医院病历管理规范手册（标准版）

医院病历管理规范手册（标准版）第1章总则1.1适用范围本手册适用于各级医疗机构的病历管理，包括但不限于医院、诊所、社区卫生服务中心等医疗单位。根据《医疗机构病历管理规定》（国家卫生健康委员会，2021年）的要求，本手册旨在规范病历的收集、整理、归档、借阅、销毁等全过程管理。适用于所有涉及患者诊疗过程的医疗行为，包括门诊、住院、手术、检查、治疗等环节。本手册适用于所有医务人员，包括医生、护士、医技人员、管理人员等，确保病历管理的统一性和规范性。本手册的实施范围涵盖病历的全生命周期管理，从病历的、归档到最终销毁，均需遵循本手册的规定。1.2管理目标实现病历管理的规范化、标准化和信息化，提升医疗服务质量与管理水平。保障患者隐私与医疗数据安全，防止病历信息泄露或被篡改。提高病历管理效率，减少重复工作，降低医疗差错率。为医疗纠纷的处理提供可靠依据，确保医疗行为的合法性与可追溯性。通过标准化管理，提升医院整体信息化建设水平，支持医疗数据分析与决策支持。1.3管理原则以人为本，确保病历管理符合患者权益与医疗伦理要求。系统化管理，实现病历管理的全流程控制与闭环管理。信息化驱动，利用电子病历系统（EMR）提升管理效率与准确性。分级管理，根据病历内容和重要性进行分类管理，确保重点病历优先处理。持续改进，定期评估病历管理效果，不断优化管理流程与制度。1.4法律依据的具体内容《中华人民共和国执业医师法》规定，医务人员必须按规定填写和保存病历资料。《医疗机构病历管理规定》（国家卫健委，2021年）明确病历管理的职责与要求。《病历书写规范》（卫生部，2015年）对病历的格式、内容、书写要求作出详细规定。《电子病历基本规范》（卫生部，2018年）要求电子病历必须符合国家统一标准。《医疗事故处理条例》规定，病历资料是医疗事故鉴定的重要依据，必须真实、完整、准确。第2章病历管理职责2.1医疗机构职责根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T448-2012），医疗机构需建立健全病历管理制度，明确病历、归档、保管、调阅、销毁等全流程管理要求。医疗机构应配备专职或兼职病历管理人员，负责病历的日常管理与监督，确保病历质量符合国家相关标准。机构需定期开展病历质量检查与评估，建立病历质量评价体系，对病历书写规范性、完整性、准确性进行持续监控。依据《病历书写规范》（WS/T447-2012），医疗机构应制定病历书写标准流程，明确各科室、各岗位的病历书写职责与要求。机构需配备必要的病历管理设施，如电子病历系统、病历档案柜、消毒灭菌设备等，保障病历管理工作的规范性和安全性。2.2医务人员职责医务人员需严格按照《病历书写规范》（WS/T447-2012）的要求，规范书写病历，确保内容真实、准确、完整、及时。医务人员应定期参加病历管理培训，掌握病历书写规范、病历质量控制要点及病历归档流程。在病历书写过程中，需遵循“四查”原则：查内容、查格式、查用词、查逻辑，确保病历内容无误。医务人员在病历归档前需进行审核，确保病历信息完整、无遗漏，符合医院病历管理规定。对于疑难病例或特殊病例，应按照《病历质量控制与管理规范》（WS/T449-2012）要求，进行病历讨论与记录。2.3信息管理部门职责信息管理部门需负责医院电子病历系统的建设与维护，确保病历数据的安全、完整、可追溯。信息管理部门应制定电子病历管理规范，明确数据录入、存储、传输、使用、删除等各环节的管理要求。信息管理部门需定期对电子病历系统进行安全评估，确保系统符合《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020）相关标准。信息管理部门应建立病历数据备份与恢复机制，确保病历信息在发生故障或意外时能够及时恢复。信息管理部门需配合临床科室开展病历数据的统计分析与应用，支持医院医疗管理决策。2.4临床科室职责的具体内容临床科室需按照《病历书写规范》（WS/T447-2012）要求，规范填写病历，确保病历内容真实、准确、完整、及时。