非暴露式腹腔镜和内镜联合手术在早期胃癌治疗中应用进展2026

非暴露式腹腔镜和内镜联合手术在早期胃癌治疗中应用进展2026随着我国胃癌筛查工作的不断推进，早期胃癌（earlygastriccancer，EGC）的检出率不断提高，占全部胃癌病人的20.9%［1-2］。据预测到2035年，我国EGC的发病率将由目前的9.6/10万人上升至17.6/10万人，增幅接近一倍［3］。EGC预后良好，侵犯黏膜以及黏膜下层者5年生存率可分别高达99.3%和97.2%［4］。随着EGC微创治疗理念的发展，为克服腹腔镜手术存在的定位模糊、过度切除以及内镜切除存在的肿瘤残留风险、术中穿孔等问题，腹腔镜和内镜联合手术（laparoscopicandendoscopiccooperativesurgery，LECS）应运而生，为EGC病人提供了一种精准、个性化的治疗方案［5］。经典暴露式双镜联合手术面临腹腔污染和肿瘤细胞暴露的潜在风险［6］。而非暴露式双镜联合手术（non-exposedlaparoscopicandendoscopiccooperativesurgery，NE-LECS）通过牵拉、倒置、翻转、间隔、缝合等操作，减少或避免了肿瘤细胞腹腔播散和胃液污染腹腔的可能。随着手术器械与技术的发展和医生手术经验的积累，国内外学者对NE-LECS治疗EGC进行了各种探索和改进，有望成为EGC的常规治疗方式之一。

本文对早期胃癌非暴露式双镜联合手术进展进行综述，旨在为临床治疗和研究提供参考。1|LECS治疗EGC的适应证Hiki等［5］于2008年提出LECS的概念，强调内镜与腹腔镜的联合应用。LECS最初被用于切除黏膜下肿瘤（submucosaltumor，SMT），如胃肠间质瘤（gastrointestinalstromaltumor,GIST）、神经内分泌肿瘤（neuroendocrinetumor,NET）等。普遍认为LECS对于切除SMT是安全可行的［7］。一项Meta分析结果显示，LECS对于食管胃结合部、胃和十二指肠病变病人是一种安全、有效的治疗选择［8］。

尽管相关指南尚未推荐，目前的研究与专家共识认为对于部位特殊或病灶定位困难的EGC，LECS是一种可以达到R0切除的潜在治疗手段。此外，基于SENORITA及笔者中心研究结果［9-10］，对于内镜下黏膜剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）非治愈型切除和超出ESD绝对适应证的病人，LECS联合前哨淋巴结导航手术（sentinelnodenavigationsurgery，SNNS）可作为一种个体化治疗方案，通过腹腔镜前哨淋巴结引流区清扫（laparoscopicsentinellymphaticbasindissection，LSBD）明确淋巴结转移状态，可以指导实施保功能手术或胃癌根治术，实现精准评估与个体化手术选择。2|暴露式LECS治疗EGC暴露式LECS从黏膜侧确定并标记切除线，内镜与腹腔镜沿切除线全层切除后，手工缝合或使用吻合器关闭贯穿的胃壁缺损。在保证完整切除病灶的基础上，尽可能保留正常胃壁组织与残胃功能，操作简单，易在临床推广。尽管暴露式LECS改善了单纯行内镜或腹腔镜手术的不足，但由于术中需要贯穿胃腔和腹腔，存在肿瘤细胞腹腔播散和胃液污染腹腔的风险，限制了LECS在EGC治疗中的应用。研究结果发现，EGC细胞易于通过接触而脱落［11］。故在胃壁全层切除术中，建议采用非暴露方法以避免通过接触和脱落癌细胞导致医源性种植转移的风险。3|非暴露式LECS治疗EGC为了解决胃腔暴露的问题，LECS逐渐演变出密封内镜下全层切除术（sealed-endoscopicfullthicknessresection，sealed-EFTR）［12］、腹腔镜内镜联合入路肿瘤非暴露切除术（combinedlaparoscopicandendoscopicapproachforneoplasiawithanon-exposuretechnique，CLEAN-NET）［13］、倒置的LECS（inverted-laparoscopicandendoscopiccooperativesurgery，inverted-LECS）［14］、非暴露内镜下胃壁翻转术（non-exposedendoscopicwall-inversionsurgery，NEWS）［15］、非暴露双镜联合简单缝合全层切除术（non-exposuresimplesuturingendolaparoscopicfull-thicknessresection，NESS-EFTR）［16］、封闭的LECS（closed-laparoscopicandendoscopiccooperativesurgery，closed-LECS）［17］等术式。按暴露风险可分为相对非暴露式双镜联合手术和绝对非暴露式双镜联合手术，这两类术式均被报道成功应用于EGC病人。3.1

