2.1基本信息填写规范病历的基本信息应包括患者姓名、性别、出生日期、身份证号、住院号、诊断日期、入院时间等，需准确无误，符合《医疗机构病历书写规范》（卫医发〔2014〕40号）要求。姓名、性别、年龄等信息应使用全名，避免简写或缩写，确保信息完整，防止因信息缺失导致的误诊或纠纷。住院号需按医院统一编号规则填写，确保唯一性和可追溯性，便于后续查阅和管理。诊断日期应以实际就诊时间为准，若为急诊患者，应注明“急诊”字样，避免混淆。信息填写应使用规范的汉字，避免使用繁体字或非标准字体，确保病历的可读性和一致性。2.2诊疗过程记录与病程记录诊疗过程记录需详细记录患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，应使用客观、真实、准确的语言描述，避免主观臆断。现病史应包括症状出现的时间、部位、性质、持续时间、加重或缓解因素等，符合《临床诊疗指南》（中华医学会临床医学分会）的规范要求。既往史应包括患者过去疾病史、手术史、过敏史、传染病史等，需按时间顺序排列，避免遗漏重要信息。病程记录应按时间顺序记录病情变化，包括症状变化、检查结果、治疗措施及效果评估，确保记录完整、连续。2.3诊断与治疗记录诊断应依据客观检查结果和临床表现，结合病史和体检，采用规范的诊断术语，如“肺炎”、“高血压”等，避免主观臆断。诊断需明确诊断名称、诊断依据、诊断意见，符合《临床诊断规范》（卫医发〔2014〕40号）的相关要求。治疗记录应包括治疗方案、药物名称、剂量、使用时间、疗程等，需详细记录，确保可追溯。治疗方案应根据患者病情和医生判断制定，需注明治疗目的、治疗原则及预期效果。治疗记录应避免重复或矛盾，确保信息准确、一致，符合《医院病历书写规范》（卫医发〔2014〕40号）。2.4检查与检验报告记录检查与检验报告记录应包括检查项目名称、检查日期、检查结果、检查机构、检查医师等信息，确保信息完整。检查项目应按临床需要填写，如血常规、尿常规、心电图、X光片等，需注明检查目的和结果。检验报告应注明检验项目、检验结果、参考范围、异常提示等，确保信息准确，便于医生判断。检查报告记录应与诊疗过程记录相呼应，确保信息一致，避免矛盾或遗漏。检查与检验报告应由相关医师或检验人员签字确认，确保记录真实有效。2.5用药与治疗记录用药记录应包括药物名称、剂量、用法、给药时间、用药目的、疗程等，需详细记录，确保可追溯。用药记录应注明药物的适应症、禁忌症、不良反应等，避免用药错误。用药记录应与诊疗过程记录同步，确保用药与病情相符，避免重复用药或遗漏用药。用药记录应由医师或药师审核，确保用药安全和合理。用药记录应按时间顺序记录，确保用药过程清晰可查。2.6病历书写的基本格式与结构的具体内容病历应按统一格式书写，包括首页、病程记录、诊断书、检验报告、检查报告、用药记录等，确保结构清晰、内容完整。病历首页应包括患者基本信息、科室、住院号、病历编号、病历书写日期等，确保信息完整。病程记录应按时间顺序书写，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情变化等部分。诊断书应包括诊断名称、诊断依据、诊断意见、诊断时间等，确保诊断准确、规范。检查报告应包括检查项目、检查日期、检查结果、检查医师等，确保信息完整、准确。第3章病历归档与管理流程1.1病历归档的准备工作病历归档前需完成电子病历系统的数据录入与审核，确保信息完整、准确、规范，符合《医疗机构电子病历管理规范（试行）》要求。应建立病历归档工作小组，明确职责分工，制定归档计划，确保归档工作有序推进。需对病历管理人员进行培训，熟悉归档流程、技术操作及相关法律法规，提升专业水平。病历归档前应进行系统测试，确保电子病历系统与归档系统兼容，数据传输稳定，避免归档过程中出现数据丢失或错误。病历归档前应提前进行模拟归档操作，验证归档流程的可行性，确保实际操作中无遗漏或延误。1.2病历归档的分类与编号病历应按病种、住院号、患者姓名、日期等信息进行分类，确保归档资料有序、可查。