临床科室应建立病历质量控制小组，定期对病历书写质量进行检查与评估，发现问题及时整改。临床科室需按照《病历归档管理规范》（WS/T448-2012）要求，规范病历归档流程，确保病历按时归档并妥善保管。临床科室应定期对病历进行归档与整理，确保病历资料有序、清晰、可追溯，便于查阅与管理。临床科室需配合信息管理部门完成病历数据的录入与，确保病历信息在系统中准确无误。第3章病历收集与整理3.1病历收集流程病历收集应遵循“以病为本、以患者为中心”的原则，按照医院病历管理规范手册要求，由临床科室负责收集患者诊疗过程中产生的所有医疗文书，包括门诊、住院、随访等记录。收集流程需严格遵守医疗文书的时间顺序，确保病历资料完整、准确、及时归档，避免因资料缺失或顺序混乱影响诊疗质量与法律合规性。医疗文书的收集需由具备资质的医护人员或专门管理人员负责，确保收集过程符合《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第87号）的相关要求。病历收集过程中应使用标准化的病历模板，确保内容完整，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等核心内容。收集完成后，应由科室负责人进行初步审核，确认内容无误后，再提交至病历管理部门进行系统录入和归档。3.2病历整理标准病历整理需按照《病历书写规范》（卫生部办公厅发布）的要求，确保病历内容真实、客观、完整，符合《病历书写基本规范》（卫医发〔2014〕41号）的格式要求。整理过程中应使用电子病历系统进行录入，确保数据准确、格式统一，避免手写病历带来的信息误差。病历整理应由具备专业资质的医务人员或病历管理员负责，确保整理过程符合《病历管理规范》（国家卫生健康委员会发布）的相关标准。整理完成后，需进行质量审核，确保病历内容无遗漏、无误，符合《病历质量控制与改进指南》（国家卫健委，2020）的相关要求。病历整理应定期进行归档和备份，确保数据安全，符合《电子病历系统管理规范》（GB/T17859-2013）的相关规定。3.3病历归档要求病历归档应按照《病历归档管理规范》（国家卫生健康委员会发布）的要求，按时间顺序或患者编号进行分类归档，确保资料完整、有序。归档资料应包括纸质病历、电子病历、影像资料、检验报告等，确保各类资料齐全，符合《病历归档与保管标准》（卫医发〔2014〕41号）的要求。归档过程中应使用统一的病历档案编号，确保每份病历有唯一的标识，便于后续查阅和追溯。病历归档应按照《电子病历系统管理规范》（GB/T17859-2013）的规定，确保电子病历的存储、传输、访问和销毁符合安全规范。归档后，应定期进行病历档案的检查和维护，确保档案的完整性、安全性和可追溯性。3.4病历借阅与交接的具体内容病历借阅应遵循《医疗机构病历借阅管理办法》（卫生部令第87号）的规定，严格审批流程，确保借阅权限合理、规范。借阅过程中，应由借阅人填写《病历借阅登记表》，并经科室负责人签字确认，确保借阅过程可追溯、可查证。病历交接应按照《病历交接管理规范》（国家卫健委发布）的要求，确保交接内容完整、无误，交接双方签字确认。病历交接应使用电子病历系统进行传输，确保数据安全、可追溯，符合《电子病历系统管理规范》（GB/T17859-2013）的相关要求。借阅和交接过程中，应做好借阅记录和归还登记，确保病历流转过程可追踪、可管理。第4章病历内容与格式规范4.1病历基本内容病历是医疗活动中记录患者诊疗过程的法定文件，其内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、出院或转院记录等核心要素。根据《医院病历管理规范》（WS/T816-2019），病历内容需完整、真实、准确，不得遗漏关键信息。病历应包含患者姓名、性别、出生日期、住院号、诊断日期、诊断结论等基本信息，这些信息需与电子病历系统中的患者资料一致，确保信息的可追溯性。