相对非暴露式LECS3.1.1

倒置的LECS（inverted-LECS）

inverted-LECS首先在内镜标记线外侧，由腹腔镜行多针“皇冠样”缝合［18］，将缝线固定于腹壁以提拉胃壁，使肿瘤自然朝向胃腔。随后在内镜与腹腔镜配合下进行，沿病灶周围精准定位，完成约3/4周的全层切除，并将已游离的病灶推入胃内，以减少接触和脱落的风险［5,14］。最后切除病灶与胃壁的剩余相连部分，后经口或经腹取出。视具体情况行手工缝合或吻合器关闭切口。

与非暴露LECS术式相比，既往研究报道inverted-LECS对病灶的大小和位置无明显限制［19-20］，无需复杂黏膜翻转或密封设计，操作较为容易。虽然通过牵拉胃壁有效地降低了胃内容物溢出到腹腔的风险，但是打开胃壁的操作依然存在胃内容物污染的可能［6］。

2012年Nunobe等［14］报道了1例成功应用inverted-LECS的EGC病人（图1）；Aoki等［18］对3例具有溃疡瘢痕的EGC病人实施inverted-LECS，其中2例位于胃角小弯侧，术后均无严重并发症。3.1.2

密封内镜下全层切除术（sealed-EFTR）

sealed-EFTR首先由内镜确认病灶范围，并向病灶周围黏膜下层注射溶液，于内镜下切开病灶周围黏膜层及黏膜下层，随后在腹腔镜下于浆膜侧确认并标记4个定位点，明确病灶位置与范围。将硅胶片和聚乙醇酸（polyglycolicacid，PGA）片与浆膜定位点对齐，并与胃壁缝合固定。同时喷洒纤维蛋白原溶液、覆盖无纺布纱布加固。随后内镜下行病灶全层切除，此时病灶与垫片仅经结扎线相连，虽然胃壁已全层切除，但是外覆密封片，仍处于相对密封状态。随后切断结扎线，将全层标本经口取出。最后将密封片从胃壁剥离，经口取出。此时，胃腔与腹腔相通，但病灶已取出体内，接触与脱落转移风险小。最后使用吻合器或手工缝合关闭切口［21］。

sealed-EFTR的优势在于可通过硅胶片密封设计防止胃内容物泄漏与肿瘤腹腔播散，且密封设计可在内镜全层切除时维持胃腔扩张，抑制胃塌陷，让术者在稳定视野下精准完成全层切除［21］。但该技术在肿瘤位于胃角小弯侧、贲门或幽门等部位时因密封片无法良好贴合存在应用限制，且将垫片推入胃内取出后的一段时间，胃处于开放状态，虽然肿瘤已经被切除，但仍有胃液溢出的可能。

Kitakata等［12］于2019年报道在猪模型的体外和体内试验中成功实施了sealed-EFTR，并对2011—2021年的共11例接受sealed-EFTR的EGC病人进行了平均6.5年的随访，除2例因其他原因死亡外，无转移、复发或严重术后并发症，进一步证明sealed-EFTR可以成为治疗EGC病人的选择［21］（图1）。3.2

绝对非暴露式LECS3.2.1腹腔镜内镜联合入路肿瘤非暴露切除术（CLEAN-NET）

CLEAN-NET首先通过内镜标记病灶边缘，联合腹腔镜于病灶边缘全层缝合固定结扎线。随后，腹腔镜沿缝线外侧环形预切开浆肌层，并牵拉结扎线，将全层组织向浆膜层牵引。此时，病灶周围黏膜借助自身的延展性同步隆起。最后，使用吻合器于隆起处，完成病灶切除与闭合。避免病灶暴露于腹腔，再将标本经腹取出［13］。