应采用统一的病历编号规则，如“病历编号=住院号+年份+顺序号”，确保编号唯一且可追溯。应根据《病历归档与管理规范》要求，对病历进行分类管理，如按科室、病种、诊疗过程等进行分类存放。病历编号应包含患者信息、病历类型、归档时间等关键信息，便于后续调阅和管理。应定期对病历编号进行核对，确保编号与实际病历一致，避免重复或遗漏。1.3病历归档的存储与保管病历应存储于专用档案室或电子档案系统中，确保环境温湿度适宜，防止霉变、虫蛀或损坏。应采用防潮、防尘、防紫外线的档案柜或档案箱，确保病历在存储过程中不受污染或损坏。对于纸质病历，应定期进行翻阅和检查，确保保存完好，避免因保管不当导致病历损毁。电子病历应存储于安全、稳定的服务器或云平台，确保数据安全，防止泄露或丢失。应定期对病历存储环境进行检测，确保符合《医疗机构病历档案管理规范》要求。1.4病历归档的调阅与借阅制度病历调阅需遵循“谁查阅、谁负责”的原则，调阅人员应填写调阅申请单，注明调阅目的、时间、人员及内容。病历调阅应由科室负责人批准，特殊情况需上报医院管理部门审批，确保调阅过程合法合规。借阅病历应填写借阅登记表，注明借阅人、借阅日期、归还日期、使用目的等信息，确保借阅过程可追溯。病历调阅和借阅应严格遵守《医疗机构病历借阅管理办法》，确保病历使用规范，防止滥用或丢失。应定期对病历调阅和借阅情况进行统计，分析使用频率，优化管理流程，提高病历利用效率。1.5病历归档的销毁与处理规定病历销毁前应进行鉴定，确认是否已按规定保存完毕，无争议后方可进行销毁。病历销毁应由医院管理部门统一安排，确保销毁过程符合《医疗机构病历销毁管理办法》要求。病历销毁应采用物理销毁或电子销毁方式，确保数据彻底清除，防止信息泄露。病历销毁后应做好销毁记录，包括销毁时间、销毁方式、责任人等，确保可追溯。病历销毁应定期进行，一般在患者死亡或病历归档期满后进行，避免长期保存造成资源浪费。第4章病历管理的信息化与数字化1.1病历电子化管理的基本要求病历电子化管理应遵循《医疗机构病历管理规范》（WS/T613-2015），确保病历内容真实、完整、可追溯。病历电子化系统需具备数据结构标准化、信息内容完整性、操作权限分级管理等基本功能，符合《电子病历系统功能规范》（GB/T35228-2018）。病历电子化管理应实现病历、存储、调阅、修改、归档等全流程数字化，确保数据可共享、可追溯、可审计。病历电子化系统需支持多终端访问，包括医院内部系统、患者端APP及外部医疗平台，确保信息互通与安全传输。病历电子化管理应定期进行系统维护与数据备份，确保数据安全与系统稳定运行，符合《信息技术电子病历系统安全规范》（GB/T35229-2018）。1.2病历电子化系统的使用规范病历电子化系统应由医院信息科统一管理，明确使用权限与操作流程，确保系统使用规范、责任到人。病历录入人员需经过专业培训，熟悉系统操作流程与数据录入规范，确保病历内容准确无误。病历修改与删除需遵循“谁录入、谁负责”原则，确保修改记录可追溯，符合《电子病历系统管理规范》（WS/T614-2018）。系统应设置访问控制机制，限制非授权人员访问敏感病历信息，确保数据安全与隐私保护。系统需定期进行数据审计与系统漏洞检测，确保系统运行安全，符合《信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T22239-2019）。1.3病历数据的存储与安全管理病历数据应存储于医院信息中心或专用服务器，采用分级存储策略，确保数据安全与可恢复性。病历数据应采用加密传输与存储技术，符合《电子病历数据安全规范》（GB/T35227-2018），防止数据泄露与篡改。病历数据需建立备份机制，定期异地备份，确保数据在系统故障或意外丢失时可快速恢复。病历数据存储应符合《医疗机构病历档案管理规范》（WS/T612-2018），确保数据长期保存与可查性。病历数据访问需设置用户身份认证与权限控制，确保只有授权人员可查看或修改病历内容。