儿科诊疗技术操作规程

I儿科诊疗技术操作规程一、新生儿经口气管插管术适应症：新生儿、早产儿呼吸窘迫综合症，新生儿胎粪吸入综合症、呼吸心跳骤停、新生儿重度窒息、需要应用肺泡表面活性物质的新生儿。（一）物品准备1.新生儿喉镜及镜片（0号供早产儿，1号供新生儿用）。2.外接电源及电池喉镜灯泡。3.手控复苏囊、氧气源、负压吸引装置。4.各种内径型号的气管导管（2.0、2.5、3.0、3.5、4.0）。5.插管用的有弹性的导管管芯。6.无菌注射器2个，无菌生理盐水100ml，地塞米松注射液5mg1支，胶布棉签无菌纱布无菌吸痰管5F、6F各1根。7.插管现场同时配备多参监护仪，CPAP装置。8.导管型号的选择与唇端距离体重（g)气管导管内径（mm）插入深度（cm）〈10002.0725003.0840003.5940004.010-12〉（二）操作步骤1.置患儿于辐射保暖台上或暖箱中仰卧位，头置于正中位，颈后垫以棉布卷，使头略向后仰，并清理咽部，抽空胃液。2.用复苏气囊面罩加压给氧1分钟（有吸入史除外）。3.术者立于患儿头侧，以左手拇指，食指，中指3指持喉镜，余两指固定于下颌部，喉镜从口腔右边插入并将舌推向左侧，进到会咽软骨处使镜片尖略向上翘，以暴露声门，如以左手小指按压喉部，更有助于暴露声门。如看到粘液及时吸出。4.右手持气管插管从喉镜右侧经声门插入气管，按照管身刻度标记，及患儿体重计算至唇的深度。5.抽出喉镜，用手固定插管，然后胶布固定，接上复苏囊，进行正压通气。助手听诊双侧胸部及腋下，若双侧呼吸音均等，胸廓起伏一致，心率回升，面色转红，提示插管正确。反之，有可能误入食道，需重插。若为清醒患儿，插管后弹患儿足底若不会哭已表明导管在气管内。6.操作动作要求迅速，轻柔，避免机械损伤。从喉镜插入到插管成功15秒内完成。如操作中出现发绀，心率减慢，应暂停操作，复苏气囊加压给氧，至面色转红，心率上升后，再复插。二、腰椎穿刺术【目的】对中枢神经系统疾病进行诊断、鉴别诊断与治疗。【适应症】1.诊断性穿刺取脑脊液化验协助诊断。2.治疗性穿刺（1）蛛网膜下腔出血、脑膜炎等疾病放出适量脑脊液以降低颅内压，减轻刺激和粘连，有利于缓解症状，促进病情好转。（2）鞘内注射药物如某些抗生素、生理盐水、激素。【禁忌症】1.颅内压明显增高，尤其是已有早期脑疝症状者。2.后颅窝4占位性病变、高劲段脊髓肿物。3.穿刺局部皮肤、皮下组织、脊柱有感染及畸形者。4.严重败血症、休克、极度衰弱的垂危患者或躁动不安、难以合作者。【操作要领】1.病人取左侧卧位，脊柱靠近床沿，腰背部与床面垂直头纵轴、脊柱与检查台面平行，双手抱膝，尽量使脊背弯曲致间隙加宽，以便于进针。2.通常取L3-4、4-5棘突间隙为穿刺点，局部皮肤常规消毒，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾。3.术者左手固定穿刺部位周围皮肤，右手持穿刺针，从棘间隙刺入皮肤、皮下，使穿刺针垂直于脊平面，儿童一般2—4cm，可见脑脊液流出，若无脑脊液可将穿刺针捻转或略作深浅调整即获得，个别患者因压力过低须用注射器轻吸一下才有脑脊液流出。4.穿刺成功后嘱病人全身放松，留取脑脊液送检。5.放出脑脊液后，拔出穿刺针，穿刺点上消毒，覆盖无菌纱布，稍加压防止出血，胶布固定。6.术后嘱家长予患儿去枕平卧4—6小时。【注意事项】1.穿刺点切勿在L1-2或以上以防穿刺损伤脊髓。2.疑有颅高压者，腰穿之前，若有条件先行如脑CT、MRI扫描等检查。有脑疝者禁做，眼底水肿者应慎做，必要时应用脱水剂后在严密观察下进行，放脑脊液时宜慢、宜少。3.在穿刺时发现颅压高时，不应放脑脊液，拔出穿刺针，并脱水治疗，观察生命体征的变化。4.术后患儿出现与体位有关的头痛，考虑系脑脊液穿刺孔外漏引起颅内压低所致者，应卧床休息，多饮水，静滴生理盐水或葡萄糖液。5.对适应症或禁忌症应权衡得失，若疑为脑膜炎，即便是败血症也应做腰穿。三、给氧疗法【适应证】由呼吸、循环、神经系统病变及其他疾病引起的呼吸困难、发绀，血氧饱和度＜0.85(85%)，PaO＜7.33kPa者。重度贫血、休克及有缺氧表现的其他危重患儿。3.一氧化碳中毒、亚硝酸盐中毒、溺水、电击等意外。【禁忌证】无缺氧患者或呼吸道不通畅患者。【准备】氧气和给氧设备的准备。【方法】鼻导管给氧法选择质软的鼻导管，管壁的前端涂以石蜡油，清洁鼻孔后插入鼻腔，插入深度一般为1.5～2cm。用胶布（对皮肤无刺激）将鼻导管固定在鼻旁，另一端连接氧气，调节氧流量至1L/min，或至水瓶内连续气泡溢出。用此方法吸氧时，吸入氧浓度一般低于30%。【注意事项】1.在给氧过程中应注意保持呼吸道及管道通畅，须经常检查氧气流量及管道情况及湿度。2.吸入的氧气必须通过水瓶，以减少呼吸道黏膜的干燥，瓶中的水量以1/2为宜，以防止当氧气泡过大时将水冲入输氧管内。若为肺水肿患儿，则可将水换成35%的乙醇具有降低肺泡内泡沫的表面张力，使肺泡破裂，改善肺部气体交换。四、加压泵雾化吸入疗法【适应证】各种原因引起的气道急、慢性炎症，如喉炎、毛细支气管炎、哮喘等。过敏反应引起的黏膜水肿、渗出，痰液黏稠不易咳出。3.支气管平滑肌痉挛。【禁忌证】本疗法本身无禁忌证可言，但所选用雾化吸入药物的禁忌证，应列入此疗法禁忌证之列。【准备】不同型号的压缩雾化机，按使用说明将主机与附件连接好，将药液加入储药罐，液量一般为2ml，不超过3ml，若太少，可加入生理盐水稀释。2.雾化吸入的药物。【方法】1.用面罩轻叩在患儿口鼻部，使面罩保持竖直，避免药液倾斜外溢。打开开关，雾化开始。一般雾化10min左右药液消耗完毕。婴幼儿烦躁不配合者，可入睡后治疗。2.治疗结束，将面罩分解、清洗，消毒后以备再用。【注意事项】1.雾化过程中，应密切观察患儿的面色、呼吸情况、神志等，如有面色苍白、异常烦躁及缺氧症状应立即停止治疗。2.雾化吸入的药物剂量应根据临床表现来增减。3.应注意附件的消毒，避免交叉感染。注意加强口腔的清洁，以防呼吸道继发感染。五、小儿血压测量法【适应证】需要监测血压的患者和正常健康体检等均可测量血压。【禁忌证】无特殊禁忌证。【准备】小儿血压测量基本与成人相同，但血压计所用气袋的宽度，须依年龄而异，一般为上臂的2/3新生儿适用的气袋宽度为2.5cm，婴幼儿4～6cm，学龄前期8cm，学龄儿可用9～12cm。测量患者血压前卧床休息数分钟，测量时可取坐位或卧位。【方法】露出上臂，将血压计与上臂、心脏放在同一水平。开放血压计气球颈部的气阀，驱尽袖带内气体，将袖带平整无褶地缠于上臂，袖带下缘距肘上3厘米，将末端整齐地塞入圈内，开启水银槽开关。3.摸到肱动脉搏动后，用手将气球关闭气阀打气，至肱动脉搏动消失为止，观察此时汞柱上升刻度，然后放气使汞柱降至零点。将听诊器胸件放于肱动脉处，打气使汞柱升至已测知的高度以上。然后微开气阀，使汞柱缓慢下降，注意音响的变化及水银柱上的刻度。4.从无音听到第一声响时，此时汞柱指示的毫米数为收缩压；当音响突然变弱时，汞柱指示的毫米数为舒张压。如未听清应将袖带内气体放完，使汞柱降至零点，稍停，再重复测量之。5.测量完毕，放松气阀，解开袖带，整理妥善，将橡皮球等平放盒内，关闭水银槽开关及盒盖；以防水银倒流及压碎玻管。【结果判断】儿童血压正常值：收缩压（mmHg)＝2×年龄（岁数）+80，舒张压为收缩压的3/5～2/3，小儿年龄越小血压越低，收缩压高于此标准20mmHg为高血压，低于20mmHg为低血压。正常情况下，下肢血压比上肢血压高20mmHg；脉压差应在20mmHg以上。（注：1mmHg＝0.133kPa)。【注意事项】1.测量前应检查血压计汞柱有无裂损，水银有无漏出，是否保持零位，橡胶管及气球有否漏气。2.需要长期观察血压的患者，尽量做到固定时间、体位、手臂及血压计。3.测血压时开放气阀不可太快，以免看不清刻度及听不清音响变化而致误差。4.某些高血压患者，于收缩期搏动声开始后，可有一短暂的无声期，此时应以第一次出现音响之汞柱高度为收缩压。5.测量血压时必须尽量避免各种影响血压的因素和通过多次重复测量血压以保证被测血压数据可靠。第八章急诊科一、清创缝合术【适应症】8小时以内的开放性伤口；8小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。