CLEAN-NET通过腹腔镜浆肌层预切开，获得全层组织的额外活动度。通过提拉全层胃壁，形成黏膜屏障，以避免胃腔与腹腔相通，该术式主要由腹腔镜完成，操作时间相对较短，且胃壁全层结扎固定可降低后续病灶切除时黏膜层与浆肌层错位的可能性［13］。然而既往研究结果显示，即使有内镜辅助黏膜侧的标记，在切除过程中仍难以保证精准的边界确认，往往需要扩大切除范围，导致正常胃壁组织过度切除，影响胃功能保留［22］。此外，若病灶过大，在缝合牵引时存在黏膜层撕裂或吻合口闭合不全的风险［23］。

2012年Inoue等［13］首次报道了16例应用CLEAN-NET治疗的EGC病人（图1）。Okubo等［24］通过对比CLEAN-NET联合SNNS与腹腔镜远端胃切除术治疗胃癌病人，发现前者与更好的术后生活质量相关。3.2.2

非暴露内镜下胃壁翻转术（NEWS）

NEWS首先由内镜确认病灶范围，并向病灶周围黏膜下层注射溶液，形成液体垫以抬举病灶。随后腹腔镜在内镜引导下进行浆膜面标记，并沿标记线行环形浆肌层预切开，目的是为后续组织内翻提供活动度。随后将垫片放置于病灶浆膜侧作为间隔物。通过浆膜侧缝合，将间隔物与病灶同时向翻入胃腔。最后，围绕病灶行内镜下环形切开，病灶标本与间隔物经口取出，使用内镜夹封闭切口［25］。

NEWS最初由Goto等［16］于2011年在猪模型中报道，Mitsui等［26］也在猪模型中验证了NEWS应用于EGC的可行性。2015年Goto等［25］首次报道了一例使用NEWS联合LSBD治疗的EGC病人（图1），随后NEWS逐渐应用于临床实践［27-29］，且效果良好。3.2.3非暴露双镜联合简单缝合全层切除术（NESS-EFTR）

NESS-EFTR首先同NEWS一样，由内镜确认病灶范围，并向病灶周围黏膜下层注射溶液以抬举病灶，其特色为进行环形预切开黏膜层，目的是为后续组织内翻提供活动度的同时，于黏膜侧确定切除线，更精准的把握切除范围。NESS-EFTR主要由内镜完成全层切除，减少了浆肌层预切除不当导致穿孔的风险。随后腹腔镜在浆膜面对应位置进行标记后直接缝合浆肌层，将病灶向胃腔内翻转，再由内镜行病灶全层切除，病灶标本经口取出，最后使用内镜夹封闭切口［30］。

Kim等［16］于2015年报道了NESS-EFTR，并成功应用于猪模型；Yoon等［31］于2018年进一步证明了NESS-EFTR在猪模型中可行性和安全性。Eom等［30］于2017年启动了SENORITA3-pilot试验以验证NESS-EFTR的疗效（图1），于2020年发表的阶段结果证明NESS-EFTR对EGC病人具有良好的治疗效果，R0切除率为100%（18/18），但术中穿孔率达27.8%（5/18），可能由于未使用间隔物、术者对操作的不熟练、内翻不充分或内镜切除过度所致。3.2.4

封闭的LECS（closed-LECS）

closed-LECS首先通过内镜进行肿瘤标记后，向病灶周围黏膜下层注射溶液并环形切开肿瘤周围黏膜层及黏膜下层；继而在内镜引导下行腹腔镜浆膜侧标记，并于病灶浆膜侧放置垫片作为间隔物，通过腹腔镜行浆肌层缝合将病灶与间隔物翻入胃腔；再围绕病灶行内镜下环形切开，将病灶标本与间隔物经口取出后，使用内镜夹封闭切口。

2017年Kikuchi等［17］首次报道了closed-LECS，成功应用于10例SMT病人。2020年Saito等［32］报道了3例成功采用closed-LECS完整切除的ESD手术失败的EGC病人，所有病人术后恢复顺利，肯定了closed-LECS的治疗价值。

上述3种术式（NEWS、NESS-EFTR、closed-LECS）通过腹腔镜缝合胃壁浆肌层将病灶凸向胃内，进行胃壁翻转，从而避免胃腔暴露带来的胃液溢出或肿瘤细胞播散的风险。此外，可通过内镜和腹腔镜精准定位肿瘤边界，由内镜直视下完成病灶切除，避免过度切除胃组织。有研究证明，间隔物可为病灶内翻提供反牵引力，保护缝合线，并降低内镜切除时穿孔的风险［17］。