1.4病历数据的共享与传输规范病历数据共享应遵循《电子病历数据共享规范》（WS/T615-2018），确保数据在不同医疗机构间安全、合规传输。病历数据传输应采用加密通信协议，如TLS1.2或更高版本，确保数据在传输过程中的安全性。病历共享需遵循“最小必要”原则，仅传输必要信息，避免数据过度暴露。病历数据共享应建立统一的数据交换平台，支持XML、JSON等标准化数据格式，确保数据互通。病历数据共享应建立完善的审计与日志记录机制，确保操作可追溯，符合《信息安全技术信息系统安全等级保护实施指南》（GB/T22239-2019）。1.5病历信息化管理的常见问题与对策病历信息化管理中常见问题包括系统兼容性差、数据格式不统一、权限管理不规范等。为解决上述问题，应建立统一的数据标准与接口规范，确保不同系统间数据互通。病历信息化管理需加强人员培训与系统维护，确保系统稳定运行与数据安全。建立病历信息化管理的监督与评估机制，定期检查系统运行情况与数据质量。采用与大数据技术进行病历分析与预测，提升管理效率与决策水平。第5章病历管理的监督与考核5.1病历管理的监督机制病历管理的监督机制应建立多层级、多部门协同的监管体系，包括医疗质量管理部门、档案管理部门及临床科室，确保病历填写与归档全过程受控。监督机制需结合信息化手段，如电子病历系统（EHR）与病历归档系统（RIS）的联动，实现病历数据的实时监控与预警。监督内容涵盖病历书写规范性、完整性、准确性及归档时效性，定期开展病历质量评审与抽查，确保符合《医疗机构病历书写规范》（WS/T431-2014）要求。建立病历管理责任追溯机制，明确医生、护士、档案管理员等各环节责任，确保病历管理过程可追溯、可考核。监督结果应纳入医务人员绩效考核体系，作为职称评定、评优评先及奖惩的重要依据。5.2病历管理的考核标准与方法考核标准应依据《医疗机构病历管理规范》（WS/T431-2014）及《病历书写基本规范》（GB/T17854-2018），从内容、格式、规范性等方面进行量化评估。考核方法包括病历质量评审、抽查、信息化系统数据比对及临床科室自评，确保考核结果客观、公正、可操作。考核结果应与医务人员的绩效工资、职称晋升、岗位调整挂钩，形成激励与约束机制。对于病历书写不规范、归档不及时的医务人员，应进行通报批评、暂停考核或给予相应处罚。建立病历管理考核档案，记录考核结果及整改情况，作为病历管理持续改进的依据。5.3病历管理的奖惩制度与责任追究奖惩制度应与病历管理成效挂钩，对规范书写、及时归档、质量优异的科室或个人给予表彰和奖励，如年度优秀病历管理奖。对病历书写错误、归档延误、资料缺失等行为，应依据《医疗机构病历管理规范》（WS/T431-2014）进行责任认定，追究相关责任人员的行政或经济责任。建立病历管理责任追究机制，明确各岗位职责，确保病历管理过程有据可查、有责可追。对多次违反病历管理规定的行为，应启动内部问责程序，必要时移交纪检监察部门处理。奖惩制度应与医院绩效考核、医疗质量报告等综合评价体系相结合，形成闭环管理。5.4病历管理的持续改进与优化持续改进应基于病历管理考核结果和反馈信息，定期开展病历管理现状分析，识别突出问题并制定改进措施。优化病历管理流程，如推行病历书写标准化、归档电子化、信息化追溯系统等，提升管理效率与质量。建立病历管理改进机制，如设立病历管理改进小组，定期召开会议，推动病历管理的规范化与科学化。引入PDCA循环（Plan-Do-Check-Act）管理模式，持续优化病历管理流程，提升整体管理水平。持续改进应与医院信息化建设、医疗质量控制体系相结合，形成动态管理机制。5.5病历管理的培训与教育机制的具体内容培训内容应涵盖病历书写规范、归档流程、信息化操作、质量评审方法等，确保医务人员全面掌握病历管理知识。培训形式包括专题讲座、案例分析、操作演练、线上培训等，提升医务人员的业务能力与责任意识。培训应纳入医务人员继续教育体系，定期组织考核，确保培训效果落到实处。建立病历管理培训档案，记录培训内容、时间、参与人员及考核结果，作为绩效考核的重要依据。