【禁忌症】污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。【术前准备】1．全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。2．如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄Ｘ线片协助诊断。3．应用止痛和术前镇静药物。4．如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。5．注射破伤风抗毒素，轻者用1500U，重者用3000U。【麻醉】上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。【手术步骤】1．清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。（1）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。（2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。2．清理伤口：（1）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。（2）对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。（3）对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。（4）如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。（5）浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。（6）伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。3．修复伤口：（1）清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。（2）头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。（3）缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。【术中注意事项】1．伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。2．彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。3．避免张力太大，以免造成缺血或坏死。【术后处理】1．根据全身情况输液或输血。2．合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。3．注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。4．抬高患肢，促使血液回流。5．注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。6．一般应根据引流物情况，在术后24～48小时拔除伤口引流条。7．伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。8．定时换药，按时拆线。二、徒手心肺复苏技术操作规程首先评估：环境安全，排除不安全因素，如：电源，有害气体等；有无禁忌症：胸部严重挤压伤、大面积肺栓塞、张力性气胸。1、意识的判断；用双手轻拍病人双肩，问：“喂！你怎么了？”判断无反应则说明病人意识丧失；看时间（准确到分钟）。2、判断是否有颈动脉搏动；用右手中指和食指指尖从气管正中环状软骨（相当于喉结部位）旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处触摸颈动脉，判断无搏动（判断5秒—10秒）；婴儿检查肱动脉（上臂内侧，肘与肩的中点）。3、同时判断呼吸（一听二看三感觉）：用耳贴近病人口鼻部感觉并眼观察病人胸部起伏，5—10秒，判断无呼吸。4、呼救：启动EMSS.立即按响警铃，要求医务人员快来抢救；在现场，则向着人群的地方边挥手边高声呼喊：“来人呀，救命啊！”5、置病人于复苏体位：去枕平躺在硬板床上（或地上），头颈躯干在同一轴线上，双手放于两侧，松解衣领及裤带（女病人松解内衣）。6、立即行胸外心脏按压30次（Ccirculation）建立人工循环。按压部位：胸骨中下1/3处按压频率：成人100次/分以上，按压深度：大于5cm按压与放松比：1：1，抢救者跪（站）于病人右侧肩部，两腿分开，于胸骨中、下段1/3交界处，或操作者用右手中指、食指沿肋弓缘推向胸骨下切迹向上两横指上缘处为定位标志，然后一手掌根部紧贴按压部位，另一手重叠其上，指指交叉，双臂伸直并与患者胸部呈垂直方向，用上半身重量及肩臂肌力量向下用力按压，力量均匀、有节律，频率至少100次/分，按压时胸骨下陷，成人＞5cm连续按压30次，下压后手放松而不离开胸部以保持正确的按压位置，此时胸廓恢复到原状，胸腔内压力下降而静脉血液回流到心脏，使心腔内血液充盈；再下压，周而复始地进行，以维持血液循环。儿童定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：幼儿至少2.5—3.5厘米，婴儿至少1.5—2.5厘米。按压频率：每分钟至少100次。7、打开气道（Aairway）将患者头偏向一侧，清除口鼻咽污物及义齿，保持呼吸道通畅，采用仰头抬颌法：一手掌根置前额，向下向后用力，使头部后仰，另一手食指、中指置于下颌角处，向上向前用力拉起下颌，使下颌角与耳垂的连线与地面垂直。8、口对口人工呼吸2次（Bbreathing）患者口上垫纱布，用按于前额的拇指、食指捏紧患者鼻孔，将患者的口完全包在操作者的口中，用力将气吹入直到患者胸部上抬；一次吹气完毕后，松手，离口，面向胸部观察患者胸部复位，紧接着做第二次吹气，每次吹气时间1秒以上，量500～600ml；有条件时应用简易呼吸器，一手以“CE”手法固定，一手挤压简易呼吸器，每次送气500—600ml，频率10—12次/分。9、心脏按压与吹气的配合：按同样方法再次胸外按压30次，吹气2次（30：2=按压：吹气），不间断反复循环5次，或按压两分钟。10、连续5个循环后判断颈动脉搏动、自主呼吸、心音是否恢复、瞳孔有无缩小、光反射、血压是否恢复、面色、口唇、甲床和肤色有无转红润；11、心肺复苏有效的指征①心音及大动脉搏动恢复；②收缩压＞60mmHg；③面色、口唇、甲床、肤色转红润；④瞳孔缩小，光反射恢复；⑤自主呼吸恢复。复苏成功，整理病人，进一步生命支持。心脏跳动停止者，如在4分钟内实施初步的CPR，在8分钟内由专业人员进一步心脏救生，死而复生的可能性最大，因此时间就是生命，速度是关键，初步的CPR按CAB进行（C胸外按压→A开放气道→B人工呼吸）。一、单人心肺复苏方法：当只有一个急救者给病人进行心肺复苏术时，应是每做30次胸心脏按压，交替进行2次人工呼吸。二、双人心肺复苏方法：当有两个急救者给病人进行心肺复苏术时，首先两个人应呈对称位置，以便于互相交换。此时，一个人做胸外心脏按压；另一个人做人工呼吸。两人进行配合，每按压心脏30次，人工呼吸2次。提高抢救成功率的主要因素：1、将重点继续放在高质量的CPR上；2、按压频率至少100次/分；3、胸骨下陷深度大于5㎝；4、按压后保证胸骨完全回弹；5、胸外按压时最大限度地减少中断；6、避免过度通气。当有下列情况可考虑终止复苏：①心肺复苏持续30分钟以上，仍无心搏及自主呼吸，现场又无进一步救治和送治条件，可考虑终止复苏；②当现场危险威胁到抢救人员安全（如雪崩、山洪暴发）以及医学专业人员认为病人死亡，无救治指征时。三、气管插管术一、适应症1.呼吸心跳骤停或窒息；2.