病历中应详细记录患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查及辅助检查结果，这些内容需符合《临床诊疗指南》（中华医学会等编著）的相关要求，确保信息完整、客观。病历中应体现诊疗过程的连续性与逻辑性，包括诊断依据、治疗措施、用药情况、病情变化及处理意见等，应依据《临床路径》（WS/T621-2018）规范进行记录。病历应由主治医师及以上职称人员签名并签章，确保责任明确，记录真实，符合《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第43号）的相关要求。4.2病历书写规范病历书写应使用医学术语，语言应准确、简练、客观，避免主观臆断。根据《病历书写规范》（WS/T475-2015），病历书写应使用中文，书写应清晰、工整，字迹应清晰可辨。病历书写应使用统一的病历格式，包括病历首页、病程记录、医嘱单、检查报告单等，各部分应符合《病历书写基本规范》（WS/T475-2015）的要求。病历书写应按照诊疗顺序进行，内容应真实、完整、及时，不得事后补写，不得涂改或伪造。根据《病历书写基本规范》（WS/T475-2015），病历书写应由具备执业资格的医务人员完成，确保内容的准确性和规范性。病历书写应使用统一的病历模板，确保各部分内容完整，符合《病历书写基本规范》（WS/T475-2015）的规定。4.3病历格式要求病历应使用统一的病历格式，包括病历首页、病程记录、医嘱单、检查报告单等，各部分应符合《病历书写基本规范》（WS/T475-2015）的要求。病历应使用统一的字体和字号，如正楷或仿宋体，字迹清晰，避免潦草或涂改。根据《病历书写基本规范》（WS/T475-2015），病历书写应使用标准字体，确保可读性。病历应按照诊疗顺序分页书写，每页内容应简洁明了，避免冗长。根据《病历书写基本规范》（WS/T475-2015），病历应分页书写，每页内容应逻辑清晰、层次分明。病历应使用统一的病历模板，确保各部分内容完整，符合《病历书写基本规范》（WS/T475-2015）的规定。病历应使用统一的病历编号，确保病历的可追溯性，符合《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第43号）的相关要求。4.4病历电子化管理的具体内容病历电子化管理应遵循《电子病历系统功能规范》（WS/T643-2014），确保病历信息的完整性、准确性、可追溯性和安全性。病历电子化管理应实现病历的电子存储、调取、查阅、修改、删除等功能，确保病历信息的可查性与可追溯性。根据《电子病历系统功能规范》（WS/T643-2014），病历电子化管理应支持多终端访问，确保患者信息的安全与隐私。病历电子化管理应建立病历归档制度，确保病历信息的长期保存，符合《电子病历系统功能规范》（WS/T643-2014）中关于病历保存期限的要求。病历电子化管理应实现病历的自动归类、分类和检索，确保病历信息的高效管理。根据《电子病历系统功能规范》（WS/T643-2014），病历电子化管理应支持多种检索方式，如按时间、患者、诊断等进行查询。病历电子化管理应建立病历安全管理制度，确保病历信息的安全性和保密性，符合《电子病历系统功能规范》（WS/T643-2014）中关于数据安全和隐私保护的要求。第5章病历审核与修改5.1病历审核流程病历审核是确保医疗记录真实、完整、规范的重要环节，通常遵循“三审三查”原则，即初审、复审、终审，以及内容、格式、规范性三查。根据《医院病历管理规范》（WS/T493-2019），审核人员需对病历内容进行逐项核对，确保符合诊疗规范和法律法规。审核流程一般分为三级：院内初审、科室复审和医院终审。初审由住院医师或护士长完成，重点检查诊断、治疗及护理记录是否符合医嘱；复审由主治医师或科主任进行，确保诊疗过程的合理性与规范性；终审由医院病案管理部门统一组织，确保病历质量符合标准。审核过程中，需重点关注病历书写是否符合《临床路径》和《诊疗规范》要求，如手术记录、医嘱执行、用药记录等是否完整准确。