相较于NEWS，NESS-EFTR和closed-LECS的优势在于简化手术流程，并在一定程度上减少了浆肌层切除带来的穿孔风险。但由于相关临床研究尚不充分，进行腹腔镜浆肌层切除或使用间隔物以辅助病灶内翻的优劣仍有待验证。此外，该类术式需经口取出标本，若标本过大则存在黏膜撕裂风险，故不推荐用于直径＞3cm的标本［33］；且术中需要翻转胃壁，操作较为复杂，并不适用于近贲门或幽门处的病灶［34］。4|前哨淋巴结清扫EGC病人可能出现淋巴结转移的情况，T1a期病人淋巴结转移率约为2%～5%，T1b期则升高至6%～20%。对于超过ESD绝对适应证，或合并高淋巴结转移风险的EGC病人，淋巴结转移率约为19.6%［35］。如果不加选择地进行传统根治性手术，会给无淋巴结转移的病人带来不必要的创伤和风险。

前哨淋巴结作为肿瘤转移进程中最早受累的淋巴结，可借助示踪显像技术和病理学活检手段，精准获取区域淋巴结转移信息，并预测其他区域淋巴结的转移情况，为手术清扫范围的决策提供关键依据［36］。然而，鉴于复杂的胃癌淋巴引流路径以及淋巴结转移的跳跃性和不确定性，建议将整个前哨淋巴结引流区（sentinellymphaticbasin，SLB）纳入检测范围。研究表明，检测SLB能准确评估淋巴结转移情况，进而指导相应淋巴结的清扫。当SLB内的前哨淋巴结未发生转移时，其他引流区域出现淋巴结转移的概率极低，无需扩大淋巴结清扫范围［37］。此外，相较于拾取法（Pick-upMethod），采用LSBD检测前哨淋巴结转移的灵敏度较高（92.3%～96.0%）［38］。

对于EGC病人，首先应进行术前评估，评估为ESD无法治愈性切除或切缘阳性的ESD非治愈性切除术后的病人可视具体情况选择NE-LECS联合SNNS（图8）。通过LSBD明确淋巴结转移状态。SLN阴性病人可进行NE-LECS，在减少暴露风险的同时，最大化保留胃组织与器官功能。若术中冰冻病理学检查结果显示前哨淋巴结转移，则行标准胃癌根治术。若术后常规病理学检查结果显示水平切缘阳性，则追加腹腔镜胃局部切除术（laparoscopicpartialgastrectomy，LPG）；若显示前哨淋巴结转移或浸润深度达到或超过T2期，则追加标准胃癌根治术（D2淋巴结清扫）［10］。SENORITA研究［9,39］的系列结果也已证实，SNNS治疗EGC的手术相较于传统腹腔镜胃切除术，尽管3年生存指标并未表现出非劣势，但最新研究结果证明两种手术5年生存指标无显著差异，且SNNS在功能保留和提高生活质量方面展现出优势。5|总结与展望NE-LECS联合SNNS所构建的个体化治疗策略，在确保肿瘤根治性的基础上，最大限度地保留了正常胃组织结构和功能，并显著降低肿瘤播散风险，实现了内镜与腹腔镜技术的优势互补，有望成为具有高淋巴结转移风险的EGC病人的标准治疗方案之一。

目前，关于NE-LECS治疗EGC的研究多为小样本回顾性分析或病例报告，尚缺乏5年生存率、复发率及远期并发症等关键结局指标的数据支持。本文汇总了相关研究数据以供参考（表1、2）。在相对非暴露术式中，inverted-LECS与sealed-EFTR因操作相对简便，且避免了病灶翻转，显示出一定优势。研究表明，inverted-LECS更适用于较大病灶及胃角小弯等狭窄部位；而sealed-EFTR则因对密封材料的要求较高，其推广应用受到一定限制。而4种绝对非暴露术式因操作复杂，均不适用于近贲门或幽门区的病变，且各自具备一定优缺点，术者可自行选择。其中，CLEAN-NET主要由腹腔镜完成切除操作，内镜仅起辅助定位作用，更适合内镜经验有限的团队；而3种胃壁翻转术式则从黏膜侧切除病灶，有助于实现精准切除，因此对内镜医师的操作熟练度要求较高，同时浆肌层切开与垫片置入也依赖腹腔镜团队的配合能力，目前仍需进一步研究预切开方式、垫片放置等细节以优化手术流程。