呼吸衰竭任何原因所致的低氧血症及二氧化碳潴留，当吸入50%氧后(FiO2=0.5)，PaO2<50mmHg或PaCO>60mmHg时；3.任何原因引起的自主呼吸障碍如感染性多发性神经根炎、延髓性麻痹、脊髓灰质炎等；4.任何原因引起的呼吸保护反射（咳嗽、吞咽反射）迟钝或消失，如溺水、中毒、外伤、电击、反复惊厥发作、癞病持续状态所引起的昏迷等；5.气道梗阻；6.严重的气道感染造成气道分泌物过多、过于黏稠或气管内液态异物吸入，需做气道冲洗时。二、禁忌症1.急性喉头水肿、气道炎症。2.咽喉部血肿或脓肿。3.胸主动脉瘤压迫或侵蚀气管壁4.严重出血倾向。三、操作方法分为经口明视插管法、经鼻插管法、以中心静脉导丝引导插管法，急诊最常用的经口明视插管法。1.经口明视插管法（1）体位：卧位，头略向后仰，使口、咽部和气管呈一直线（2）右手拇指与食指用力撑开下颌，或以右手小指及无名指将下颌向上托起，用拇指将下颌撑开（3）左手持喉镜自患者右侧口角置入，将舌推向左侧，同时前置镜片，可见到悬雍垂，再稍前进镜片置入咽部，可见到会厌。（4）稍前进镜片使其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，显露声门。（5）右手将气管导管从右侧送入口咽部，在声门开放时轻轻插入气管内，导管进入声门后将引导铜丝取出，然后轻轻前进数厘米。（6）置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫一并固定。（7）将气管导管囊内充气，并接复苏器、麻醉机或呼吸机进行通气，同时以听诊器听两侧呼吸音是否相等，两侧呼吸音相等说明插管成功，如左侧未闻及呼吸音则可能导管插入过探，已进入右侧支气管，应在听诊监测下将导管拔出，经数分钟纯氧过渡通气后重新插入。若患者肌肉紧张、解剖异常发生插管困难时，成特殊困难的病例可将气管导管套入纤维喉镜、纤维支气管镜外，然后作纤维喉镜或纤维支气管镜检查，当纤维喉镜或纤维支气管镜进入喉腔后便将气管导管送入气管内，然后取出纤维喉镜或纤维支气管镜。2.经鼻插管法与经口插管法比较，鼻插管易于固定，便于清洁口腔，这对需长期插管的患者或对有口腔、颜面创伤的患者更为适用。（1）将导管经鼻插入咽部。（2）术者右耳靠近导管外口处倾听呼吸声，如能听到确切的呼吸音，说明导管已到声门。（3）轻轻推进导管1—2cm，如呼吸音更响亮、清晰，再将导管稍前进，确定导管在气管内。（4）插管成功后以胶布固定，经鼻明视插管法可经口腔插入喉镜、暴露声门，其方法与经口插管相同，待在咽部看到气管导管后伸入弯止血钳，轻轻将导管送入声门。3.以中心静脉导丝引导气管插管法此方法适用于气管插管困难或多次插管未成功、颈部巨大肿物、严重肺气肿及支气管哮喘持续状态时：（1）用14号穿刺针，将针尖指向头部行环甲膜穿刺（2）插入中心静脉导丝自口腔引出（3）以中心静脉导丝为引导插入气管导管四、注意事项1.插管前应给患者吸入纯氧数分钟。2.确定气管导管插入深度，通常成人门齿至气管隆凸距离22～23cm，插管深度以隆凸上1～2cm为最佳位置。3.检查患者牙齿是否松动或有无义齿，如有义齿应事先取出并妥善保存。4.上提喉镜时将着力点始终放在喉镜片的顶端，严禁以上门齿作支点用力。5.插管时动作要轻柔。6.根据患者年龄、性别、体格选择合适的气管导管，并检查导管气囊是否漏气。7.插管完成后，要确定导管插入深度，并判断是否误插入食管。如有条件插管后立即行床边X线摄影，以确定导管位置。五、拔管指征1.所有需要插管的指征消除，即气管分泌物明显减少，患者意识恢复，吞咽、咳嗽反射良好，在吸入30%氧的情况下血气基本正常。2.当间歇指令通气（SIMV）的频率<10次/分，压力型呼吸机的气道峰压<18mmHg，吸30%氧时血氧及二氧化碳分压能维持在可接受水平。六、拔管方法1.充分吸引咽部及气管内的分泌物及胃内容物。2.以纯氧过度通气10分钟。3.如使用带套囊导管，应先将气囊内的气体放出。4.拔管时在呼气相将导管拔除或用复苏器使呼吸道内保持正压，以便拔管后第一次呼吸时呼出气体而避免咽部分泌物吸入。5.拔管应在白天进行，以便观察病情及处理发生的并发症。第九章麻醉科一、麻醉准备与记录1.术前访视事项：（1）麻醉医师于术前1日访视病人，特殊病人及时会诊，以便做好术前准备。（2）术前访视内容包括：1）全面了解病人疾病和健康状况，心肺肝肾功能和各种检查结果。2）特殊病人术前准备是否充分。3）手术部位及体位要求。4）进行必要的体格检查。5）进行麻醉相关的特殊检查：如椎管内阻滞麻醉查脊柱情况，全身麻醉注意口齿、气管、颈长和头的活动度等，其他如动静脉穿刺条件的判断，肿瘤对呼吸循环的影响等。（3）麻醉前心理干预：了解病人的心理精神状态和对麻醉的要求，给予细心合理的解释，消除病人紧张恐惧感。（4）根据病人病史和检查结果，拟定麻醉方法。（5）术前准备麻醉所需用具和麻醉机。（6）麻醉前准备不完善者，应向主管医师提出，完善检查和准备，若估计麻醉有困难或高度危险时，应于手术前一日向病房和麻醉科上级医师提出，共同协商解决，必要时向医务科汇报。（7）签署麻醉知情同意书：麻醉医师应向病人和家属介绍拟采用的麻醉方法，麻醉中可能发生的意外等风险，并如实回答对方的提问，在确认病人和家属对此麻醉知情和自愿其风险的前提下签名。2.麻醉前注意事项：（1）手术当日麻醉前必须检查氧气、笑气（氧化亚氮）、吸引器，并正确接通气源。（2）全身麻醉前应检查麻醉机是否运转正常、麻醉用具齐备。（3）基础麻醉、静脉全身麻醉必备气管内插管等抢救器具。（4）椎管内阻滞麻醉所用麻醉包，使用前检查消毒日期。（5）麻醉前首先开放静脉，保证输液通路（小儿不合作者可在基础麻醉后行静脉穿刺）。（6）监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度后再行麻醉操作。（7）严格无菌操作，麻醉前施麻醉者应洗净双手，防止交叉感染。（8）剖宫产麻醉时备好新生儿抢救设备，便于协助产科医师进行新生儿抢救。（9）气管内插管或各种穿刺两次以上均未成功者，应由上级医师接手操作，若仍遇困难者应请示主任协助和指导解决。（10）凡经术前讨论的疑难重危病人，应按集体讨论意见方案实施麻醉。（11）凡估计麻醉时可能出现严重呼吸循环障碍（心跳骤停）者，应等主要手术医师，手术室巡回护士到齐后方可开始实施麻醉，以便一旦出现意外能及时抢救病人。3.麻醉记录规范：（1）麻醉记录单包括术前检查、术中记录和术后随访3项内容，均应按规定时间完成记录（术前检查，术中记录每5～10分钟记录1次，术后随访术毕3天内完成）。（2）记录应按表中所列项目逐次填写，如病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等，力求精确，文字简明扼要，记录客观详尽，字体工整洁净。（3）术中记录应注明：麻醉、手术等主要过程和时间，麻醉用药、输血输液的用量和时间等。（4）术中抢救病人时，抢救措施，所用药物应详细记录。（5）麻醉小结应于术毕后24小时内完成。其内容包括：麻醉分析，循环与呼吸功能的变化，存在的问题及经验教训等。（6）麻醉记录单一式两份（两联复写），一页留在麻醉科存档，一页存放于病人病历保存。（7）术后随访内容：①麻醉后恢复如苏醒和疼痛情况，②一般不良反应如恶心呕吐等，③麻醉并发症及治疗情况。二、神经阻滞与椎管内麻醉（一）颈神经丛阻滞【适应症】适用于锁骨上颈部区域的表浅或深部手术，如甲状腺腺瘤、甲状舌骨囊肿等手术；颈浅神经丛或颈深神经丛阻滞的选择需要考虑手术操作；但对于难以保持上呼吸道通畅者应视为禁忌，双侧颈深丛阻滞时，有可能阻滞双侧膈神经或喉返神经而引起呼吸的抑制，禁止同时施实双侧颈深丛阻滞；对于精神极度紧张不合作者、小儿及年龄过大者（﹥75岁）也不宜选用。【操作准备】1.术前访视病人时应向病人解释神经阻滞特点、体位以及要求合作的内容，使病人有充分的思想准备。2.术前应常规禁食。3.术前用药应给予镇静药，如苯巴比妥钠0.1g或安定10mg肌肉注射。4.麻醉药准备：常用的局麻药有0.25%罗哌卡因、0.25%布比卡因和1%利多卡因，也采用两种局麻药混合液以求达到起效迅速，维持时间长，如利多卡因与布比卡因混合液：浓度分别为1%和0.25%。