根据《医院病历管理规范》（WS/T493-2019），病历中应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及护理等核心内容。审核结果需形成书面意见，由审核人员签字确认，并反馈给相关责任人。根据《病历质量控制与改进指南》（GB/T33161-2016），审核意见应明确问题所在，并提出改进措施，确保病历质量持续提升。审核后，病历需按规定归档，确保可追溯性。根据《病历管理信息系统建设规范》（WS/T6223-2019），病历审核结果应录入电子病历系统，便于查阅和管理。5.2病历修改规定病历修改原则遵循“谁记录、谁负责”和“有据可查”的原则，确保修改过程可追溯。根据《医院病历管理规范》（WS/T493-2019），病历修改需在原记录基础上进行，不得随意涂改或删除关键信息。修改病历需由具备相应资质的医务人员进行，修改内容必须符合诊疗规范和医院管理制度。根据《病历书写基本规范》（WS/T448-2016），修改应注明修改时间、修改人、修改依据，并在病历首页或相应位置标注。病历修改通常分为两类：一是对原记录的补充或修正，如新增检查项目、调整诊断意见；二是对原记录的删除或修改，如取消不合理的治疗方案。根据《病历修改管理规范》（WS/T6224-2019），修改应严格遵循“先审核后修改”的流程。病历修改后，需重新进行审核，确保修改内容符合规范。根据《病历质量控制与改进指南》（GB/T33161-2016），修改后的病历需由审核人员再次核查，确保内容准确、无误。病历修改记录应详细记录修改内容、时间、修改人及审核人，确保可追溯。根据《病历管理信息系统建设规范》（WS/T6223-2019），修改记录应纳入电子病历系统，便于查阅和管理。5.3病历修改记录管理病历修改记录是病历管理的重要组成部分，应按时间顺序记录所有修改内容。根据《病历管理信息系统建设规范》（WS/T6223-2019），病历修改记录需包含修改时间、修改人、修改内容、审核人及审核意见等信息。病历修改记录应保存在电子病历系统中，确保可追溯性和完整性。根据《电子病历基本规范》（WS/T448-2016），病历修改记录应与电子病历系统同步更新，避免信息丢失或错误。病历修改记录应定期归档，按照医院病历管理要求进行分类存储。根据《病历管理信息系统建设规范》（WS/T6223-2019），病历修改记录应纳入医院病历档案管理系统，便于查阅和管理。病历修改记录的保存期限一般为病历保存期限，通常为10年。根据《病历管理信息系统建设规范》（WS/T6223-2019），病历修改记录应与病历档案一并保存，确保长期可查。病历修改记录的管理应由病案管理人员负责，确保记录的准确性、完整性和安全性。根据《病历管理信息系统建设规范》（WS/T6223-2019），病历修改记录的管理应纳入医院信息化建设体系，确保数据安全和可追溯。5.4病历修改责任划分的具体内容病历修改责任由记录者承担，即原始记录人。根据《病历书写基本规范》（WS/T448-2016），记录者需对病历内容的真实性、完整性负责，确保修改内容符合规范。病历修改责任由修改者承担，即负责修改的医务人员。根据《病历修改管理规范》（WS/T6224-2019），修改者需确保修改内容符合诊疗规范，并在修改后重新审核，确保修改内容的合理性。病历修改责任由审核者承担，即负责病历审核的医务人员。根据《病历质量控制与改进指南》（GB/T33161-2016），审核者需对修改内容进行再次审核，确保修改后病历符合规范。病历修改责任由医院病案管理部门承担，即负责病历管理和质量控制的部门。根据《病历管理信息系统建设规范》（WS/T6223-2019），病案管理部门需对病历修改记录进行监督和管理，确保病历质量符合标准。病历修改责任由相关责任人共同承担，即记录者、修改者、审核者和管理部门。根据《病历管理信息系统建设规范》（WS/T6223-2019），各责任方需相互配合，确保病历修改过程的规范性和可追溯性。