培训应结合临床实际，注重实践操作与规范执行，提升医务人员的病历管理能力与责任心。第6章病历管理的常见问题与应对措施6.1病历填写不规范的处理办法病历填写不规范是医疗质量控制中的常见问题，根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T601-2016），应严格执行病历书写制度，确保内容真实、准确、完整。建议采用电子病历系统进行规范化管理，通过系统自动校验内容完整性与格式，减少人为错误。医疗人员需接受定期培训，强化病历书写规范意识，提升专业素养。对于严重不规范的病历，应由科室主任或医务科组织整改，必要时进行通报批评。临床科室应建立病历质量检查机制，定期开展自查与互查，确保病历填写符合标准。6.2病历归档不及时的应对措施根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T601-2016），病历应按类别、时间顺序及时归档，避免延误诊疗与法律风险。医疗机构应制定病历归档时间表，明确各科室归档时限，确保病历在规定时间内完成归档。采用电子病历系统可实现病历自动归档，减少人为操作失误，提高归档效率。对于未及时归档的病历，应由责任医生或护士进行补档，并记录原因及处理过程。医疗机构应定期开展病历归档质量检查，确保归档流程符合规范。6.3病历丢失或损坏的处理流程病历丢失或损坏属于医疗安全事件，根据《医疗事故处理条例》（国务院令第351号），应立即启动应急预案。病历丢失或损坏后，应由相关责任人立即报告医院管理部门，并在24小时内完成初步调查。医院应建立病历丢失登记制度，详细记录丢失时间、地点、责任人及处理情况。病历丢失后，应由档案管理部门进行补录或重新归档，确保病历信息完整。对于严重损坏的病历，应由专业人员进行修复或重新整理，确保内容可追溯。6.4病历数据泄露的防范与处理病历数据泄露属于医疗信息安全问题，根据《信息安全技术网络安全等级保护基本要求》（GB/T22239-2019），应采取多层次防护措施。建议采用加密存储、访问控制、权限管理等技术手段，防止病历数据被非法访问或篡改。医疗机构应定期开展数据安全培训，提高医务人员的数据保护意识。对于已发生的数据泄露事件，应立即启动应急响应机制，进行数据恢复与追溯。应建立数据泄露应急处理流程，明确责任分工与处理时限，确保问题及时解决。6.5病历管理中的常见纠纷与解决方式的具体内容病历管理纠纷常见于病历内容不一致、诊断不明确或归档不及时等问题，根据《医疗纠纷预防与处理条例》（国务院令第739号），应通过医疗纠纷调解机制解决。医疗纠纷调解应由医疗纠纷调解委员会主持，结合病历资料、诊疗过程及双方陈述进行综合评估。对于因病历填写不规范引发的纠纷，应由医务科组织专项调查，明确责任并提出整改建议。纠纷解决过程中，应确保病历资料的完整性和客观性，避免因信息不全导致争议。医疗机构应建立纠纷处理档案，记录纠纷过程、处理结果及后续改进措施，以防止类似问题再次发生。第7章病历管理的法律法规与标准7.1病历管理相关的法律法规《中华人民共和国病历管理规定》（国家卫生健康委员会，2019）明确病历书写、保管、调阅等全流程要求，强调病历作为医疗活动的重要证据，必须真实、完整、及时。《医疗纠纷预防与处理条例》（国务院，2018）规定医疗机构需建立病历管理制度，保障患者知情同意权，防止因病历管理不当引发的医疗纠纷。《医疗质量管理办法》（国家卫健委，2020）提出病历书写应符合《病历书写基本规范》（卫医发〔2014〕46号），确保病历内容真实、准确、完整。根据《医疗事故处理条例》（国务院，2002），病历资料是判定医疗责任的重要依据，医疗机构需建立健全病历管理制度，防止因管理不善导致的医疗事故。近年来，国家卫健委多次发布《病历电子化管理规范》（卫医发〔2021〕12号），推动病历管理向信息化、数字化转型，提升管理效率与规范性。7.2病历管理的行业标准与规范《病历书写基本规范》（卫医发〔2014〕46号）是病历管理的核心标准，规定了病历书写的基本要素、格式、内容及要求，是医疗机构病历管理的法定依据。