颈深神经丛阻滞常采用较高浓度局麻药，如15%利多卡因或0.5%布比卡因，以取得较好的运动阻滞。5.备好麻醉机、氧气及急救药品，保证急需时使用。6.监测心电、无创血压、心率、血氧饱和度，开放静脉通道。【操作规程】1.体位：病人去枕平卧，头偏向对侧，双上肢自然平放于身体两侧。麻醉医师站在阻滞侧。2.穿刺点及定位：第6颈椎横突结节（又称chassaignacs结节）是颈椎横突中最突出者，位于环状软骨水平，可以扪及。由乳突尖至第6颈椎横突作一连线，在此连线上乳突下约15cm为第2颈椎横突，第2颈椎横下约3cm为第4颈横突，位于颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交叉点附近，第3颈椎横突位于颈2、4横突之间。（二）颈浅神经丛阻滞（1）于第4颈椎横突处作标记，或采取颈外静脉与胸锁乳头肌后缘交点，常规消毒后在标记处作皮丘。（2）由标记处垂直刺入皮肤，缓慢进针，遇一刺破纸样落空感后表明针尖已穿过颈阔肌，将局麻药注射至颈阔肌和皮下间，亦可在颈阔肌表面向横突、锁骨和颈前方作浸润注射，以阻滞颈浅丛各分支，一般每侧药量10ml左右。（三）颈深神经丛阻滞（1）病人仰卧去枕，头偏向对侧，分别在第2、3、4颈椎横突处作标记，常规消毒皮肤后在横突标记处作皮丘。（2）先从第4颈椎横突开始，用22G长35cm穿刺针从颈椎侧面经皮丘垂直穿刺，方向轻微偏尾侧以避免损伤椎动、静脉，若遇有坚实骨质感而进针深度在2～3cm之间表明已触及横突，此时患者有酸胀感，回抽无血或脑脊液，即可注入3～4ml局麻药。（3）以同样方法在第2，3颈椎横突面上各注3～4ml局麻药，若手术不涉及颈上部和颌下部可不阻滞第2颈神经。【并发症及注意事项】1.局麻药毒性反应：主要是穿刺针误入颈部血管而未及时发现所致，因此注药前应抽吸，证明针尖深度在横突部位；如果注药压力过大，速度过快，亦会因局麻药迅速大量吸收而导致中毒。2.高位硬膜外阻滞或全脊麻：穿刺针进针过深或进针方向偏内，均可致针尖进入硬膜外腔，甚至蛛网膜下腔。使用短针，进针切勿过深，注药2～3ml后观察无脊麻反应后再注入余液，即可预防。3.膈神经阻滞：膈神经主要由第4颈神经组成，同时接受第3、5颈神经的小分支。颈深丛阻滞常易累及膈神经，双侧受累时可出现呼吸困难及胸闷，故应避免进行双侧颈深丛阻滞。4.喉返神经阻滞：针刺过深，注药压力太大可使迷走神经阻滞，病人出现声音嘶哑、失音，甚至呼吸困难，此症状一般在1小时内缓解。5.Horners综合征：颈交感神经被阻滞后出现同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、眼结膜充血、鼻塞、面微红及不出汗等症状，短期内可自行缓解。6.椎动脉刺伤后引起出血，血肿形成。三、蛛网膜下腔阻滞麻醉【操作方法】1.体位：侧卧位（下肢手术患侧向下），脊背部靠近手术台边缘，并与地面垂直，头前屈并垫高枕、背屈、双手抱膝。2.定位：髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或4～5腰椎间隙，常用穿刺点：腰3～4或腰2～3间隙。儿童选择腰3～4或腰4～5椎间。【穿刺方法】1.直入法：穿刺间隙中点作局麻，左手拇指固定皮肤，右手持9号蛛网膜下穿刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带阻力感增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔，穿过硬脊膜及蛛网膜有第2次减压感，抽出针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。2.侧入法：穿刺点离中线05cm。穿刺针倾斜15°向中线方向刺入，其余操作同直入法。【局麻药剂量与浓度】布比卡因：剂量8～12mg，最大量<20mg，浓度为05%～075%。【调节平面】注射后嘱病人轻缓翻身仰卧，单侧下肢手术可让病人向患侧卧3～5分钟后翻身仰卧，检查感觉改变与消失区，并适当调整体位，在5～10分钟内按手术要求调整平面；鞍麻时可取坐位穿刺注药，或穿刺注药后让病人慢慢坐立，使麻醉平面局部限于会阴部。【适应症和禁忌症】1.适应症：脐以下手术，尤其是下腹部及下肢手术。2.禁忌症：（1）绝对禁忌症：休克、颅高压、严重水电解质及酸碱紊乱、恶异质、脑膜炎、穿刺部位感染及脊柱畸形。（2）相对禁忌症：老年、儿童、心脏病、高血压。【并发症及处理】1.低血压：（1）原因：1）交感神经阻滞，血管扩张及血容量相对不足。2）牵拉内脏引起迷走神经反射，致使心率减慢、血压下降。（2）处理：1）吸氧、加速补液。2）麻黄素10mg静脉注射或20～30mg肌肉注射。3）内脏牵拉反应者给阿托品05～1mg静脉或肌肉注射，及应用其他镇静药等。2.呼吸抑制：（1）原因：麻醉平面超过胸4则引起肋间麻痹，超过颈4则引起膈肌麻痹，全脊麻醉时肋间肌与膈肌同时麻痹，呼吸停止。（2）处理：鼻氧吸入，必要时面罩供氧，全脊麻应立即气管插管，人工呼吸，同时维持循环。3.恶心呕吐：（1）原因：低血压，内脏牵拉反射。（2）处理：给氧气、纠正低血压、内脏牵拉反应者给镇静剂及阿托品05～1mg静脉或肌肉注射并暂停牵拉。4.腰麻后头痛：手术后1～3日内发生，以前额、顶、枕部为甚，抬头、坐、直立位时加剧。（1）原因：脑脊液从硬膜穿刺孔漏出致颅内压降低，脑组织下沉，脑膜及血管受到牵拉所致。（2）预防：用25～26G细针及穿刺时尽量减少硬膜损伤，手术后去枕平卧6小时以上，手术前后纠正水电解质紊乱。（3）处理：继续平卧休息，相对超量补液，饮水，给镇静、镇痛药、静脉滴注维生素C，必要时硬膜外腔注射生理盐水20～30ml、中药或针灸治疗等。四、硬膜外腔阻滞麻醉【穿刺方法】直入法：于穿刺中点作局麻并探明方向，用9号针开皮，左手拇指固定皮肤，右手持硬膜外穿刺针（18G），经皮肤及皮下组织后改双手持针，缓慢前行，经棘上棘间韧带后进黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml针筒（内有生理盐水1ml及小气泡）试探，阻力大，气泡压缩变形，证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，每次进针2mm左右，至针尖阻力消失有“落空”感，或有明显“突破”感，注盐水无阻力，证明针尖已到达硬膜外腔。硬膜外穿刺中，应特别注意突破黄韧带的感觉。（2）侧入法：穿刺点离中线05cm，穿刺针倾斜15°，向中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。（3）硬膜外间隙的确定：1）穿刺突破黄韧带后阻力突然消失或“落空”感、“突破”感。2）负压现象（悬滴法或玻管法）。3）注液注气通畅。4）无脑脊液流出。5）置硬膜外管通畅。6）试验剂量有效等。（4）硬膜外腔置管：穿刺针进入硬膜外腔后，用导管测量进针深度并插入导管，然后右手顶住导管，左手退针，硬膜外腔留置导管3～4cm，妥善固定导管后用手掌按住背部导管嘱病人翻身仰卧。导管插入困难者，先在导管内注入少量生理盐水，如再不能插入，应将导管和针一起退出重新穿刺，不能直接退导管，以免导管切断。【注药方法】先开放静脉，在血压、心电监测下给予试验剂量：1%～2%利多卡因4～5ml（小儿、老年及全身情况较差者减量），密切观察病人，排除误入血管或蛛网膜下腔的可能，5～10分钟后测试平面，如出现明显的阶段性感觉减退或消失，证实导管位于硬膜外腔，根据试验量后出现平面、病人情况及手术需要给予追加剂量（每次注药前应回抽确认无血液或脑脊液），直至达到手术麻醉要求。给药时强调回抽确认和试验剂量。【剂量与浓度】1.利多卡因：常用浓度1%～2%，成人1次最大量400mg，起效为5～12分钟，维持45～90分钟。布比卡因：常用浓度05%～075%，4～10分钟起效。罗哌卡因：常用浓度05%～1%，总量150～200mg，起效需10～20分钟。4.局麻醉药加肾上腺素：浓度1/20万，即20ml药液加01%肾上腺素01ml。5.