2026年糖尿病足护理服务协议（预防）

2026年糖尿病足护理服务协议（预防）甲方（服务提供方）：[填写医疗机构或团队全称]法定代表人/负责人：[填写姓名]统一社会信用代码/注册号：[填写代码]地址：[填写详细地址]联系电话：[填写联系电话]乙方（服务接受方）：[填写患者姓名或监护人姓名]身份证号码/护照号码：[填写号码]住址：[填写详细地址]联系电话：[填写联系电话]鉴于甲方具备提供专业糖尿病足预防护理服务的资质和能力，乙方患有糖尿病并希望接受专业的足部预防护理服务以降低发生足部并发症的风险，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及相关法律法规，双方经平等自愿协商，达成如下协议：第一条服务目的双方同意，甲方为乙方提供专业的糖尿病足预防护理服务，旨在通过系统性的评估、教育、指导和监测，帮助乙方识别和降低足部并发症的风险，维护乙方足部健康。第二条服务范围与内容甲方向乙方提供以下预防性护理服务：1.足部风险评估：每年至少进行两次全面的足部神经病变（包括感觉测试和反射检查）、血管病变（包括足背动脉搏动触诊和皮肤颜色观察）、足部结构（包括足形、趾甲、有无胼胝、溃疡易发区等）的评估。2.足部健康教育：提供关于足部日常清洁、保湿、趾甲正确修剪方法；鞋袜选择、穿着与交替使用的指导；识别并避免足部损伤（如烫伤、冻伤、压力、摩擦、水泡）的注意事项；早期识别足部异常（如红肿、疼痛、水泡、破溃、感染迹象）信号的教育；血糖、血压自我管理与足部护理关联性的知识普及。3.足部检查与清洁指导：每次复诊时由专业人员检查足部皮肤完整性、有无水泡、破溃、感染等异常，并根据情况指导乙方进行正确的足部清洁。4.血糖与血压管理指导：结合足部护理，对乙方进行血糖监测、记录和控制的指导，并提供血压管理的建议。5.特殊足部护理指导：对乙方存在的足部畸形、既往溃疡史、截肢史等特定风险因素，提供相应的个性化预防护理指导。6.定期随访与复诊：按约定频率（例如每三个月一次，或根据风险评估结果调整）进行随访和复诊，监测乙方足部状况及整体健康状况。7.转诊服务：当评估发现乙方足部风险过高或出现严重问题，超出甲方服务能力范围时，甲方应及时向乙方说明情况，并根据乙方意愿或医疗需要，协助乙方转诊至更高级别的医疗机构或专科。第三条服务期限本协议服务期限为一年，自[填写起始年]年[填写起始月]月[填写起始日]日起至[填写结束年]年[填写结束月]月[填写结束日]日止。服务期限届满前[填写天数，如30天]，如双方均有意继续服务，可另行协商签订续约协议。第四条服务时间与地点甲方提供服务的地点为[填写甲方地址或指定地点]。服务时间遵循甲方的门诊或工作时间安排，具体预约时间由乙方通过电话、网络或其他约定方式与甲方确定。第五条费用与支付1.本协议项下服务的费用总计为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）。2.费用构成包括但不限于足部评估费、健康教育费、检查费、材料费等，具体收费项目及标准可根据甲方公示的标准执行。3.乙方应于每次接受服务或约定时间节点向甲方支付服务费用。支付方式包括现金、银行转账、医保结算（如适用）及其他甲方接受的支付方式。4.如乙方使用医保或商业保险支付部分费用，需遵守相关报销政策规定，超出报销范围的部分由乙方自行承担。甲方有义务协助乙方办理相关报销手续（如需）。5.乙方逾期支付服务费用，应按日向甲方支付逾期费用，逾期费用为应付未付金额的[填写比例，如千分之五]。第六条双方权利与义务甲方权利与义务：1.有权按照协议约定向乙方提供专业、规范的糖尿病足预防护理服务。2.有义务确保服务人员具备相应资质，服务质量符合当时的医疗标准和规范。3.有义务为乙方提供全面、准确的足部健康教育和指导。4.有义务按照约定进行足部检查、评估和随访。5.有义务对乙方个人信息予以保密。6.有义务按照约定收取服务费用，并提供合法的收费凭证。7.有义务在发现乙方足部风险增加或出现严重问题时，及时告知乙方并建议转诊。8.有义务妥善保管乙方的健康档案资料。乙方权利与义务：1.有权获得协议约定的专业糖尿病足预防护理服务。2.有权了解服务内容、流程、收费标准及相关的医疗风险。3.有权对服务过程提出意见和建议。4.有义务如实告知甲方自己的健康状况、病史、过敏史、正在使用的药物等与护理相关的重要信息。5.有义务积极配合甲方的各项检查、评估和治疗，按要求执行健康指导，养成良好的足部护理习惯和健康生活方式。6.有义务按时接受服务，遵守甲方的就诊安排和注意事项。7.有义务按约定支付服务费用。8.有义务配合甲方的随访管理，定期复诊。9.有义务保管好自己的健康档案资料。第七条保密条款双方确认，在履行本协议过程中，将接触到对方的个人信息，包括但不限于身份信息、联系方式、健康信息、病历资料等。双方承诺对获取的对方信息严格保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或为履行本协议所必需的除外。本保密义务不因本协议的终止而解除。第八条责任承担1.甲方在提供服务过程中，应严格遵守当时的医疗法律法规、诊疗规范和操作规程。因甲方或其工作人员在服务过程中存在过错（如评估不准确、指导错误、操作不当等），导致乙方足部健康状况出现不利变化或发生损害的，甲方应依法承担相应的赔偿责任。2.乙方因未如实告知重要健康状况、未遵守甲方的专业指导和建议、自行使用非推荐产品或进行可能危害足部健康的操作等自身原因，导致足部出现问题或原有病情加重的，甲方不承担责任。3.甲方对乙方因自身不可预见的健康状况变化或第三方行为导致的损害，不承担责任。4.双方均应妥善保管自身物品及健康信息资料，如有遗失或泄露非因对方过错造成，责任自负。第九条协议的变更、解除与终止1.本协议的变更，须经双方协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。2.发生下列情形之一，本协议可以解除：(1)经双方协商一致同意解除；(2)一方严重违反本协议约定，经另一方书面通知后[填写天数，如15天]内仍未纠正的；(3)甲方因不可抗力导致无法继续履行本协议主要义务的；(4)乙方因健康原因或其他重大理由无法继续接受服务的；(5)乙方违反本协议约定，情节严重，影响协议目的实现的。3.本协议期限届满，双方未续签的，协议自动终止。4.协议解除或终止后，双方应结清所有未付款项。甲方应将乙方的健康档案资料按照规定进行返还或移交。双方应互不追究违约责任，但因违约行为造成损失的除外。第十条争议解决因履行本协议发生的争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十一条通知与送达双方在本协议中载明的地址、电话为有效联系方式。任何书面通知按载明的地址邮寄（以挂号信或快递发出后[填写天数，如3天]认为已送达）、或发送电子邮件（以发送时视为送达）等方式送达。一方变更联系方式，应提前[填写天数，如7天]书面通知对方，否则按原联系方式送达视为有效。第十二条法律适用本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。第十三条其他1.本协议未尽事宜，由双方协商解决。2.本协议一式[填写份数，如两]份，甲乙双方各执[填写