第6章病历使用与查阅6.1病历使用范围病历使用范围依据《医疗机构病历管理规范》（WS/T633-2018）规定，主要包括患者诊疗全过程记录，包括门诊、住院、检查、治疗、手术、病理、影像等所有医疗行为。病历是医疗活动的客观记录，具有法律效力，用于医疗行为的追溯、质量控制和医疗纠纷处理。根据《病历书写规范》（WS/T424-2019），病历使用范围应严格限定于医疗行为的全过程，不得擅自复制、修改或销毁。医疗机构应建立病历使用登记制度，记录病历的借阅、调阅、复制等操作，确保使用过程可追溯。病历使用范围需符合《医疗机构病历管理规范》中关于病历保存期限和使用权限的规定，确保患者隐私和医疗安全。6.2病历查阅流程病历查阅需遵循《医疗机构病历查阅管理办法》（WS/T634-2018），查阅前应取得患者或其法定代理人同意，或经医院管理部门批准。查阅病历应由具备执业资格的医务人员或授权人员进行，查阅时应保持病历的完整性，不得涂改或损毁。查阅病历应记录查阅时间、人员、目的及内容，确保查阅过程有据可查，符合《病历查阅登记表》管理要求。对于涉及患者隐私的病历，查阅需在医院内进行，不得对外公开或用于非医疗目的。查阅病历后，应按规定归还原处，确保病历的流转有序，避免重复查阅或遗漏。6.3病历借阅管理病历借阅需按照《病历借阅管理办法》（WS/T635-2018）执行，借阅前应填写《病历借阅申请表》，并经科室负责人批准。借阅病历应严格限定于医疗需要，不得用于非医疗目的，如教学、科研、宣传等。借阅病历应登记借阅人、借阅时间、借阅内容、归还时间及责任人，确保借阅过程可追溯。借阅病历应遵守《病历借阅登记簿》管理规定，借阅后应及时归还，逾期未还者需承担相应责任。借阅病历应确保病历内容完整，借阅人不得擅自修改或复制病历内容，防止信息泄露。6.4病历保密要求的具体内容病历保密遵循《医疗机构病历管理规范》（WS/T633-2018）及《病历保密制度》要求，患者隐私信息不得外泄。病历保密涉及患者身份信息、诊疗过程、病情诊断、治疗方案等，需严格保密，防止泄露导致的医疗纠纷或侵权事件。病历保密应落实到人，科室负责人应定期检查病历保密执行情况，确保保密措施到位。病历保密需遵守《病历保密责任追究制度》，对泄露病历信息的行为进行责任追究。病历保密应结合《病历保密培训制度》开展，定期对医务人员进行保密意识培训，提升保密能力。第7章病历质量与监督7.1病历质量评估标准病历质量评估应遵循《医疗机构病历管理规范》（WS/T623-2019），采用标准化评分体系，涵盖内容完整性、规范性、逻辑性、医学准确性等维度。评估内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断与治疗等部分，确保符合《病历书写基本规范》（GB/T19083-2016）的要求。采用定量与定性相结合的方法，如病历质量评分表（QMS）和病历质量分析报告，结合临床路径、诊疗指南等进行综合评价。评估结果应纳入医院绩效考核体系，作为医生职称评定、评优评先的重要依据。建议每季度组织病历质量分析会议，由质控小组对全院病历进行抽样检查，确保质量持续改进。7.2病历质量监督机制建立院级病历质量监督委员会，由医务、护理、医技、行政等部门代表组成，负责制定监督计划和标准。监督机制应包括日常巡查、定期抽查、专项检查等，确保病历书写符合规范。采用信息化手段，如电子病历系统（EMR）进行实时监控，自动提示病历书写错误或不符合规范的地方。病历质量监督应与医疗质量管理体系紧密结合，纳入医院医疗质量控制（MQL）系统中。对违反规范的病历应进行通报批评，并限期整改，情节严重的可追究相关责任人责任。7.3病历质量问题处理对发现的病历质量问题，应由质控部门牵头，联合临床科室进行调查，明确问题原因。问题处理应遵循“分级管理、责任到人”原则，对责任医生进行教育、考核，并限期整改。对反复出现的问题，应组织专题培训，提升医生的病历书写能力与规范意识。对严重违规病历，可采取暂停执业、调离岗位等措施，确保医疗安全。建立问题反馈机制，鼓励医生主动上报病历质量问题，形成闭环管理。7.4病历质量改进措施的具体内容