混合液常用配伍：1%利多卡因和0.15%丁卡因加1/20万的肾上腺素。6.高位硬膜：利多卡因浓度不超过1.5%。【并发症】1.全脊麻：麻醉药误入蛛网膜下腔，即刻发生呼吸抑制，血压骤降，往往发生呼吸心跳骤停。（1）预防：严格执行操作常规，注药前回抽无液体，试验量不超过4～5ml（一次脊麻最大量），穿刺前准备急救用具。（2）处理：立即面罩供氧，气管插管，人工呼吸，并维持循环，详见心肺复苏。2.局麻药误入血管：出现不同程度的局麻药毒性反应，应注意病人的主诉及注药后反应，预防及处理方法见局麻药毒性反应。3.低血压、呼吸抑制和恶心呕吐：同脊麻并发症。有条件时，年老、体弱或有脱水病人，注药前先行颈内静脉穿刺插管测定CVP，如CVP低于正常，应补充容量，然后注药，可预防或减少低血压的发生率。4.硬膜外腔血肿：穿刺损伤引起，临床表现为术后截瘫，预后决定于早期手术减压，穿刺或连硬外导管插入后出现全血，应谨慎施行或放弃硬膜外腔阻滞。5.神经损伤：穿刺不当引起，病人当即诉放射性疼痛，术后有相应神经分布区域麻木或运动障碍，需经数周或数月方能恢复。以预防为主，一旦发生，需加强随访，应用营养神经药物，针灸和理疗等综合疗法。五、腰硬联合麻醉采用腰硬联合麻醉的目的是各取所长，既有腰麻起效快、阻滞效果好的优点，又可硬膜外置管实施长时间麻醉及术后镇痛。麻醉方法：先行硬膜外穿成功后，再用长的脊麻针（Sprotte24G×120mmorWhitacare25G），经硬膜外针内直接穿刺、蛛网膜下腔注药，退出脊麻针、置入硬膜外导管备用。成功的标志和用药与脊麻醉相同。六、全身麻醉（一）基础镇静与静脉强化麻醉【概念】基础麻醉是给予麻醉药使病人神志消失的方法，目的主要是消除病人的精神紧张，为实施其他麻醉创造条件。基础麻醉本身无镇痛功效，必须配合其他麻醉方法才能施行手术。常于小儿麻醉前采用。强化麻醉指非全身麻醉时给予镇静镇痛药使病人镇静或入睡的方法，目的是消除紧张和恐惧感、提高痛域、减轻或消除不良神经反射，提高麻醉舒适性。常用于成人非全麻中的辅助麻醉。【适应症】1.小儿各种部位麻醉及全身麻醉前的辅助麻醉。2.小儿实施各种诊断性检查：如CT检查及X线造影等。3.局麻、神经阻滞和硬膜外阻滞等辅助用药。4.心脏电转复及内窥镜检查等。【常用药物与方法】目前用于基础麻醉、强化麻醉和静脉全身麻醉的药物已没有严格区分，只是应用的目的、剂量和途径不同。如氯胺酮既有强效的镇痛作用，又有较好的镇静催眠作用，可用于上述三种目的。1．氯胺酮：一般按4～6mg/kg体重肌肉注射作基础麻醉，注射后3～5分钟入睡，维持30分钟左右，这是目前临床上应用较多的方法。静脉注射氯胺酮1～2mg/kg体重，维持15分钟左右。小剂量静脉注射05～1mg/kg体重用于辅助麻醉。成人不宜单独使用氯胺酮辅助麻醉，应联合使用镇静药。（详见静脉全身麻醉）2.氟芬合剂：氟哌啶与芬太尼按50∶1混合配制，1U（4ml）内含氟哌啶5mg，芬太尼0.1mg。常规用量：成人静脉注射1次2～4ml，儿童，年老体弱者减量。3.其他：咪唑达仑单独或与氯胺酮、芬太尼联合作用；丙泊酚单独或与芬太尼联合作用等。【不良反应】呼吸抑制：氯胺酮注射时可发生一过性呼吸抑制或呼吸暂停，与咪唑达仑或γ羟基丁酸联合应用时发生率增加，小儿发生率高。氟芬合剂和其他联合用药大剂量时也可发生呼吸抑制，一般发生率较低，程度轻。主要措施：吸氧，必要时辅助或控制呼吸。呕吐误吸：发生率较低，但定要严防误吸。【注意事项】1.术前常规禁食、禁饮6小时以上。2.术前30分钟肌肉注射阿托品或东莨菪碱以减少呼吸道分泌物。3.准备好急救用品：包括吸引器、氧气、面罩以及气管插管用具等。4.监测：密切观察呼吸、血压，心电图和脉搏血氧饱和度。5.颅内压增高、眼内压增高以及癫痫病人禁用氯胺酮。（二）静脉全身麻醉【概念】静脉全身麻醉：将全麻药注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。根据用药种类不同，可分为单一药物麻醉，方法简易，但总用药量有限制；复合麻醉系采用2种以上的静脉麻醉药（包括催眠药、镇痛药和肌松药），充分发挥每一种药物的优点，互补缺点，用较小剂量达到镇痛记忆消失和肌肉松弛的目的，亦称“平衡麻醉”或“全凭静脉麻醉”，如同时辅助吸入麻醉药，称为“静吸复合全麻”；根据是否行气管内插管分为：气管内插管静脉全身麻醉（见相关章节）和非气管内插管静脉全身麻醉，后者则俗称为静脉全麻。【基本原则】1.严格掌握适应证和禁忌证，根据手术需要选择麻醉药及麻醉方法。2.多种麻醉药复合使用时，药物之间有互相作用，应注意增加麻醉作用并减少副作用。3.合理选用药物镇痛、催眠药，使用肌松药时必须控制气道并控制通气。4.恰当掌握用药量，避免多次或连续用药致积蓄中毒，控制麻醉深度，严密观察呼吸和循环情况。5.静脉全麻期间应保持呼吸道通畅，除短小手术外，应在气管内插管下进行。6.必须常规备好麻醉机、氧气、负压吸引及气管插管器械并检查无误后方可实施麻醉。7.麻醉前常规使用颠茄类药物及镇静剂。（三）氯胺酮麻醉氯胺酮镇静镇痛作用明显，无肌肉松弛作用，可产生循环兴奋，静脉或大剂量注射时可发生一过性呼吸抑制或暂停，气道分泌物增加。1.适应症：（1）短小手术、体表手术、某些造影，诊断性检查，心血管造影等。（2）某些小儿手术。（3）用于烧伤清创换药。（4）用作复合麻醉。（5）单独应用分离麻醉，亦可作为局麻或各种阻滞麻醉的辅助用药。（6）配用琥珀胆碱可行诱导插管，适用于休克或低血压病人。2.禁忌症：（1）严重高血压（160/100mmHg以上）或有脑血管意外病史者。（2）心功能不全及主动脉瘤。（3）颅内高压；对眼内压增高或内眼手术均不宜采用。（4）精神分裂症及癫痫病人。（5）甲状腺功能亢进及肾上腺嗜铬细胞瘤患者不宜使用。3.用法及麻醉特点：（1）用药标准：1）氯胺酮肌注：4～6mg/kg，1～5分钟起效，维持15～30分钟。2）氯胺酮静注：1～2mg/kg，15秒起效，维持5～15分钟，追加量为首次量1/2，可重复2～3次，总量最好不超过6mg/kg。3）维持麻醉：01%氯胺酮静滴，较长的手术宜复合用药，如安定、γ羟基丁酸钠等。（2）呼吸抑制：与注药速度和剂量相关，尤以复合用药时。使用时必须有人工呼吸、吸氧和吸引的准备。（3）氯胺酮作用特点：肌张力增加，下颌关节不松，咽喉反射存在，分泌物较多时可引起上呼吸道梗阻。（4）氯胺酮不抑制内脏牵拉反应。（5）少数失血过多的患者，使用氯胺酮后不但血压不升，反而可能使心收缩力降低，血压下降。（6）对术后谵妄的病人，可给安定、氟哌啶等镇静剂对症处理。（7）个别嗜酒患者耐量增加，用量过多可引起惊厥，可用毒扁豆碱类药逆转。（8）首次注药后，心血管反应较明显；多次静脉推注用药后可出现耐药性。4.注意事项：术前给予颠茄类药物与镇静剂。（四）γ羟基丁酸钠静脉麻醉γ羟基丁酸钠属催眠性麻醉药，无镇痛作用，起效慢（10～30分钟），作用时间较长（60～90分钟），麻醉后副交感亢进，可出现心动过缓，分泌物增多。1.适应症：（1）麻醉诱导和麻醉维持，对呼吸、循环、肝肾功能受损、全身情况差和心动过速者尤为可取。（2）辅助麻醉：作为辅助药，与氯胺酮或镇痛药复合用作小儿基础麻醉和复合麻醉。2.禁忌症：（1）严重高血压。（2）严重房室传导阻滞或左束支传导阻滞。（3）心动过缓。（4）癫痫和惊厥史。（5）低血钾者慎用。3.剂量和用法：（1）成人用量50～80mg/kg，小儿80～100mg/kg静注，每隔１～15小时可追加首次用量的1/3～1/2。（2）静注速度以01g/min为宜，注射速度过快或剂量过大，可出现心动过缓和椎体外系症状。（3）用药后下颌松弛，舌根后坠，可致上呼吸道梗阻，有时可发生呼吸抑制。呼吸变慢，潮气增大，心率变慢，应注意呼吸循环监测。4.注意事项：使用前用足量阿托品，可减少唾液分泌和减轻心动过缓等副作用。（五）依托咪酯静脉麻醉依托咪酯属强效催眠药，起效快，时效短，苏醒迅速、完全。1.适应症：（1）全麻诱导：对心血管影响很小，心肌耗氧减少，能保持冠状循环稳定，常用于心血管手术麻醉诱导，药效比硫喷妥钠约强12倍。（2）门诊小手术：如人工流产，扁桃体摘除，切开引流等。