《医疗机构病历管理规范》（卫医发〔2018〕12号）明确了病历的归档、借阅、销毁等流程，要求医疗机构建立病历档案管理系统，确保病历资料的可追溯性与安全性。《病历归档与保管规范》（卫医发〔2019〕14号）规定病历应按类别、时间、患者等进行分类管理，确保病历资料的完整性和可查性。《病历电子化管理规范》（卫医发〔2021〕12号）推动病历管理向电子化、信息化方向发展，要求医疗机构建立电子病历系统，实现病历信息的实时录入、存储与共享。根据《医疗机构信息化建设标准》（国标GB/T35227-2018），医疗机构需配备符合规范的病历管理系统，确保病历信息的安全、保密与可追溯。7.3病历管理的国际标准与参考《国际疾病分类》（ICD-10）是全球通用的疾病分类标准，用于病历中的疾病诊断编码，确保不同国家、不同医疗机构间的病历信息可比性。《医学信息交换标准》（HL7）是国际医疗信息交换的通用标准，用于病历数据的结构化传输与共享，提升医疗信息的互联互通。《电子病历系统功能规范》（GB/T35228-2018）是国内电子病历管理的强制性标准，规定了电子病历系统的功能要求与安全规范。《医疗信息交换安全技术规范》（GB/T35114-2019）明确了医疗信息交换过程中的安全要求，确保病历数据在传输与存储过程中的安全性。根据《WHO医疗信息交换指南》（WHO,2020），医疗机构应遵循国际标准，推动病历管理的标准化与信息化，提升医疗服务质量与效率。7.4病历管理的合规性检查与审计医疗机构需定期开展病历管理合规性检查，确保病历书写、归档、借阅等流程符合相关法律法规与行业标准。审计机构可依据《医疗机构内部审计工作指引》（国家卫健委，2020）开展病历管理审计，评估病历管理的合规性与有效性。根据《医疗质量评估指南》（国家卫健委，2021），病历管理的合规性是医疗质量评估的重要指标，需纳入医院年度质量评估体系。病历管理合规性检查可借助信息化系统进行，如电子病历系统可自动记录病历管理过程，便于审计与追溯。近年来，国家卫健委多次强调医疗机构需建立病历管理审计机制，确保病历资料的真实、完整与合规，防范法律风险。7.5病历管理的法律风险防范与应对的具体内容医疗机构应建立完善的病历管理制度，确保病历资料的完整性与可追溯性，避免因病历缺失或错误导致的法律纠纷。病历管理过程中，应严格遵守《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防与处理条例》等相关法规，确保患者知情同意权与隐私保护。医疗机构应定期开展病历管理培训，提高医务人员的法律意识与规范操作能力，降低因操作不当引发的法律风险。病历电子化管理可借助《电子病历系统功能规范》（GB/T35228-2018）建设的信息化系统，提升管理效率与合规性。对于病历管理中的违规行为，应依据《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗机构管理条例》等法规进行处理，追究相关责任人的法律责任。第8章病历管理的持续改进与优化8.1病历管理的持续改进机制病历管理的持续改进机制是医疗机构实现病历质量提升和流程优化的重要保障，其核心在于通过PDCA（计划-执行-检查-处理）循环模型不断优化管理流程。根据《医院病历管理规范》（WS/T622-2018），病历管理应建立定期评审制度，对病历书写质量、归档效率及信息完整性进行系统性评估。通过建立病历质量监测体系，医疗机构可量化病历书写错误率、归档延误率等关键指标，为改进措施提供数据支持。例如，某三甲医院通过引入病历质量分析系统，使病历书写错误率下降了15%。病历管理的持续改进需结合临床实际需求，定期开展病历管理培训与考核，提升医务人员的病历书写规范意识与责任意识。建立患者反馈机制，收集患者对病历内容、归档时效及服务体验的意见，作为改进病历管理的重要依据。通过持续改进机制，医疗机构可逐步实现病历管理的标准化、规范化和智能化，提升整体医疗服务质量。8.2病历管理的信息化升级与优化病历管