（3）特殊检查和治疗：如内窥镜；（4）全麻维持：静滴依托咪酯复合镇痛剂。2.用法与剂量：（1）单次静注0.1～0.4mg/kg（常用0.3mg/kg），速度30～60秒注完，维持8～13分钟，可重复用药2～3次，几乎无积累作用。（2）静脉滴注：用0.1%依托咪酯，起始速度100μg/min，减至10μg/min维持，酌情增减，常辅用芬太尼镇痛。3.并发症：（1）出现肌肉震颤，可用安定、氟哌啶、芬太尼或东莨菪碱预防。（2）不宜选用手背等小静脉注射，否则局部疼痛发生率较高。（3）剂量大时可发生呼吸抑制。（六）异丙酚静脉麻醉异丙酚是一种快速、短效、苏醒迅速、完全地新型静脉全麻药，镇静强镇痛差，常需复合镇痛药使用。1.适应症：（1）门诊小手术，人工流产等。（2）麻醉诱导和维持，麻醉作用与硫喷妥钠相似，效果略强。（3）椎管内麻醉辅助用药。（4）特殊检查和治疗。（5）ICU病人镇静。（6）哮喘病人麻醉。2.用法与剂量：（1）单次静注：15～25mg/kg缓慢静注（30～45秒），1分钟后眼睑反射消失，4～5分钟恢复，苏醒迅速、完全、无兴奋作用。（2）静脉维持：按50μg·kg-1·min-1速度静脉注射，酌情增减。3.注意事项：（1）对呼吸、循环有一定的抑制作用。（2）可出现过敏反应。（3）注射部位疼痛。（七）全凭静脉麻醉【概念】全凭静脉麻醉（TIVA），是指完全采用静脉麻醉药及其辅助药（包括肌松药）实施麻醉的方法，亦称“平衡麻醉”。严格讲并不涉及吸入药物。此方法诱导迅速、麻醉过程平稳、无污染、苏醒也较快，对于某些特殊的手术（如肺泡蛋白沉积症的肺灌洗手术）及一些存在严重呼吸系统疾病的患者，则极大地体现了其固有的优势。靶控输注（TCI）是指在输注静脉麻醉药时，以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持合理的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法。【基本原则】1.严格掌握适应证和禁忌证，根据手术需要选择麻醉药及麻醉方法。2.多种麻醉药复合使用时，注意药物之间的互相作用，有机配伍，使正作用相加，副作用互相减弱或抵消。3.应以满足镇痛、镇静和肌松为目的合理选配药物。4.恰当掌握用药量，避免多次或连续用药致蓄积中毒。5.静脉全麻期间应保持呼吸道通畅，除短小手术外，应在气管内插管下进行。掌握麻醉深度，严密观察呼吸和循环情况。6.常规备好麻醉机、氧气、负压吸引及气管插管器械并检查无误后方可实施麻醉。7.麻醉前常规使用抗胆碱类药物及镇静剂。【麻醉前处理】麻醉与其他全身麻醉相同，主要包括病人身体与心理的准备、麻醉前评估、麻醉方法的选择及相应设备的准备和检查，以及合理的麻醉前用药。【麻醉诱导】适合多数常规麻醉情况（包括吸入性全身麻醉），特别适合需要快速诱导的病人。可以利用单次静脉注射麻醉药物来实现，也可利用TCI技术来完成。1.常用静脉诱导药物：硫喷妥钠、异丙酚、咪唑安定、依托咪酯、氯胺酮。2.注意事项：麻醉药诱导用量必须个体化，药物用量根据病人具体情况调整。3.诱导联合用药：麻醉诱导的常用药物包括静脉麻醉药物（如异丙酚、依托咪酯、硫喷妥钠、咪唑安定、氯胺酮等）、阿片类镇痛药（如吗啡、芬太尼、瑞芬太尼等）、联合诱导时，年老体弱、病情危重患者等应减少药物剂量，而年轻体壮者则应适当增加药物剂量。4.常见并发症：反流和呕吐、硫喷妥钠误注动脉、静脉外组织、心血管抑制、呼吸抑制、过敏反应等。【麻醉维持】1.麻醉深度的判断：机体对疼痛刺激的反应包括躯体反应、自主神经反应，同时还受很多因素的影响，应密切观察机体对手术刺激的反应及追加麻醉药后的反应，不断进行麻醉深度的评估。2.方法：应强调联合用药。完善的麻醉在确保病人生命体征稳定的前提下，至少应该做到意识消失、镇痛完全、肌肉松弛以及自主神经反射的抑制。用药配方因各单位习惯而异，但均应包括镇痛药、镇静药与肌松药，目前最常用异丙酚或咪唑安定与麻醉性镇痛药（芬太尼、雷米芬太尼）和肌松药（维库溴铵、罗库溴铵）等作适当的组合应用。维持镇静药与阿片类药合理的血药浓度，不仅有利于确保麻醉过程的平稳，还能使病人得到最快的恢复。【麻醉恢复】1.麻醉用药与苏醒的有关问题：静脉麻醉后，病人苏醒时间与中央室（血浆）麻醉药的浓度密切相关，对于单次注入的药物，其血药浓度的降低主要取决于药物的分布半衰期和清除半衰期。常用全麻药按等效剂量单次注入给药，恢复快慢的顺序为：异丙酚、依托咪酯、硫喷妥钠、咪唑安定、氯胺酮。对于较长时间持续输注的麻醉药物，其血药浓度下降的快慢不仅取决于分布半衰期和清除半衰期，还与其周边室是否迟钝有关。良好的恢复除了迅速，还应没有副作用，并尚存足够的镇痛作用。异丙酚恢复期副作用最少。2.气管拔管：（1）拔管指征：应满足以下三个条件：循环平稳、自主呼吸良好、呼吸道防御反射恢复，能够排出分泌物。（2）中耳手术、腹部或腹股沟斜疝修补、眼球开放性手术、颅内出血手术、高血压及哮喘患者的手术可考虑在深麻醉下拔管。（八）静脉吸入复合全麻静脉吸入复合全麻是复合应用吸入性全身麻药、静脉全麻药、麻醉镇痛药或结合肌松药对病人同时或先后实施静脉全麻和吸入全麻技术的麻醉方法，简称静吸复合全麻。其利用药物各自优点取长补短，降低药物间的个体差异，减少各种麻醉药用量及不良反应，使麻醉易于调控和更加平稳。静吸复合全麻是平衡麻醉的典型代表，较单纯的静脉全麻或吸入全麻具有更多的优点，适应症相对扩大，如今已成为国内临床广泛采用的全麻方法。1.麻醉原则：（1）静吸复合麻醉系静脉药物和吸入药物合用，对每种药物的药效动力学和药代动力学必须有深刻地了解，才能灵活掌握，以避免不必要的药效相加或相减。（2）药物的选配应以能满足手术基本要求，即镇痛、睡眠遗忘和肌肉松弛为原则，并根据病人的病情和手术需要确定麻醉药的配伍方案和用量，尽可能以最小量的麻醉药达到完善的麻醉效果，并将各种麻醉药的毒副作用减少到最小。药物选配要合理，避免不必要的药物，更不能凭主观愿望任意加用。（3）静吸复合麻醉期间要保证呼吸道的通畅，除短小、不需肌松的手术外，均应在气管插管下施行。（4）严格监测术中麻醉深度，遵循药物的个体化原则，适当增加或减少不同麻醉药的用量，合理调节静脉麻醉药的输注速度和吸入麻醉药的吸入浓度。（5）肌松药可以提供满意的肌肉松弛，并减少麻醉用药量，但本身无麻醉作用，不能代替麻醉药。因此应用肌松药必须要维持一定的麻醉深度，以避免术中知晓和痛苦。2.麻醉实施：静吸复合全麻的方法多种多样，如静脉麻醉诱导，吸入麻醉维持；或吸入麻醉诱导，静脉麻醉维持；或者静吸复合诱导，静吸复合维持。在临床麻醉工作中最常用的是静脉麻醉诱导后采取吸入麻醉或静吸复合麻醉维持。（1）麻醉诱导：根据病人的实际情况来选择麻醉药物和给药方式，可以用单次静脉全麻药来实现，也可用TCI技术来完成，但常需辅以麻醉镇痛药和肌松药。小儿可用单纯吸入挥发性麻醉药（七氟醚）来完成麻醉诱导。整个诱导过程应力求平稳迅速，对循环功能影响小，并尽可能降低气管插管时的应激反应。（2）麻醉维持：麻醉诱导完成后，应安全、平稳地过渡到麻醉维持阶段。处理措施包括：静脉诱导时予以充足剂量的药物并包括适量镇痛药；插管后如果出现应激反应，要积极处理；增大新鲜气流量和挥发性麻醉药的吸入浓度；诱导时选择作用时间稍长的静脉全麻药或应用低血气分配系数的吸入药以利于快速建立有效的肺泡浓度。术中维持麻醉应以满足手术的基本要求，即以镇痛、睡眠、遗忘和肌肉松弛为原则，一般采用低流量吸入挥发性麻醉药（新鲜气流量<2L/min），并合用麻醉镇痛药、肌松药。（九）静脉麻醉适用于非俯卧位的短小手术、诊断性检查，不行气管插管。应常规给氧，监测生命体征。实施静脉麻醉期间，必备麻醉机、气管插管、吸引器等。常用方法：（1）氯胺酮静脉麻醉，2mg/kg静注，维持10～15分钟，可配制01%溶液静滴维持。以小剂量地西泮或咪达唑仑，可减少氯胺酮用量并防氯胺酮副作用；地西泮因半衰期很长，对6个月以下的婴儿列为禁忌。（2）丙泊酚静脉麻醉或以氯胺酮、静脉或持续泵入。（十）气管内插管全身麻醉常用药物：静脉麻醉药：硫喷妥钠3～5mg/kg；氯胺酮2mg/kg；依托咪酯0.3mg/kg；丙泊酚2mg/kg～2.5mg/kg；γ羧丁酸钠50～80mg/kg。2）吸入麻醉药：氧化亚氮（麻醉效能弱，通常与等量O2混合作为全麻辅助用药，气胸、肠梗阻、腹腔镜手术列为禁忌）；氨氟醚（MAC168%，有癫痫病史的小儿不宜使用）异氟烷（MAC115%，对呼吸道有刺激，不适于开放诱导，对循环抑制较轻，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性）七氟烷（MAC171%，对气道无刺激性，无异味，诱导和清醒快，适于小儿麻醉诱导和维持）。3）阿片类镇痛药物：芬太尼（3～5μg/kg）；瑞芬太尼（负荷量为0.5～2μg/kg静脉，术中可以0025～2mg·kg-1·min-1静脉输注）。4）肌肉松弛药：琥珀胆碱（1～2mg/kg，已不再用于麻醉维持）；维库溴铵（0.08mg/kg），阿曲库铵（003～006mg/kg），罗库溴胺（0.3～0.6mg/kg）。（2）诱导方法：可通过吸入、静脉、肌肉或直肠给药行麻醉诱导；可根据实际情况选用。（3）气管导管的选择：最适合的导管口径是以能通过声门下的最适合的导管为准，加压呼吸时导管周围有轻度漏气。除查表外，尚有以下公式粗略计算：1）导管规格（用于>2岁的小儿）。2）导管内径（ID）mm=4+年龄（岁）/4。3）导管外径（F）＝18＋年龄（岁）（4）小儿麻醉器械与装置：依小儿解剖生理特点，小儿麻醉需特殊器械，如大小不同的面罩，口咽通气道，呼吸回路及麻醉机等。用于辅助或控制呼吸的新生儿或婴幼儿麻醉机，实际上是成人环路式麻醉机，改装管径细小的小儿管道，小儿呼吸囊等替代成人型麻醉机上所用的配件，以减少气道阻力和死腔。近年来小儿应用循环紧闭法麻醉已逐渐得到推广。（5）蛛网膜下腔阻滞麻醉：适用于5岁以上小儿/下腹部及下肢手术，穿刺部位在腰3～4以下；用药剂量可根据体重、年龄或脊柱长度进行计算。布比卡因：浓度0.25%～0.5%，0.2mg/kg或0.8mg/岁或按脊柱长度（第7颈椎棘突至骶裂孔距离）0.12～0.15mg/cm，总量不大于7mg。丁卡因：0.2mg/kg或0.8mg/岁；或按脊柱长度0.15mg/cm。（6）硬膜外间隙阻滞麻醉：常用药物：0.8%～1.5%利多卡因，剂量8～10mg/kg；0.1%～0.2%丁卡因，剂量1.2～1.5mg/kg；0.25%～0.5%布比卡因，剂量1.5～2mg/kg，0.25%～0.75%罗哌卡因，剂量1.5～2.5mg/kg；3岁以内的婴幼儿可经骶管行硬膜外间隙阻滞，用药浓度同硬膜外阻滞，剂量以阻滞平面要求而不同。臂丛阻滞麻醉：随着神经刺激器的临床应用，应用有所增加。【麻醉期间监测和管理】1.围术期监测：（1）呼吸监测：1）呼吸运动的观察：呼吸频率、节律、幅度、呼吸方式、呼吸困难有无，如鼻翼煽动、三凹征等。2）呼吸音监听：胸前固定听诊器，以监听呼吸音变化。3）皮肤、黏膜颜色：如口唇、甲床，及手术视野出血颜色。4）SpO2：正常值96%～100%。5）PetCO2：正常值375mmHg左右。6）动脉血气：新生儿或小婴儿可取手指、耳垂或脚趾毛细血管，儿童取动脉血。（2）血流动力学监测：1）常规监测：心脏听诊、血压、心电图。2）特殊监测：CVP正常值3～10cmH2O，有创动脉血压监测。3）肌松监测：可预防肌松药残余作用导致的呼吸抑制，指导合理用药。（3）体温监测：小儿体表面积相对较大，对低温和高温耐受差，故小儿体温监测应为常规监测。麻醉中维持体温的方法很多，最重要的是室温。婴幼儿在26℃室温才能维持正常体温；恒温毯、加热输血，呼吸回路湿化器等均有助于减少热量散失。七、气管插管术【适应症】1.临床麻醉：（1）全麻下头颅、胸心及上腹部手术。（2）需要特殊体位（如俯卧位、坐位）的全麻手术。（3）其他需用肌松药的全麻手术。（4）低温及控制性降压等可能出现血流动力学急剧变化的手术。（5）呼吸道难以保持通畅的病人（如颌、面、颈、五官等全麻大手术，颈部肿瘤压迫气管，极度肥胖，湿肺病人等）。（6）饱胃等有误吸危险性的急诊病人。2.呼吸衰竭的治疗。3.心肺复苏时建立人工气道。【禁忌症】1.急救复苏时，无绝对禁忌证。2.择期手术时，合并呼吸道急性感染、喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿者禁忌气管插管。3.升主动脉瘤压迫气道，及严重出血倾向的病人为相对禁忌症，慎行气管内插管。4.其他：经鼻插管的禁忌证见后。【插管前准备和注意事项】1.插管前检查和评估：插管前必须系统检查口、鼻、咽及气管情况，同时结合以下指标对插管的难易程度进行评估，并决定插管的途径和方法。张口度与口齿情况：正常张口度可达3.5～5.6cm；小于3cm，提示插管可能遇到困难；小于1.5cm，提示无法施行直接喉镜暴露声门。上切牙前突、牙列不齐、颜面瘢痕挛缩及巨舌症均可妨碍窥喉。有活动义齿，在麻醉前应取下；松动的牙齿应小心保护，避免损伤脱落，误入食管气道。Mallampati舌咽结构分级：可反映舌的大小与口腔及咽部容积之比，插管困难预测率可达50%。Ⅰ类：软腭、咽腭弓、悬雍垂、扁桃体窝、咽后壁声门可完全显露；Ⅱ类：软腭、咽腭弓、悬雍垂仅能看到声门后联合；Ⅲ类：软腭、悬雍垂根部仅能看到会厌顶缘；Ⅳ类：软腭看不到喉头任何结构。●头颈活动度与寰枕关节伸展度：是反映颈部活动程度的指标。头颈活动度：正常头颈屈伸范围在90°～165°，头后伸不足80°即可出现插管困难。寰枕关节伸展度：病人取坐位，头取垂直正位并稍向前，张大口，保持上齿的咬合面与地面平行，然后让病人慢慢尽量仰头，此时寰枕关节的伸展达到最大程度，用量角器测量上齿咬合面与地平面之间的旋转角度，分为四级：Ⅰ级：旋转角在35°以上，提示寰枕关节伸展度正常。口、咽和喉三条轴线容易达到一条轴线，舌根不遮住咽部，喉镜上提舌根所需的用力也小，99%以上病人插管无困难；Ⅱ级：旋转角度减少1/3（呈20°～25°），插管困难者占5%。Ⅲ级：旋转角度减少2/3（呈10°～12°），插管困难者约20%以上。Ⅳ级：旋转角度仅在10°以内，插管困难的可能性为50%～95%。●颏甲间距与下颌骨水平支长度：是反映下颌间隙的指标。颏甲间距可预测插管的难易度，大于65cm者，插管一般无困难；6～65cm者，插管可能遇到困难；小于6cm者，插管困难的概率大增。测量下颌角至颏尖正中线的距离，长于9cm者插管多无困难；短于9cm者插管困难的发生率增高。2.插管用具的准备：麻醉机（呼吸机或简易呼吸装置）、吸引器及供氧装置。气管导管：应选择适当的导管，并准备大一号及小一号导管各一根。以下所推荐的公式与尺寸仅供参考。成人：导管内径（ID）的选择：经口插管时，男性7.5～8.5mm，女性7.0～8.0mm。经鼻插管时，内径分别减少1mm。气管狭窄者应参考X线片测量气管内径，按内径缩小25%准备导管为宜。如气管内肿瘤引起的狭窄，插管前应先用纤支镜检查，判定部位和性质，以确定气管导管能否绕过腔内肿瘤。导管插入的长度：以导管的套囊近端正位于声门下1cm为宜，此距离通常为：至门齿（或牙槽嵴）计算起，女性为20～22cm；男性为22～24cm；如未经鼻腔插管，插管长度从鼻孔处计算起，则需分别较经口插管增加2～3cm。套囊充气：以封闭气道压20～30cmH2O为宜。喉镜：应选择性能良好、合适类型及大小的镜片。除常规镜片外，各医疗单位至少应准备一套特殊喉镜。直喉镜（Miller喉镜）：使用时要求头后仰体位，直接挑起会厌，刺激较大，操作稍难，但声门暴露充分。镜片分为0～3号，大多数成人用2～3号镜片。因Miller镜片头端较细小，便于在狭小的小儿口腔内操作，故小儿多选直镜片，其号码选择如下：新生儿与早产儿0号，6～8个月1日，2.5～5岁2号。5岁以上选弯镜片。弯喉镜（Macintosh喉镜）：使用时不必过分后仰头部，在“嗅物”头位下，间接挑起会厌完成声门暴露。镜片规格有1～4号，大多数成人选用3号镜片。特殊喉镜：Alberts喉镜的镜柄与镜片呈67°锐角，适用于颌胸粘连造成颈部强直过伸者。Polio喉镜的镜柄与镜片呈130°钝角连接，适用于颌胸粘连造成颈部强直过曲者。McCoy喉镜片尖端可根据需要而进一步上翘，抬起会厌，适用于插管困难的病人。其他：面罩、咽与鼻咽通气道、气管导管管芯、插管钳、牙垫、用于气管导管套囊充气的注射器、用于保持头位的枕头、听诊器等。3.适当的麻醉诱导药物和方法。同时应备有急救药物（如：慢性上呼吸道梗阻病人，在气管插管、呼吸功能改善后可能出现严重的低血压）。4.监测：有条件时应行连续监测血压、心电、呼吸、ETCO2、SPO2，必要时行有创血流动力学监测，插管前听诊双肺呼吸音，以便与插管后对比。八、麻醉后明视经口气管内插管本法适用于择期全麻手术或除外适用于清醒经口明视插管的病人（后述）。操作者戴手套。病人仰卧位，体表高度平操作者剑突。手术台或操作桌处于锁定状态，操作者与病人头部无任何障碍物。病人头枕10cm厚小枕、使头抬高并伸展，呈“嗅物位”。如此，可使口、咽、喉轴成一直线，从而使从唇到会厌的路径几乎在一直线上。先用面罩吸入纯氧3～5分钟给氧去氮、增加机体氧储备的同时，给予全身麻醉药和肌松药，待肌松后插管。左手在接近喉镜柄和镜片结合处持喉镜，用右手拇指向足侧方向推病人下颌门牙，同时用食指向头侧方向推上颌门牙。或者将右手置于病人的枕后，使寰枕关节高度仰伸，然后用左手小指向足侧方向推压下颌，两种方法均可使门齿间距达到最大。喉镜从病人口角右侧置入，避开门齿，同时把舌推向左侧，不应把唇挤压在镜片与牙齿之间。镜片沿中线进入直到看见会厌，然后抬起舌和咽的软组织，以显露声门，在环状软骨和（或）甲状软骨外加压可有助于显露声门。使用喉镜时应上提，而不是杠杆样使用，以防损伤上切牙或牙龈。右手以握笔式持气管导管（为便于插管可用管芯），将导管轻轻插入声门后拔去管芯，操作务必轻柔，切勿使用暴力。导管插入气管后，安上牙垫，将喉镜取出，连接管麻醉机或呼吸机进行人工呼吸。检查导管是否误入食道或插入过深、过浅，听诊两肺呼吸音是否对称。同时给气管导管气囊充气，并用胶布沿门齿上线将导管与牙垫一起妥善固定。判断气管插管成功的方法：听诊可闻及双肺清晰、对称的呼吸音，是判断插管是否成功及导管位置的最基本、最简便的方法，应常规听取。其他方法有：插管时，助手压喉头有导管通过气管的感觉；呼气时可见导管壁呈“白雾”现象；手捏呼吸囊有特殊的弹性感；清醒插管时病人可有呛咳，病人有自主呼吸时可见呼吸囊随呼吸张缩；观察到与控制呼吸一致的胸廓起伏运动；监测pETCO2>15mmHg可确认导管在气管内；但这些均不能判断气管导管的位置。并发症：包括唇、舌、牙齿、咽或气管黏膜损伤，偶尔会发生环杓关节脱位或声带损伤。九、明视经鼻气管内插管1.适应症：口腔、颌面手术要求，及术后需长时间机械通气者等。张口无困难者可经全麻诱导下明视插管，也可清醒明视插管。2.禁忌症：颅底骨折（特别是筛骨骨折）、鼻骨骨折、慢性鼻出血、鼻息肉。凝血障碍疾病、预计全身应用抗凝疗法或溶栓疗法均是相对禁忌证。3.插管技术：鼻插管的病人应了解鼻腔通畅情况。用棉签蘸有4%利多卡因或麻黄素行鼻黏膜表面麻醉和血管收缩。导管前端外壁涂润滑剂，将导管与面部垂直的方向插入鼻孔，沿鼻底部出鼻后孔至咽部，切忌将导管向头顶方向推进，否则会导致严重出血。鼻翼至耳垂的距离相当于鼻孔至咽后腔的距离，当导管推进上述距离后，用左手持喉镜显露声门，右手继续推进导管入声门，如有困难，可用插管钳夹住导管前端送入声门。十、盲探经鼻气管内插管适用于开口困难、无法置入喉镜的病人。基本方法与明视经鼻插管相同。较浅全麻下或采用清醒插管，必须保留自主呼吸。导管从鼻孔插入，经鼻后孔到达咽喉部；术者一边用左手调整头位，并触诊颈前区的皮肤以了解导管前端的位置；一边用右手调整导管前端的位置，同时用耳倾听呼吸气流，当调整至气流最强时，缓缓推入声门；推进导管过程中如遇阻挡，同时呼吸音消失，提示导管前端已触及梨状窝，或误入食管，或经入舌根会厌间隙，此时应稍退导管并调整头位再试插。导管插入气管内即可见屏气或咳嗽，且导管内有气体呼出。十一、气管内导管拔管拔管指征：一般病人拔管应满足以下三个基本条件：意识恢复（呼唤有反应），能维持良好的自主呼吸（充分的肺通气量），呼吸道防御反射恢复，能够排除分泌物（口腔或气管内吸引时出现吞咽、咳嗽反射或不能耐受气管导管）。（1）抬头及握手是否有力是判断肌松药残留效果的最简便有效的指标。病人可抬头并维持5秒钟以上，临床上肺活量可达15～20ml/kg、吸气负压可达-25kPa以上。（2）肺通气指标：①最大吸气负压为-3kPa，且可维持10秒以上；②肺活量15ml/kg以上；③吸入氧气浓度（FIO2）低于0.4时，PaO2高于80mmHg。2.气管拔管方法：（1）充分吸净口腔及气管内分泌物（口腔与气管内吸引导管应分开使用）拔管前吸纯氧。（2）气管导管套囊放气，加压麻醉机呼吸囊以了解有无漏气，若套囊充气前有漏气而放气后无漏气，则说明可能有声门下水肿，应待水肿消退后拔管。（3）加压呼吸囊、使肺扩张的同时拔管，不可在气管内吸引的同时拔管。（4）在拔管时不可先取掉牙垫，以免病人咬住导管而造成窒息。（5）拔管后面罩吸氧，吸净口腔内残留分泌物。注意尽量避免不必要的咽喉刺激，以免诱发呕吐。（6）必要时行辅助呼吸。（7）拔管后常规听诊肺部，同时观察有无呼吸道梗阻、肺通气量是否充足、意识状态及血流动力学状态，至少观察10分钟无异常后方可转送至恢复室。3.注意事项：（1）以下病人必须待完全清醒后拔管：1）血流动力学不稳定或出血病人。2）气管及口腔、颌面手术病人。3）用面罩通气困难或气管插管困难病人。4）饱胃及可能有误吸危险性的病人。5）可能有声门水肿的病人（如长时间头低位手术或反复气管插管病人）。（2）“深麻醉”下拔管：与气管插管同样，拔管时也可引起严重的应激反应，气管内喷雾或静注利多卡因有一定的防治作用，也可适当应用降压药。呼吸道防御反射尚未完全恢复（“深麻醉”）时拔管适用于以下病人：①中耳手术、腹部或腹股沟斜疝修补术后、经尿道前列腺切除术后及眼球开放性手术等必须避免挣扎、咳呛时；②高血压及哮喘病人。拔管后面罩进行辅助呼吸，直到完全清醒。深麻醉下拔管的最大危险是呼吸道梗阻与窒息，其禁忌证见前述注意事项。（3）浅麻醉下拔管之危险。此时轻微刺激即有可能诱发喉痉挛。此期呼吸道防御反射尚未完全恢复，有误吸及呼吸道梗阻的危险。（4）苏醒期谵妄：临床上麻醉结束时出现谵妄并不少见，病人可出现挣扎、呕吐、喉痉挛、上呼吸道梗阻、高血压、心动过速。1）常见原因：切口疼痛、膀胱充盈、东莨菪碱的残余作用。缺氧与二氧化碳蓄积也可引起谵妄，临床上首先应排除之。2）若为手术创口疼所致者，可静注少量麻醉性镇痛药或采用其他镇痛措施。毒扁豆碱可拮抗阿托品、东莨菪碱及其他中枢性抗胆碱药所引起的中枢神经系统症状。但它对吸入麻醉药、麻醉性镇痛药、巴比妥类药物所引起的中枢神经系统抑制作用无特异性拮抗作用。十二、喉罩通气喉罩（LMA）是一种不侵入气管，介于气管内插管与面罩之间的通气装置。将喉罩插入咽喉部，罩面在喉周围形成密封圈，由通气导管开口连接麻醉机或呼吸机，可让病人自主呼吸，也可施行正压通气。喉罩可分为标准型、插管型、加强型、双管型等不同种类。插管型可经喉罩插入气管导管；加强型管道内壁附有螺旋形走向的金属丝，不易打折；双管型置入后与食道相连，可用吸痰管探查喉罩引流管与食管是否相通，让返流方便排出和放置引流管行胃管减压。1.喉罩应用的优点：（1）喉罩作为面罩的替代产品，与面罩相比，密闭性能好，麻醉气体泄漏较少，操作简单，经验不足的医师容易放置，有利于通气和提高血氧饱和度。（2）无需置入喉镜，对声门、气管不产生机械刺激，机体应激反应小，不易出现声带损伤，喉水肿，喉痉挛等并发症。（3）无需使用肌松剂，保留自主呼吸，避免了肌松药及其拮抗药的不良反应。（4）所需麻醉深度比气管插管浅，麻醉诱导和恢复期血流动力学稳定性提高，置管时眼内压升高程度下降，耐受喉罩比气管导管所需的麻醉药量减少。（5）病人可以维持自主呼吸，手控辅助呼吸或人工通气。（6）可经喉罩行气管插管。2.喉罩的适应症与禁忌症：（1）喉罩的适应证。1）无呕吐、反流危险的短小全麻手术。2）急救复苏时紧急气道救援。3）需要气道保护而又不能行气管内插管或插管困难的病人。4）特殊情况下使用，如不稳定颈椎、颈椎病，合并心血管系统疾病、眼科手术、短小腹腔镜手术等病人的全麻。5）可用作清醒或熟睡病人的支气管镜检，危重病人的MRI检查，CT检查和介入治疗的呼吸道管